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    《傷寒論》“酒客病”探微*

    2022-02-28 16:11:31祝貝貝黃書婷渠景連郭永勝
    河南中醫(yī) 2022年12期
    關(guān)鍵詞:嗜酒酒客酒家

    祝貝貝,黃書婷,渠景連,郭永勝,2

    1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550025; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029

    “酒客病”見于《傷寒論》第17條:“若酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也?!睂τ凇熬瓶汀钡恼J(rèn)識,歷代醫(yī)家大都認(rèn)為是指嗜酒之人[1],指出平素嗜酒之人濕熱內(nèi)蘊(yùn),得甘而嘔,故不可予桂枝湯。但將“酒客病”指代濕熱之人,是否為仲景原意呢?又由于對“酒客病”之“病”認(rèn)識不同,從而演化為“酒客病”“酒客病中風(fēng)”“酒家病”“酒家病中風(fēng)”等分歧,對后世理解《傷寒論》第17條造成困惑。故本文基于《傷寒雜病論》原文,結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》以及歷代傷寒注家所述,探求《傷寒論》“酒客病”之旨如下。

    1 “酒客”認(rèn)識

    對于《傷寒論》第17條中“酒客病”不可予桂枝湯的認(rèn)識,歷代醫(yī)家大多認(rèn)為其原因為“酒客”濕熱蘊(yùn)于內(nèi),喜辛而惡甘。如《傷寒來蘇集》曰:“平素好酒,濕熱在中,故得甘而嘔?!薄夺t(yī)宗金鑒》言:“酒客,謂好飲之人……乃濕熱熏蒸使然?!薄渡姓撈分赋觯骸熬瓶推剿貪衽c熱搏結(jié)胸中?!薄秱畬ぴ础房偨Y(jié)先賢認(rèn)識,概括為:“諸家皆以酒客胃中濕熱素盛。”《注解傷寒論》言:“酒客內(nèi)熱,喜辛而惡甘”。

    這一認(rèn)識沿用至今,即認(rèn)為“酒客”為嗜酒之人,將“酒客病”的致病因素概括為濕熱。如李克紹[2]認(rèn)為平素嗜酒之人必內(nèi)蘊(yùn)濕熱;陳亦人[3]稱平素嗜酒之人而胃多濕熱;郝萬山[4]亦指出“酒客”為平素嗜酒成性之人,飲酒過度則濕熱內(nèi)盛等。這些認(rèn)識成為主流觀點,與統(tǒng)編教材認(rèn)識一致,即平素嗜酒太過之人,多內(nèi)蘊(yùn)濕熱,應(yīng)當(dāng)禁用桂枝湯[5]。

    2 歷代醫(yī)家對“酒客病”的認(rèn)識

    對于《傷寒論》“酒客病”之“病”的認(rèn)識,歷代醫(yī)家有不同的看法,可分為兩類:或認(rèn)為是“病太陽中風(fēng)”,如陸淵雷;或稱是病名之意,如吳謙、劉渡舟等。由此關(guān)于“酒客病”一詞的認(rèn)識衍生出四種觀點:①“酒客病”(偶爾過量飲酒之人所生病);②“酒客病中風(fēng)”(偶爾過量飲酒之人病太陽中風(fēng));③“酒家病”(平素飲酒之人所生病);④“酒家病中風(fēng)”(平素飲酒之人病太陽中風(fēng))。

    2.1 “酒客病”狀似太陽中風(fēng),不可誤服桂枝湯“酒客病”,即偶爾過量飲酒之人所生病,發(fā)病特點是發(fā)病迅速,此時傷人的多為酒本身,如酒氣、酒性、酒味之類,過量飲酒,調(diào)護(hù)不當(dāng),酒熱內(nèi)盛,傷津耗氣[6]?!鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰:“酒者,熟谷之液也,其氣悍以清?!敝赋鼍菩载夂非謇!端貑枴け哉摗吩唬骸靶l(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣剽疾滑利,不能入于脈也?!敝赋鲂l(wèi)氣亦剽悍滑疾。酒入于胃,必求同類,故直走衛(wèi)分,衛(wèi)外屏障受損,故汗出惡風(fēng);酒氣與胃氣相搏,故表現(xiàn)為發(fā)熱;《素問·生氣通天論》曰:“因而大飲,則氣逆。”酒上行頭面,擾亂頭部氣血正常運(yùn)行,表現(xiàn)為頭痛,這與《傷寒論》桂枝湯證類似,即“病酒狀似中風(fēng)?!惫室妆徽`診為太陽中風(fēng)證而誤服桂枝湯。過量飲酒而停蓄于胃,其治需以通利,若反以含有甘味之大棗、炙甘草與辛甘溫之桂枝的桂枝湯,則胃氣更加壅滯,郁極而上逆,則發(fā)為嘔吐。

