非酒精性脂肪肝對免疫檢查點抑制劑治療肝細胞癌療效的影響及機制研究進展

袁野，彭慧，田德安

0 引言

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是全球癌癥死亡第三大常見原因[1]。對HCC的治療方法，如肝移植、腫瘤切除術或消融術僅限于早期腫瘤；多激酶抑制劑、化療等被批準用于晚期HCC。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs），如抗程序性死亡受體-1/配體-1（programmed cell death protein-1/ligand-1,PD-1/PD-L1）被認為可以激活對癌癥的免疫監(jiān)測。近年來，越來越多的指南、共識推薦免疫聯(lián)合方案作為晚期肝細胞癌一線治療的優(yōu)選方案[2-3]。隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，相較于病毒性肝炎，非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）已經(jīng)成為我國常見的慢性肝病[4]。10%～20%的NAFLD患者會進展到非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis,NASH），約38%的NASH患者會發(fā)展為肝細胞癌[5]。

NAFLD有多種狀態(tài)，當疾病演變?yōu)镹ASH狀態(tài)時臨床表現(xiàn)非常明顯，在炎性反應初期可能會有肝臟損傷、炎性反應發(fā)生和纖維化的疊加表現(xiàn)[6]。肝臟細胞脂肪樣變的主要原因是體內(nèi)甘油三酯的儲存增加，同時，體內(nèi)循環(huán)的自由脂肪酸水平升高和脂肪的從頭合成增加也會加速肝臟細胞的脂肪樣變[7]，而肝臟內(nèi)甘油三酯和膽固醇的聚集也給NASH的發(fā)生創(chuàng)造了更加有利的環(huán)境。

在NAFLD-NASH的形成以及NASH轉(zhuǎn)化為肝細胞癌的過程中，免疫微環(huán)境的改變至關重要。目前，NASH已經(jīng)成為HCC的一個重要危險因素，且非酒精性脂肪肝相關HCC比病毒性肝炎相關HCC的生存期更短，免疫檢查點抑制劑治療療效更差[8]。因此，非酒精性脂肪肝對肝臟免疫微環(huán)境、HCC免疫檢查點抑制劑療效的影響和機制，以及如何改善非酒精性脂肪肝相關HCC患者免疫治療的療效值得研究。

1 非酒精性脂肪肝對肝臟免疫微環(huán)境的影響

脂質(zhì)的聚集是非酒精性脂肪肝中常見的代謝改變，這種改變可能與免疫功能的失活相關。

1.1 非酒精性脂肪肝引起CD4+T淋巴細胞的消耗

在NAFLD的小鼠模型中，亞油酸積累引起脂質(zhì)代謝失調(diào)導致CD4+T淋巴細胞死亡，從而改變肝臟內(nèi)免疫系統(tǒng)平衡，促進肝損傷。此外，研究分析NASH、酒精性和病毒性肝病患者活檢標本中CD4+T淋巴細胞的濃度，發(fā)現(xiàn)NASH患者中CD4+T淋巴細胞計數(shù)較少，證實肝脂肪引起CD4+T淋巴細胞的消耗，且CD4+T淋巴細胞的死亡主要是由氧化應激引起的[9]。

在122例非酒精性脂肪肝患者的血漿中，質(zhì)譜檢測NASH患者自由基介導的亞油酸氧化產(chǎn)物較NAFLD患者顯著升高。此外，氧化產(chǎn)物量與肝臟組織學特征（主要是炎性反應和纖維化）的嚴重程度呈正相關[10]。

1.2 非酒精性脂肪肝引起CD8+T細胞功能失活

在脂質(zhì)聚集的微環(huán)境中，當抗原被過度呈遞后可能會導致T細胞耗竭，且超長鏈脂肪酸的聚集會導致CD8+腫瘤浸潤淋巴細胞的功能失活。CD8+T細胞可以分化成IL-9分泌細胞（Tc9），Tc9細胞發(fā)揮更強的抗腫瘤反應。細胞中的膽固醇含量顯著影響IL-9的表達和Tc9的分化，膽固醇是Tc9細胞分化和功能的關鍵調(diào)控因子[11]。CD8+T細胞通過IL-15驅(qū)動的代謝激活來執(zhí)行自動攻擊，可能與慢性肝損傷導致NASH患者向肝癌發(fā)展相關[12]。

