采用超聲探測頸側(cè)前部的臨床意義*

陳志武，向忠，何秀波，李群，陳游

［湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院（長沙市第四醫(yī)院），湖南 長沙410006］

頸椎前方結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在行頸椎前路手術(shù)及側(cè)前方頸椎間盤穿刺等操作過程中，一般在X 射線透視下進(jìn)行，容易損傷血管、食管等組織而發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。應(yīng)用超聲技術(shù)進(jìn)行脊柱椎間盤疾病的診治方面的研究報道較多［2］，而超聲探測頸椎側(cè)前方椎間盤、頸動脈鞘、食管間的關(guān)系位置方面的研究報道較少。本研究通過超聲檢查，對正常成人頸前椎間盤、兩側(cè)頸動脈鞘與食管間的走向位置、解剖距離、毗鄰關(guān)系等超聲影像圖特征進(jìn)行研究，以便能夠指導(dǎo)臨床實際，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院符合入組標(biāo)準(zhǔn)的30 例自愿者。其中，男性15 例，女性15 例；年齡20～55 歲，平均年齡35 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：健康成人志愿者，年齡18～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部腫塊、甲狀腺疾病、短頸等頸椎畸形、頸椎病、頸椎外傷史、食管疾病等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器設(shè)備

超聲顯像及測量設(shè)備儀器選用美國GE 公司生產(chǎn)的LOGIQ S8 型彩超機及其9L 線陣寬頻探頭和荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的EPIQ Elite 彩超機及其eL18-4 線陣寬頻探頭。

1.3 檢查方法

受檢者取仰臥位于檢查床，頭高腳低15°，頭部中立稍后仰，從而使頸部稍后伸。首先探查右側(cè)，將探頭置于胸鎖關(guān)節(jié)上方，探測胸鎖乳突肌內(nèi)緣及其下頸內(nèi)動脈，先縱切找到頸椎回聲，探查到棘突長且末端不分叉椎體確定為C7 椎體，以此為基準(zhǔn)采用超聲縱切和橫切相結(jié)合的方法，探測到各椎體及椎間盤，標(biāo)記各椎間盤平面位置。經(jīng)觀察C2、C3 椎體因位置較高、下頜骨影響較大而探測困難外，C3～C7 椎體及椎間盤均能探測，故本次觀察目標(biāo)為C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1 椎間盤平面。在椎間盤平面，縱切和橫切相結(jié)合，并用手指或探頭推移血管鞘與器官鞘，探測并電子測距測量外側(cè)的頸動脈鞘內(nèi)緣和內(nèi)側(cè)咽腔或食管外緣間距離。并記錄頸動脈鞘與咽腔或食管間距離。同法探測左側(cè)并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)為C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1 椎間盤平面雙側(cè)頸動脈鞘與咽腔或食管間距離（mm），雙側(cè)分別記錄為右側(cè)組與左側(cè)組。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲影像特征

頸椎側(cè)前方超聲檢查可清晰顯示胸鎖乳突肌、甲狀腺、頸椎體、前縱韌帶、椎間盤、頸動脈鞘、食管等結(jié)構(gòu)。頸椎體前部由前縱韌帶覆蓋，縱切前縱韌帶呈現(xiàn)弧形強光帶，貼于椎間盤前緣，后縱韌帶附著在椎間盤后緣，呈強光帶，兩個強光帶間即為椎間盤。橫切頸椎間盤呈橫橢圓形，邊緣規(guī)則，內(nèi)實性低回聲，椎管內(nèi)為無回聲暗區(qū)，硬膜囊為環(huán)形強回聲。C7 棘突長且末端不分叉故而易于定位，其他定位標(biāo)志基本為環(huán)狀軟骨平齊C6 椎體，甲狀軟骨位于C4 水平，舌骨位于C3水平。

縱切結(jié)合橫切檢查，超聲圖可以清晰顯示頸動脈鞘內(nèi)頸內(nèi)動脈走行及結(jié)構(gòu)，頸動脈鞘是由結(jié)締組織鞘包繞著頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神組成的結(jié)構(gòu)，其外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側(cè)為頸內(nèi)動脈，后方是迷走神經(jīng)，前方為舌下神經(jīng)降支。并觀察到頸內(nèi)動脈可顯示血管壁外膜、中膜及內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)，外膜為強光亮回聲。頸內(nèi)動脈位于胸鎖乳突肌深部，全程均可顯示，從上向下逐步向內(nèi)側(cè)接近中線。

食管頸部起于環(huán)狀軟骨下緣水平，止于胸骨柄上緣水平，其位置較深，后方為頸椎體，前方大部分為氣管覆蓋。超聲圖像上雙側(cè)均可清晰顯示頸部食管，食管超聲橫切圖顯示斷面大部位于氣管側(cè)后，呈前后扁圓形，縱切呈上細(xì)下粗的長管狀，管壁多呈現(xiàn)強弱相間的結(jié)構(gòu)，管腔呈強回聲，吞咽運動后管腔內(nèi)可見含氣強回聲自上而下運動過程。食管頸部在下行過程中逐漸由中線向左側(cè)移位，所以從左側(cè)更易超聲顯示食管邊緣。通過從側(cè)面推擠氣管等臟器，可清晰顯示食管邊緣。在橫切圖像椎間盤平面可清晰顯示頸動脈鞘與食管間距離，并可電子測量其間距離。

