矢狀位參數(shù)在頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術(shù)治療3節(jié)段脊髓型頸椎病中的價值

趙學(xué)千，賈象元，李晉玉，陳 江，袁 林，馬 慧，孫飛飛，賈育松

頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術(shù)(ACDF)被認(rèn)為是治療頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[1]，尤其是對于多節(jié)段脊髓型頸椎病患者。相較于傳統(tǒng)的鈦板融合器，ROI-C椎間融合器因操作簡單、手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后頸部異物感發(fā)生率低等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。多節(jié)段脊髓型頸椎病患者多伴有頸椎矢狀位參數(shù)的失衡[3]，并且既往研究[4-5]證明頸椎矢狀位參數(shù)與臨床癥狀密切相關(guān)，而對于ACDF治療多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)前后矢狀位參數(shù)變化的研究較少。本研究分析2016年11月～2020年1月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨傷科采用ACDF治療的36例3節(jié)段脊髓型頸椎病患者資料，對患者手術(shù)前后矢狀位參數(shù)的變化及其臨床療效進(jìn)行相關(guān)性分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡40～75歲；② 明確診斷為3節(jié)段脊髓型頸椎?。虎?需行前路手術(shù)減壓；④ 頸椎間隙未見融合；⑤ 半年以上有效隨訪；⑥ 既往無頸椎手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他發(fā)育性頸椎疾病、代謝性骨病及脊柱腫瘤等。

1.2 病例資料本組納入36例，男20例，女16例，年齡40～72(57.72±8.65)歲。均為3節(jié)段脊髓型頸椎病，需行前路手術(shù)減壓。手術(shù)節(jié)段：C3～66例，C4～730例。病程0.3～5.0(1.5±1.4)年。手術(shù)均為同一團(tuán)隊完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《實用骨科學(xué)》中脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 自覺頸部無不適，但手動作笨拙，精細(xì)動作失靈，協(xié)調(diào)性差，胸腹部可有束帶感。② 步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，不能跨越障礙物。③ 上下肢腱反射亢進(jìn)，肌張力升高，霍夫曼征陽性，可出現(xiàn)踝陣攣或髕陣攣。早期感覺障礙較輕，重癥時巴彬斯基征可能呈陽性，可出現(xiàn)不規(guī)則痛覺減退，感覺喪失或減退區(qū)呈片狀或條狀。④ X線片顯示病變椎間盤狹窄，椎體后緣骨質(zhì)增生。⑤ MRI顯示脊髓受壓呈波浪樣壓跡，嚴(yán)重者脊髓變細(xì)，受壓節(jié)段脊髓可有信號改變。

1.4 治療方法全身麻醉。患者平臥位，肩后放置軟墊使頸椎自然后伸，C臂機透視確認(rèn)手術(shù)椎間隙，在相應(yīng)椎間隙右側(cè)做頸前橫向切口。沿切口皮內(nèi)、皮下浸潤注射腎上腺素鹽水(1 ∶200)，逐層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，鈍性分離氣管、食管和頸動脈鞘間筋膜組織，將氣管、食管和甲狀腺拉向左側(cè)，胸鎖乳突肌和頸動脈鞘拉向?qū)?cè)，顯露椎前筋膜，椎間隙置入定位針，C臂機透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。Caspar 撐開器撐開手術(shù)節(jié)段椎間隙，以髓核鉗和刮勺將退變的椎間盤和上下軟骨終板完全摘除，兩側(cè)到達(dá)鉤椎關(guān)節(jié)，后方到達(dá)椎體后緣。在后縱韌帶鉤的輔助下，徹底切除減壓節(jié)段的后縱韌帶。按照術(shù)中測定的融合器型號，各減壓椎間隙均置入1枚與椎間高度、寬度和長度相匹配的ROI-C椎間融合器，然后敲入上下嵌片固定融合器。C臂機透視確認(rèn)假體位置、深度滿意，生理鹽水反復(fù)沖洗切口、徹底止血，放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.5 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)絕對臥床，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24～48 h拔除負(fù)壓引流管，而后可在頸托保護(hù)下坐起或下地活動。采用非甾體抗炎藥2周。頸托保護(hù)3～4周?；颊咝g(shù)后第2天開始聳肩、擴(kuò)胸等功能鍛煉，每天鍛煉3次，每次聳肩、擴(kuò)胸50次。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評價通過醫(yī)院內(nèi)影像系統(tǒng)測量手術(shù)前后頸椎矢狀位參數(shù)(見圖1)。① 手術(shù)節(jié)段角度(SA)：手術(shù)節(jié)段頭端椎體上終板垂線及尾端椎體下終板垂線之間的夾角；② C2～7Cobb角：C2下終板垂線與C7下終板垂線之間的夾角；③ C2～7矢狀面軸向距離(C2～7SVA)：經(jīng)過C2椎體幾何中心做鉛垂線，取該線與C7椎體后上角的水平距離；④ T1傾斜角(T1S)：T1椎體上終板與水平線之間的夾角。由2名有3年以上工作經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)師共同完成測量，取測量結(jié)果的平均值。比較手術(shù)前后SA、C2～7Cobb角、C2～7SVA、T1S、JOA評分，分析手術(shù)前后頸椎矢狀位參數(shù)間及其與頸椎JOA評分的相關(guān)性。