1.3 非酒精性脂肪肝引起代謝重排影響T細胞的抗腫瘤活性

在HCC微環(huán)境中，Treg細胞的增多與它們利用脂類和葡萄糖的能力有關。在腫瘤微環(huán)境中，促炎免疫細胞的有氧糖酵解速率增加[13]。

1.4 非酒精性脂肪肝引起Kupffer細胞活化

Kupffer細胞約占肝臟非實質(zhì)細胞的20%。高脂飲食的刺激使Kupffer細胞數(shù)量增多，激活NK-T細胞，誘導細胞壞死與凋亡。同時在非酒精性脂肪肝環(huán)境下，Kupffer細胞分泌的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）和促炎因子，如白細胞介素-6（interleukin-6,IL-6）的水平顯著升高，促進炎性反應。此外氧化應激可以促進Kupffer細胞活化，分泌更多的趨化因子及細胞因子，促進NAFLD的發(fā)展[14]。

2 非酒精性脂肪肝對HCC免疫檢查點抑制劑療效的影響

2.1 臨床研究

IMbrave 150全球多中心Ⅲ期臨床研究確定了阿替利珠單抗聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長因子α抗體貝伐珠單抗作為新的晚期HCC一線治療標準。阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗與索拉非尼相比，中位總生存時間（overall survival,OS）改善了5.8個月，無進展生存時間（progression free survival,PFS）改善了2.6個月，兩組患者的不良事件發(fā)生率相當[15]。然而，該研究中69.5%的患者為病毒性肝炎相關HCC。最近一項更新的IMbrave 150試驗亞組分析報道，與非索拉非尼相比，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗對非病毒性肝炎相關HCC患者沒有產(chǎn)生OS獲益（中位OS：17.0月vs.18.1月）[16]。

KEYNOTE-240Ⅲ期研究隊列包含了大多數(shù)（60.0%）非病毒性肝炎相關HCC患者，研究顯示，在既往接受索拉非尼治療的患者中，帕博利珠單抗的OS和PFS沒有改善[17]。CheckMate-459Ⅲ期試驗未能顯示相較于索拉非尼，納武利尤單抗作為一線治療的OS或PFS延長[18]，而非病毒性肝炎相關HCC患者從納武利尤單抗中獲益較少[19]。

Pfister對三項晚期HCC患者免疫治療的大型隨機對照Ⅲ期臨床試驗（CheckMate-459、IMbrave 150和KEYNOTE-240）進行亞組薈萃分析發(fā)現(xiàn)：與索拉非尼對照組相比，免疫檢查點抑制劑提高了總體患者的生存率，但非病毒性肝炎相關HCC患者的生存率無差異。為了探討肝臟基礎疾病對PD-1/PD-L1免疫治療的影響，該研究分析了一項包含130例PD-1免疫治療肝細胞癌患者的隊列研究，其中有13例患者合并NAFLD，結(jié)果表明同時患有NAFLD的HCC患者預后更差，中位生存期為5.4個月，而無NAFLD患者的中位生存期為11個月。該研究進一步分析了另一項包含118例接受PD-1/PD-L1免疫治療肝細胞癌患者的隊列研究，其中有11例患者合并NAFLD，結(jié)果表明同時患有NAFLD的HCC患者中位生存時間較其他患者更短，為8.8個月，而其他組別患者的中位生存時間為17.7個月。盡管非酒精性脂肪肝合并HCC患者的樣本量較小，我們依舊可以觀察到NAFLD合并HCC的患者在接受抗PD-1治療后預后更差[20]。最近，一項對包括3 739例患者的8項隨機對照試驗的薈萃分析證實，ICIs治療非病毒性肝炎相關HCC患者的效果更差[21]。

2.2 動物研究

在NASH誘導的HCC小鼠模型中，針對PD-1的免疫治療增加了腫瘤內(nèi)CD8+PD1+T細胞數(shù)量，但沒有導致腫瘤縮小或消退，而三種采用CRISPRCas9技術構(gòu)建的轉(zhuǎn)基因型非NASH肝癌小鼠模型對PD-1免疫治療產(chǎn)生反應，生存時間延長，表明NASH背景下腫瘤免疫監(jiān)視受損。NASH小鼠接受抗PD-1治療后肝損傷沒有變化，且肝臟中含有更多的CD8+T細胞，提示CD8+T細胞幫助誘導非酒精性脂肪肝相關HCC，而不是激活或執(zhí)行免疫監(jiān)視，研究發(fā)現(xiàn)通過抗CD8和抗PD-1聯(lián)合治療可以改善NASH，同時將CD8+PD1+T細胞剝離后，肝臟的損傷和肝癌的發(fā)生率明顯減少[20]。