2.2 數(shù)據(jù)結(jié)果分析

在C3/4、C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1 椎間盤平面，雙側(cè)頸動脈鞘內(nèi)緣與咽腔或食管外緣間的距離見表1。對此數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，經(jīng)配對t檢驗結(jié)果顯示，在C3/4、C4/5、C5/6 平面，雙側(cè)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而在C6/7、C7/T1 椎間盤平面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），右側(cè)距離大于左側(cè)距離。見表1。

表1 30 例正常成年人雙側(cè)頸動脈鞘與咽或食管的距離測量值（mm）

3 討論

目前頸椎前路手術(shù)或頸椎間盤穿刺操作入路主要是通過頸動脈鞘與咽或食管間的間隙途徑，無論是頸椎開放手術(shù)，還是頸椎間盤射頻消融等微創(chuàng)手術(shù)均存在損傷血管、食管等風(fēng)險［3］，其主要原因是頸椎前部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。術(shù)者在行射頻消融等微創(chuàng)手術(shù)時，一般通過X 射線片透視定位進(jìn)行穿刺操作，而X 射線片透視不能顯影血管、食道等組織，盲目穿刺無形中增加損傷風(fēng)險；同時X 射線片存在放射輻射危害，對醫(yī)師及患者均存在較大損傷。B 超具有良好的組織分辨功能并且無放射輻射危害，近年來B 超輔助下進(jìn)行穿刺、神經(jīng)阻滯等的技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床［4］，其是一種有效指導(dǎo)定位的方式。在B 超輔助下進(jìn)行頸椎射頻微創(chuàng)手術(shù)治療可成為一種安全、經(jīng)濟、有效的途徑，且對患者和醫(yī)師具均可受益。所以B 超下正確認(rèn)識頸椎間盤及周圍頸動脈鞘、食管等臟器及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系具有非常重要的臨床意義。

熊雄等［5］曾研究超聲監(jiān)控下腰椎間盤微創(chuàng)介入和頸椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入超聲監(jiān)控系統(tǒng)，認(rèn)為椎間盤微創(chuàng)介入超聲監(jiān)控系統(tǒng)為椎間盤微創(chuàng)介入治療的監(jiān)控手段增添了另外一條途徑，值得大家進(jìn)一步探討。劉家學(xué)等［6］研究認(rèn)為，超聲波能夠清晰顯示頸椎間盤的外形及內(nèi)部回聲，對臨床診斷工作具有指導(dǎo)意義。本研究對30 例正常成年人頸椎側(cè)前部超聲探測，發(fā)現(xiàn)超聲下可清晰顯示頸椎間盤、頸動脈鞘、食管等結(jié)構(gòu)。頸椎體前部由前縱韌帶覆蓋，B 超縱切檢查前縱韌帶呈現(xiàn)弧形強光帶貼于椎間盤前緣，后縱韌帶附著在椎間盤后緣呈強光帶，兩個強光帶間即為椎間盤。B 超橫切頸椎間盤呈橫橢圓形、邊緣規(guī)則，內(nèi)實性低回聲。所以筆者認(rèn)為可以實現(xiàn)超聲監(jiān)控下頸椎間盤微創(chuàng)介入治療。

頸椎側(cè)前部頸動脈鞘是個重要的解剖結(jié)構(gòu)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，頸動脈鞘是一個孤立的桶狀結(jié)構(gòu)，少數(shù)文獻(xiàn)即使對頸動脈鞘和頸筋膜的關(guān)系有所描述，但分歧巨大［7］。聶政等［8］通過對20 例尸體解剖，發(fā)現(xiàn)頸動脈鞘主要由椎前筋膜的淺層（Alar筋膜）和頸筋膜中層融合而成，主要形成部分是椎前筋膜的淺層，其次是頸筋膜中層。椎前筋膜淺層和頸筋膜中層與頸動脈鞘間的聯(lián)結(jié)部具有一定張力、質(zhì)地厚韌。頸筋膜淺層與頸動脈鞘的關(guān)系不如頸筋膜中層與頸動脈鞘密切，聯(lián)結(jié)相對疏松。本研究通過B 超檢查，發(fā)現(xiàn)頸動脈鞘并非孤立單純桶狀結(jié)構(gòu)，而是由頸部淺筋膜與頸深筋膜融合形成。B 超探查頸動脈鞘由于受椎前筋膜的限制相對固定于椎前肌群前方，向內(nèi)外的活動度受到明顯限制，因此行頸椎前路手術(shù)開放或者微創(chuàng)手術(shù)時通過向外牽拉頸動脈鞘而擴大間隙不切合實際，而牽拉往往會加重鞘內(nèi)血管等損失導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加，特別是老年患者存在動脈斑塊以及硬化出現(xiàn)血栓風(fēng)險性明顯增高，所以行頸椎前路治療時盡可能用手觸摸頸動脈鞘后向?qū)?cè)牽拉其他組織和結(jié)構(gòu)，避免損傷頸動脈鞘內(nèi)組織。