    2.2 “酒客病中風(fēng)”,暫不宜桂枝湯,而后可與甘藥偶爾過量飲酒之人,調(diào)護(hù)不慎,則病太陽中風(fēng)。該病與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中漏風(fēng)一證相似。漏風(fēng),又名酒風(fēng),是指飲酒后感受風(fēng)邪所致。《素問·風(fēng)論》曰:“飲酒中風(fēng),則為漏風(fēng)……漏風(fēng)之狀,或多汗,常不可單衣,食則汗出,甚則身汗,喘息惡風(fēng)?!甭╋L(fēng)病的臨床表現(xiàn)與桂枝湯證有類似之處,均有汗出、惡風(fēng)等主證。酒氣與谷氣相搏,郁蒸于內(nèi),以致腠理開泄而感受風(fēng)邪,故汗出惡風(fēng)。正如《圣濟(jì)總錄》所稱:“酒入于胃,與谷氣相薄,熱盛于中,其氣剽悍,與陽氣俱泄,使人腠理虛而中風(fēng),令人多汗惡風(fēng)”。

    而針對“酒客病中風(fēng)”的治療,因其過量之酒仍停蓄于胃,暫時亦不可用桂枝湯。胃中停蓄酒飲緩解之后,若仍有汗多、惡風(fēng)等腠理不固之證者,可隨證治之,并不忌甘藥。如《壽世保元》用黃芪六一湯加味,以治醉后當(dāng)風(fēng)而額上常有汗出者,其重用黃芪以益衛(wèi)固表,甘草調(diào)中,再伍以肉桂、白芍解肌祛風(fēng)而調(diào)和營衛(wèi),方中各藥“用蜜炙十余次”,且黃芪、甘草皆為甘味藥。

    2.3 “酒家病”多濕熱,不喜甘藥,可變通用之“酒家”多指“長期嗜酒之人”,酒家病的發(fā)病特點是病勢纏綿,此時傷人的多是因酒而致的一系列病理產(chǎn)物,如濕、痰、水飲等。醫(yī)家對于“酒家病”有兩種認(rèn)識:一為平素嗜酒之人,多酒濕內(nèi)留,郁久化熱,以致濕熱稽留中焦,濕熱內(nèi)蘊(yùn)外蒸,導(dǎo)致氣血失調(diào)、營衛(wèi)不和、脾胃失協(xié),而見身熱、汗出、頭痛、惡心、嘔吐等癥[7]。其癥類外感,而實非外感,治當(dāng)清熱化濕、理脾和中。若誤用桂枝湯,則因甘味助濕,溫性增熱,必然加重病情而引起胃氣上逆,發(fā)為嘔吐。另一觀點為平素長期飲酒之人,無論罹患何疾,因其濕熱內(nèi)蘊(yùn),得甘而嘔,均不可予桂枝湯。筆者認(rèn)為,這種認(rèn)識是對經(jīng)文的發(fā)揮。

    一般而論,酒雖易助濕生熱,但酒之傷人與體質(zhì)密切相關(guān)?!毒霸廊珪分^:“若以陰虛者縱飲之,則質(zhì)不足以滋陰,而性偏動火,故熱者愈熱……若陽虛者縱飲之,則性不足以扶陽,而質(zhì)留為水,故寒者愈寒?!敝赋鼍瞥捎卺劧湫詣t熱,汁化于水而其質(zhì)為寒,因體質(zhì)之偏頗,或酒性傷陰、或酒質(zhì)傷陽,不可執(zhí)一而論。而酒對人體的影響處于動態(tài)變化之中,病情多由實證轉(zhuǎn)為虛證[8]。故“酒家病”雖不宜用甘藥,然應(yīng)該根據(jù)病情所處階段,而隨證治之。如《臨證指南醫(yī)案》記載:“雖酒客忌甘,然救其苦寒藥傷,勿拘此例。”指出長期飲酒,傷及脾胃,又因藥誤而致中氣困敗,當(dāng)以甘藥補(bǔ)中。

    2.4 “酒家病中風(fēng)”,可予桂枝湯加減“酒家病中風(fēng)”,即平素飲酒之人病太陽中風(fēng)。《傷寒論今釋》稱:“酒客,謂常素嗜飲之人;病,謂太陽中風(fēng)也。[9]”此處“酒客”當(dāng)為“酒家”之意。嗜酒之人,濕熱內(nèi)蘊(yùn),脾胃乃傷,外有虛邪賊風(fēng)侵襲,內(nèi)外合邪,而得太陽中風(fēng)病。針對此種情況,各醫(yī)家亦有不同的認(rèn)識。