綜上所述，這些研究提示非酒精性脂肪肝相關HCC的免疫治療療效降低。

3 非酒精性脂肪肝影響HCC免疫檢查點抑制劑療效的機制

3.1 非酒精性脂肪肝CD8+PD-1+T細胞增多導致肝臟細胞增殖能力缺陷

一項研究通過質(zhì)譜和流式細胞術對非酒精性脂肪肝相關HCC患者和其他類型HCC患者進行檢測，結(jié)果顯示CD8+PD-1+T細胞（CD8+PD-1+CD103+）的數(shù)量顯著增高。PD-1+細胞在健康者肝臟組織中未見，而在NASH/NAFLD患者的肝臟組織中存在。研究人員使用單細胞RNA測序后發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，NASH/NAFLD患者組織表達一些獨特的基因標志物：IL7R、SELL、TCF、CCL5、CCL3、PDCD1、CXCR6、RGS1和KLF2，這也和NASH小鼠的表達特征相匹配。腫瘤不僅在接受抗PD-1免疫治療后沒有反應，還加速了纖維化和演變成更加惡性的結(jié)果。更加值得注意的是，研究顯示駐留的CD8+T細胞造成肝臟細胞增殖能力的缺陷，這可能是CD8+PD-1+T細胞導致免疫監(jiān)控不足，且非酒精性脂肪肝相關HCC患者接受抗PD-1免疫治療后出現(xiàn)肝臟組織損傷的原因[20]。

3.2 非酒精性脂肪肝鋅指蛋白64激活CSF1抑制抗腫瘤免疫

肝臟組織中有大量的巨噬細胞并且在腫瘤發(fā)生過程中發(fā)揮了重要作用，免疫逃避可以導致免疫檢查點阻斷劑治療的抵抗作用[22-25]。鋅指蛋白64（ZFP64）是一個Kruppel型C2H2轉(zhuǎn)錄因子，在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移腫瘤組織中表達上調(diào)[26]。研究指出ZFP64可以加速腫瘤的形成，但是具體機制還有待研究[27]。對接受過抗PD-1免疫治療的HCC患者肝臟組織進行高通量測序，顯示ZFP64基因表達上調(diào)[28]，而且肝細胞癌患者中的ZFP64可增加CSF1（colony-stimulating factor 1）的轉(zhuǎn)錄并且促進巨噬細胞M2型極化和聚集。這說明ZFP64可以通過激活CSF1的轉(zhuǎn)錄促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展，還可以誘導生成免疫抑制性的腫瘤微環(huán)境。PKCa（protein kinase C）是一種在肝細胞癌肝臟組織中高度表達的激酶并且可以磷酸化ZFP64第226位絲氨酸，并促進ZFP64的核定位和泛素化，這也提示PKCa、ZFP64和CSF1形成了一個可以促進免疫逃逸的信號軸[27]。