食管頸部起于環(huán)狀軟骨下緣水平，止于胸骨柄上緣水平，且位置較深，其位于氣管與頸椎椎體間、長約5 cm，在環(huán)狀軟骨以上食管上接咽腔，咽腔緊貼椎體前面并位于頸椎體前緣正中。食管則在頸前部下行中逐漸向左側(cè)移位，故從頸椎前面左側(cè)容易探測到食管。當(dāng)探頭置于右側(cè)頸部并將氣管向左推移適當(dāng)加壓探查時，也可探及顯示食管頸部及其右側(cè)壁，因此右側(cè)也可清晰探測到食管［9］。本研究顯示，從頸椎前面左右兩側(cè)均可探測到食管，頸部食管起點在環(huán)狀軟骨下緣，大多平C6 頸椎體，但有2 例頸部食道起點位置偏高，其大致位置C5 椎體下緣。通過向?qū)?cè)推擠氣管等結(jié)構(gòu)，橫切圖像可清晰顯示椎間盤平面雙側(cè)頸動脈鞘與食管外緣，并可電子測量頸動脈鞘與食管間距離。這2 例頸部食管起點較高的個例中，觀察到在C5/6 椎間盤平面兩側(cè)頸動脈鞘與食道的距離大致相等，因數(shù)據(jù)較小、且比較無差異，后期可通過大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行論證。

通過在C6/7、C7/T1 椎間盤平面測量頸動脈鞘與食道間的距離，顯示右側(cè)頸動脈鞘到食管的距離明顯寬于左側(cè)頸動脈鞘到食管的距離，兩組數(shù)據(jù)比較有差異。尤其是在C7/T1 椎間盤平面更加明顯。其原因考慮因食道在下行過程由正中逐步向左側(cè)偏移，導(dǎo)致右側(cè)頸動脈鞘與食管間的間隙較寬有關(guān)。因間隙操作空間右側(cè)相對較寬，可減少對食道及頸動脈鞘的牽拉刺激，降低了血管及食管損傷的可能，這從理論上支持了頸椎前路手術(shù)在右側(cè)入路更加安全。

在頸椎前路手術(shù)或行頸椎間盤穿刺微創(chuàng)介入操作時由淺到深，頸動脈鞘和食管層面是必經(jīng)途徑。選擇從右側(cè)入路還是左側(cè)入路一直有爭議［10］。主張右側(cè)入路者認(rèn)為，右側(cè)入路由于無下頜骨妨礙，便于右利手操作，且左側(cè)入路可能傷及胸導(dǎo)管及食管；主張左側(cè)入路者認(rèn)為，右喉返神經(jīng)行程短、位置高且不恒定，容易被損傷。而從避免食管損傷的方面考慮不多，有學(xué)者認(rèn)為，頸前路手術(shù)盡量選擇右側(cè)常規(guī)入路，因為左側(cè)入路靠近食管，加大了食管瘺發(fā)生的可能性［11］。從解剖上看，食管頸段位于氣管深面，在下行過程中由中線向左側(cè)偏移，所以頸椎越往下，食管越向中線左側(cè)偏移，被氣管覆蓋而越不易被損傷。本研究結(jié)果顯示，右側(cè)頸動脈鞘與食管間距離較左側(cè)要大，且從上到下距離逐漸增大。筆者認(rèn)為在對上頸椎間盤操作時，食管器官鞘可向內(nèi)側(cè)推移約達(dá)3～4 cm，且雙側(cè)頸動脈鞘與食管間距離比較無差異，雙側(cè)均可順利安全完成穿刺等微創(chuàng)介入或手術(shù)操作；在下頸椎間盤（C6/7、C7/T1）操作時，由于右側(cè)頸動脈鞘與食管間距離明顯大于左側(cè)，故從右側(cè)進(jìn)行操作更能避免血管和食管的損傷。所以筆者認(rèn)為頸前路手術(shù)或頸椎間盤微創(chuàng)介入穿刺等治療特別是下頸椎操作時選擇右側(cè)入路更方便安全，更能避免食管損傷。

對骨科或者脊柱外科醫(yī)生來說，往往缺乏相關(guān)B 超知識，因而B 超監(jiān)控下操作有較高的學(xué)習(xí)曲線，需要進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)。提高B 超監(jiān)控下操作的準(zhǔn)確性快捷性、安全性還有待進(jìn)一步研究。在B 超監(jiān)測下對頸椎間盤操作，既清晰顯示快捷簡單，又避免射線輻射損傷，關(guān)鍵是可以提高操作安全性，即能夠避免血管、食管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，該項技術(shù)值得研究并推廣應(yīng)用。