    2.4.1 不可用桂枝湯而宜改他法此觀點遵循仲景條文,謹(jǐn)守不可用甘藥之經(jīng)義,醫(yī)家大多持此觀點。桂枝湯于濕熱患者不宜,其中的桂枝之味辛不能散邪,而性溫反助熱;芍藥之酸,不能益陰而性柔反助濕;甘草、大棗均為甘味藥,甘能守中,其性壅滿,不利于濕,導(dǎo)致濕熱壅遏,則胃氣上逆而出現(xiàn)嘔吐?!渡姓撈贩Q:“酒客平素濕與熱搏結(jié)胸中,才挾外邪必增滿逆,所以辛甘之法,遇此輩即不可用。”其治當(dāng)“用辛涼以撤其熱,辛苦以消其滿?!鄙蚪瘀椃Q贊危亦林推薦的葛根芩連之法,并指出:“若魏伯鄉(xiāng)、柯韻伯輩俱宗之,凡遇酒客病,使人知所以用藥”。

    2.4.2 可用桂枝湯加減“酒客”患太陽中風(fēng),由于外有風(fēng)邪,內(nèi)有濕熱,故雖可用桂枝湯解肌祛風(fēng),但當(dāng)去味甘之甘草、大棗,加清解酒濕之葛花、枳椇子等。如若單用桂枝湯,則其中甘溫之藥助濕增熱,使中焦?jié)駸嵋嫔?,以致胃氣上逆而嘔吐。陸淵雷認(rèn)為,治酒客中風(fēng),若桂枝證悉具,鑒于有不可予桂枝湯之戒,當(dāng)以加減治之,“于桂枝湯中去草、棗,加葛花、枳椇子以解酒,應(yīng)手而愈”。

    2.4.3 某些情形下可用桂枝湯對于“酒客病中風(fēng)”,運(yùn)用桂枝湯的論點相對較少?!熬瓶筒 敝饕獮闈駸醿?nèi)蘊(yùn)體質(zhì),此其常;但亦有部分并非濕熱者或濕熱較輕者,此其變。張仲景在《金匱要略》中言:“諸病黃家,但利其小便,假令脈浮……宜桂枝加黃芪湯主之?!敝赋鰧τ跐駸醿?nèi)盛之證主以清熱利濕而利小便,但若初起表虛濕熱不甚者[10],并不禁用桂枝湯法[11],為濕熱證患太陽中風(fēng)病的解表法開啟了先河。

    鄭欽安指出:“酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得執(zhí)一而論。”而《傷寒論》第17條乃“專為得湯則嘔者說法也?!比粲小熬瓶筒」鹬C”而喜甜食不嘔者,仍可予桂枝湯。并且在不同的季節(jié)或地域,酒客之質(zhì)亦不盡相同。對于酒客之中風(fēng)證,《傷寒論今釋》有時運(yùn)用桂枝湯加減治療,但有時亦用桂枝湯原方:“其后遇酒客,則用桂枝原方,不復(fù)加味,雖愈期有遲速,從無得之而嘔也,因知酒客服桂枝湯而嘔者,蓋偶然之食,不可執(zhí)以為常。”蓋其意為平素嗜酒之人得太陽中風(fēng)病,若其素體濕熱不甚,仍可與桂枝湯解表[12]。故“酒家病中風(fēng)”當(dāng)隨證治之,并不一概禁用桂枝湯,臨證需辨別“酒家”之體質(zhì)。

    3 “酒客”“酒家”詞義辨析

    3.1 “酒客”之意“客”一詞,從宀,從各,表示外來者到屋室寄居之意,本義是客人,賓客[13]?!墩f文解字》云:“客,寄也。”《左傳》曰:“凡自外至者皆曰客?!薄毒渥x》稱:“偶寄于是,非久居也?!比纭秱s病論》提到“客氣邪風(fēng)”“客氣上逆”“客氣動膈”之類?!蹲⒔鈧摗方忉尀椋骸翱蜌庹撸庑俺宋钢锌仗撊肜??!庇纱丝芍?,“客”有自外而至,或不久居之意。

    《傷寒雜病論》中,關(guān)于“酒客”的論述共有兩條,除《傷寒論》第17條外,另一條為《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》:“夫酒客咳者,必致吐血,此因極飲過度所致也?!痹摼涮岬健熬瓶汀睘椤皹O飲過度者”,其意乃指無節(jié)制大量飲酒者。另外,就仲景的書寫體例而言,對“平素……之人”稱之為“某家”,如《傷寒論》中記載有“喘家”“瘡家”“衄家”“亡血家”等,均可理解為平素患有某種疾病之人。故此處若為平素嗜酒之人,當(dāng)為“酒家”,而非“酒客”。因此,“酒客”可解釋為偶爾飲酒之人,若飲酒不加節(jié)制,酒后失于調(diào)護(hù),可發(fā)為“酒客病”。