3.3 非酒精性脂肪肝PCSK9下調(diào)LDLR水平抑制腫瘤微環(huán)境中CD8+T細胞免疫應答

PCSK9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9）是調(diào)節(jié)膽固醇代謝的關鍵蛋白，由肝臟產(chǎn)生并且可與肝臟細胞表面低密度脂蛋白受體（LDLR）結(jié)合，使其降解[29-31]。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞敲除PCSK9后可以顯著抑制腫瘤的生長，并且增強抗PD-1治療的療效。實驗人員將小鼠乳腺癌細胞（4T1）、黑色素瘤細胞（B16、F10）及結(jié)腸癌細胞（CT26、MC38）敲除PCSK9后，發(fā)現(xiàn)小鼠的生存明顯延長且對抗PD-1治療的效果更好[32]。有研究使用流式細胞技術分析PCSK9敲低腫瘤組織，發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤增加，同時體外殺傷實驗表明，PCSK9過度表達顯著抑制CD8+T細胞抗腫瘤活性[33]。而PCSK9通過與主要組織相容性復合體-Ⅰ（major histocompatibility complex-Ⅰ,MHC-Ⅰ）結(jié)合，使其遷移和降解的過程受到干擾，影響抗原呈遞，從而影響抗腫瘤免疫[32]。LDLR是一種LDL的轉(zhuǎn)運體，而LDLR的不足會導致反饋性高LDL[34]。PCSK9是一種LDLR的負性調(diào)節(jié)因子，可與LDLR表面結(jié)合并使其降解，已被確定為治療高膽固醇血癥的靶點[35-37]。LDLR介導的膽固醇攝取在腫瘤微環(huán)境CD8+T細胞中顯著降低。而PCSK9在腫瘤中高表達，可以下調(diào)LDLR水平，阻礙TCR信號轉(zhuǎn)導和效應功能并抑制腫瘤微環(huán)境中CD8+T細胞的免疫應答[33]。抑制PCSK9的表達可以有效減少MHC-Ⅰ分子在溶酶體中的降解，顯著提高腫瘤細胞表面MHC-Ⅰ的表達和抗原遞呈，從而增強機體抗腫瘤免疫應答。同時抑制PCSK9的表達，可以增加腫瘤微環(huán)境中多種細胞毒性T細胞的浸潤比例。

3.4 非酒精性脂肪肝中免疫應答缺失導致肝細胞損傷

既往研究已經(jīng)揭示氧化水平能夠調(diào)節(jié)NASH患者對抗原表位的識別能力，并且這種氧化水平能導致肝臟的自我損傷[35]。這些在抗PD-1免疫治療后增加的CD8+PD-1+T細胞是駐留的CXCR6+CD8+T細胞。通常CD8+T細胞可以識別MHC-Ⅰ呈遞的抗原并激活相應的免疫功能，但CXCR6+CD8+T細胞是被白細胞介素-15（interleukin-6,IL-15）表達的FOXO1所激活，并且CXCR6+CD8+T細胞會釋放TNF-α導致肝細胞的直接損傷和CD8+T細胞對肝細胞的黏附。CXCR6+CD8+T細胞激活的Fas配體途徑的細胞凋亡也可以導致肝細胞死亡[12]。因此缺少免疫應答也是非酒精性脂肪肝演變?yōu)楦伟┑囊粋€重要原因，也是非酒精性脂肪肝相關HCC患者接受免疫治療后效果不足的原因之一。

4 如何改善脂肪代謝提高免疫檢查點抑制劑療效

4.1 侖伐替尼與抗PD-1藥物聯(lián)合使用

對于使用酪氨酸激酶抑制劑的患者，侖伐替尼相較于索拉非尼能更好地與抗PD-1聯(lián)合治療[38]。一項比較索拉非尼和侖伐替尼作用的隊列研究結(jié)果顯示，對于非酒精性脂肪肝相關HCC患者來說，侖伐替尼的作用要優(yōu)于索拉非尼。與不合并非酒精性脂肪肝的患者相比，非酒精性脂肪肝相關HCC患者的總生存時間和無進展生存期更長。同時，侖伐替尼作為小分子酪氨酸激酶抑制劑，可以抑制血管內(nèi)皮細胞生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR）、成纖維生長因子受體（fibroblast growth factor receptor,FGFR）、血小板來源的生長因子受體（plateletderived growth factor receptor α,PDGFRα）和干細胞因子受體（stem cell factor receptor,KIT）[39]。同時，有研究通過動物實驗表明，侖伐替尼通過抑制FGFR4來減少腫瘤PD-L1表達、Treg分化和浸潤來提高抗PD-1治療的療效[40]。

4.2 PKCa抑制劑與抗PD-1藥物聯(lián)合使用

ZFP64可以激活CSF1促進腫瘤的發(fā)生并且形成免疫抑制的免疫微環(huán)境，而PKCa可以磷酸化鋅指蛋白第226位絲氨酸，促進其核定位和泛素化，提示可以用PKCa抑制劑聯(lián)合抗PD-1藥物來改善療效。根據(jù)臨床隊列回顧性研究，PKCa、ZFP64和CSF1信號軸的激活與不良預后相關，且對抗PD-1免疫治療的效果呈負相關。作為一種PKCa抑制劑，G?6976可以改善腫瘤微環(huán)境并且抑制腫瘤的發(fā)生[27]。而與索拉非尼相比，侖伐替尼也可以抑制PKCa并且抑制腫瘤的發(fā)生[41-42]。這也表明PKC激酶抑制劑，例如侖伐替尼和G?6976，可以與抗PD-1藥物聯(lián)合使用治療非酒精性脂肪肝相關HCC患者，以提高療效。

4.3 PCSK9蛋白的抑制與抗PD-1藥物聯(lián)合使用

PCSK9抑制劑（伊洛優(yōu)單抗、阿利西優(yōu)單抗）阻斷PCSK9介導的LDLR肝內(nèi)降解，增加肝細胞表面LDLR的水平，從而增進低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的攝取和清除，降低血漿內(nèi)LDL-C的水平。PCSK9基因缺失或使用PCSK9抗體抑制（伊洛優(yōu)單抗、阿利西優(yōu)單抗）可增加腫瘤細胞表面MHC-Ⅰ的表達，從而促進細胞毒性T細胞在腫瘤內(nèi)浸潤，抑制癌癥小鼠模型中的腫瘤生長。MC38腸癌模型中，PCSK9抗體與PD-1抗體聯(lián)合治療組，有40%～50%的小鼠可達到長期無瘤生存[32]。

4.4 鐵死亡誘導劑與抗PD-1藥物聯(lián)合使用

當脂質(zhì)過氧化代謝的平衡被打破且積累到一定程度時，機體會發(fā)生鐵死亡。臨床研究發(fā)現(xiàn)，將鐵死亡誘導劑和抗PD-L1藥物聯(lián)合使用時可提高抗腫瘤的效能[43-44]。腫瘤抗原特異性CD8+T細胞可以通過IFNy來引導腫瘤細胞鐵死亡，并且花生四烯酸也參與了CD8+T細胞誘導腫瘤細胞鐵死亡過程[43]?；ㄉ南┧岵荒軉为氄T導鐵死亡，但當它在腫瘤微環(huán)境中與激活的T細胞分泌的IFNy共存時，可以通過ACSL4來誘導腫瘤細胞鐵死亡。IFNy通過STAT1和IRF1信號通路來刺激ACSL4，ACSL4的表達和脂質(zhì)代謝的改變可以誘導鐵死亡，并且常見的C16和C18脂肪酸，如POA和OA也可以參與到這個過程[43]。提示未來臨床治療中將鐵死亡誘導劑與抗PD-1藥物聯(lián)合使用，也許能提高非酒精性脂肪肝相關HCC的治療效果。

4.5 HIF2a小分子抑制劑與抗PD-1藥物聯(lián)合使用

低氧誘發(fā)因子（hypoxia-inducible factors,HIFs）是一種在低氧狀態(tài)下能夠被激發(fā)的轉(zhuǎn)錄因子，并且HIF2a可以誘導肝臟組織的炎性反應發(fā)生，脂肪樣變和纖維化[45]。近期一項研究表明HIF2a參與NAFLD演變?yōu)镠CC的過程[46]。在非酒精性脂肪肝相關HCC患者中，有相當一部分HIF2a蛋白的表達上升，并且往往臨床療效不佳。而動物實驗則表明，與野生型小鼠相比，肝細胞HIF2a基因敲除小鼠（hHIF2a-/-）腫瘤的數(shù)量和大小都明顯減小[46]。HIF2a-YAP-c-Myc信號軸也許是HIF2a誘導癌癥發(fā)生的關鍵機制。目前臨床上已經(jīng)出現(xiàn)了針對HIF2a的特異性小分子抑制劑，用于治療其他腫瘤[47]，也許未來可與抗PD-1藥物聯(lián)合使用來改善非酒精性脂肪肝相關HCC免疫治療的療效。