    3.2 “酒家”詞義“家”一詞,《說文解字》注:“家,居也?!奔醇沂蔷幼〉牡胤剑羌纳碇??!秱s病論》對于“家”的稱呼非常多,有“風(fēng)家”“喘家”“淋家”“瘡家”“衄家”“亡血家”“汗家”“冒家”“嘔家”“虛弱家”“虛家”“濕家”“痙家”“失精家”“咳家”“中寒家”“支飲家”“飲家”“黃家”等。后世醫(yī)家在注釋中將“某家”譯為“平素患有某種疾病的人”。正如《高注金匱要略》所稱:“凡言家者,俱指夙病,如酒家、風(fēng)家、亡血家之類。”故“酒家”可譯為平素飲酒而生病之人。

    4 “酒客病”與“酒家病”

    酒自外來,故以酒為客。若“以酒為漿”,或酒后失于調(diào)護(hù),即時發(fā)病,即為“酒客病”。若長期飲酒,酒反客為主,居于體內(nèi),破壞陰陽平衡,即為“酒家病”。故按張仲景《傷寒論》書寫體例,“偶爾過量飲酒之人”當(dāng)稱為“酒客”,而對“平素飲酒生病之人”當(dāng)稱之為“酒家”。《景岳全書》言:“酒……少飲之未必?zé)o益,多飲之難免無傷,而耽飲之,則受害者十之八九矣?!敝赋鲲嬀浦虏∨c飲酒之量、飲酒頻率等有關(guān)。

    《尚論篇》謂:“酒為濕熱之最?!遍L期飲酒最易導(dǎo)致人體濕熱內(nèi)蘊(yùn),故“酒家”病多為濕熱之疾。濕為陰邪,重濁黏滯,正如《溫病條辨》所言:“其性氤蘊(yùn)粘膩,非若寒邪之一汗即解,溫?zé)嶂粵黾赐??!睗裥爸虏∫约办顫窬且粋€緩慢過程,且病情纏綿難愈,時休時作。而“酒客病”作為偶爾飲酒過量所生病,并無長期飲酒病史,故其致病因素并非多為濕熱。

    雖然“酒客”“酒家”兩者病因與致病因素并不一致,但或由于古人用詞習(xí)慣,或因張仲景僅談及“酒客”未談及“酒家”之故,后世醫(yī)家在闡述“酒客”或“酒家”時,常忽略二者的差異,而多以“酒客”代指“酒家”。如《臨證指南醫(yī)案》對于“酒客”“酒家”一詞亦有互用的現(xiàn)象,或稱言:“平昔嗜飲,胃熱遺肺,酒客忌甜”“又有酒客,里濕素盛”“酒家少谷,胃氣素薄?!睂ⅰ熬瓶汀薄熬萍摇本复鸀槠剿厥染浦恕?/p>

    5 結(jié)語

    綜上所述,通過對“酒客”“酒家”的詞義考證,指出“酒客”為“極飲過度”,即偶爾過量飲酒之人,“酒家”為平素嗜酒之人,而古文獻(xiàn)中常將“酒客”“酒家”混淆使用,尤其是常將“酒客”代指為“酒家”。故而歷代醫(yī)家對“酒客病”的認(rèn)識,有“酒客病”“酒客病中風(fēng)”“酒家病”“酒家病中風(fēng)”等四種:“酒客病”指“偶爾過飲而病”,其病狀似太陽中風(fēng)證,不可誤服桂枝湯;“酒客病中風(fēng)”即過飲之人病太陽中風(fēng),其治暫不宜用桂枝湯,而后可予甘藥隨證調(diào)治;“酒家病”為平素飲酒所生病,多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)而致氣血營衛(wèi)失調(diào),不宜用甘藥,但若酒病傷中,當(dāng)需變通運(yùn)用甘藥調(diào)中;“酒家病中風(fēng)”為平素飲酒之人病太陽中風(fēng),當(dāng)隨證治之,有時并不禁用桂枝湯。而結(jié)合張仲景《傷寒雜病論》運(yùn)用詞語體例與條文次序所蘊(yùn)經(jīng)義,認(rèn)為“酒客病”為“偶爾過飲而病”最符合仲景本意,其他三種觀點為諸醫(yī)家結(jié)合臨床實踐對于《傷寒論》的闡發(fā),亦可為當(dāng)今中醫(yī)臨床實踐提供思路。

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