4.6 誘導三級淋巴結(jié)構(gòu)與抗PD-1藥物聯(lián)合使用

三級淋巴結(jié)構(gòu)（termed tertiary lymphoid structures,TLSs）是在人出生后，非淋巴組織中形成的免疫細胞有組織的聚集體，三級淋巴結(jié)構(gòu)在生理狀態(tài)下不會出現(xiàn)，但是在一些慢性炎性反應環(huán)境下如慢性感染、自發(fā)性免疫性疾病和癌癥狀態(tài)下會發(fā)生[48]。既往研究表明，三級淋巴結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)往往與癌癥更好的預后相關，并且針對部分癌癥能夠增強對免疫抑制劑的反應[49-52]。誘導TLS發(fā)生的治療策略已在小鼠模型中證實[48]?，F(xiàn)有證據(jù)表明，在乳腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌胰腺癌的小鼠模型中TLS可經(jīng)誘導產(chǎn)生，并且有腫瘤遏制效應，其中PD-L1阻斷與抗血管生成療法結(jié)合，可以使腫瘤血管轉(zhuǎn)化為高內(nèi)皮細胞小靜脈（high endothelial venule,HEV），伴隨TLS形成，CD8+T細胞刺激上調(diào)和腫瘤破壞[53-54]。在黑色素瘤和尿路上皮癌的ICB治療中發(fā)現(xiàn)，ICB治療可以促進TLS的形成[50,55]，同時，也在人類癌癥中觀察到了不依賴ICB的TLS誘導，例如在患有高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的患者中接種乳頭瘤病毒癌蛋白疫苗后，可在消退后的病變中觀察到TLS的形成[56]。但是目前尚未發(fā)現(xiàn)針對誘導TLS的發(fā)生與免疫抑制劑治療肝細胞癌的相關研究。同時，誘導TLS發(fā)生也可能會發(fā)生一些免疫不良事件，因為TLS的誘導可能增強其他組織部位的自身反應性，如T和B細胞反應。免疫抑制劑本身會誘導自身免疫反應的發(fā)生，其毒性可能會導致關節(jié)炎、肌炎、甲狀腺炎、血管炎和結(jié)腸炎，而TLS的誘導可能也會加重免疫毒性。雖然目前關于TLS形成和PD-1阻斷后自身免疫性不良事件的報道很少，但已有報道表明TLS形成連同PD-1阻斷與自身免疫性疾病發(fā)生相關[57]。因此，誘導三級淋巴結(jié)構(gòu)與PD-1阻斷劑聯(lián)合使用治療非酒精性脂肪肝合并肝細胞癌治療策略的可行性還需要更多的動物實驗和臨床試驗來證明。

5 總結(jié)與展望

近年來，免疫治療在晚期肝細胞癌的治療中扮演著越來越重要的角色。隨著人們飲食和生活習慣的改變，肥胖相關的代謝疾病發(fā)病率逐漸增高，非酒精性脂肪肝合并HCC的患者數(shù)量逐漸上升。因此，了解非酒精性脂肪肝對HCC免疫檢查點抑制劑療效的影響十分必要。現(xiàn)有研究提示ICIs在非酒精性脂肪肝相關HCC中的療效不如在病毒性HCC中有效。然而這只是假設，不足以得出最終結(jié)論，因為亞組分析容易產(chǎn)生偏倚，需要進行隨機對照試驗來進一步闡明。此外，未來的注冊臨床試驗可考慮使用HCC病因?qū)W（病毒與非病毒）作為分層因素來進一步研究。

根據(jù)動物實驗的結(jié)果表明，目前可能改善脂肪代謝并提高免疫抑制劑療效的藥物有侖伐替尼、PKCa抑制劑、PCSK9抑制劑、鐵死亡誘導劑和HIF2a小分子抑制劑，其中侖伐替尼可以抑制FGFR4來減少PD-1的表達以及Treg分化，PKCa抑制劑可以抑制鋅指蛋白64及其促進腫瘤微環(huán)境形成的作用，PCSK9抑制劑可以降低血漿內(nèi)LDL-C的水平，鐵死亡抑制劑通過ACSL4誘導腫瘤細胞死亡，而HIF2a小分子抑制劑則是通過抑制相應的信號軸來達到抗腫瘤效果。但是上述藥物目前只在動物實驗中證明了它們與免疫抑制劑合用可以改善小鼠NAFLD-HCC的治療效果，是否能夠在未來運用到臨床中還需要進一步研究。TLS在抗腫瘤過程中起到積極作用，在部分癌癥中TLS可以提高免疫抑制劑的療效，誘導TLS在非酒精性脂肪肝相關HCC免疫治療中的應用值得期待。