圖1 頸椎矢狀位參數(shù)測量示意

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～24(12.59±10.21)個月。

2.1 手術(shù)前后頸椎矢狀位參數(shù)、JOA評分的比較見表1。T1S、C2～7Cobb角、SA術(shù)后均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C2～7SVA手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。JOA評分術(shù)后明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 Pearson相關(guān)性分析見表2、3。手術(shù)前后T1S、C2～7Cobb角、SA、JOA評分相互呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。術(shù)前C2～7SVA與術(shù)前T1S、C2～7Cobb角、SA、JOA評分無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。術(shù)后C2～7SVA與術(shù)后C2～7Cobb角、SA、JOA評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與術(shù)后T1S無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。術(shù)前與術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)間變化量的相關(guān)性分析顯示，Δ T1S、Δ C2～7Cobb角、Δ SA與Δ JOA評分相互呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，Δ C2～7SVA值與Δ C2～7Cobb角、Δ SA、Δ JOA評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。

2.3 典型病例見圖2～15。

3 討論

頸椎病是指頸椎間盤及椎間關(guān)節(jié)退行性改變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。頸椎前路手術(shù)可以從前方直接切除椎間盤及增生骨贅，解除對脊髓、神經(jīng)根重要結(jié)構(gòu)的壓迫。而且頸椎前路手術(shù)通過恢復(fù)椎間隙高度，解除對神經(jīng)根壓迫的同時，還可以恢復(fù)頸椎正常的曲度[6]。ROI-C椎間融合器是一種新型帶鎖定嵌片的融合器，其自鎖式雙固定嵌片通過融合器固定在手術(shù)節(jié)段椎體內(nèi)，能獲得與椎間融合器聯(lián)合鎖定鋼板同樣的穩(wěn)定性[7]。頸椎的矢狀位平衡是頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定性的外在表現(xiàn)，頸椎矢狀位失衡在頸椎病引起疼痛和功能障礙中扮演重要角色，意味著頸椎生物力學(xué)發(fā)生了改變[8-11]。因此，頸椎后凸畸形被認(rèn)為是頸椎生物力學(xué)為了維持平衡代償?shù)慕Y(jié)果。重建頸椎生理前凸，恢復(fù)頸椎生物力學(xué)穩(wěn)定越來越受到骨科醫(yī)師的重視[12-13]。

T1S、C2～7Cobb角和C2～7SVA是評價頸椎矢狀面平衡的有效參數(shù)，且各參數(shù)之間存在一定的相關(guān)性[14]。T1椎體的前傾可導(dǎo)致頸椎重心前移，加上頸后肌群的穩(wěn)定作用，使得頸椎前凸增大，頭顱后移，從而平衡向前的重心，因此較大的T1S 需要有較大的頸椎曲度來保證頸椎矢狀位的平衡[15]。本研究顯示，患者術(shù)前平均T1S為20.68°±5.73°，與以往研究[16]頸椎病患者的數(shù)值相近，術(shù)后平均T1S恢復(fù)至24.30°±5.82°，與以往研究[16-17]中正常人群相近，說明ACDF治療可恢復(fù)患者頸椎T1S。有研究[14]統(tǒng)計，無癥狀成年中國人的C2～7SVA為 20.67 mm±7.96 mm，本研究術(shù)前C2～7SVA水平與之相似，術(shù)后與術(shù)前相比無明顯變化，說明ACDF治療對于正常范圍內(nèi)的矢狀位參數(shù)無明顯影響。SA及C2～7Cobb角術(shù)后均較術(shù)前明顯改善，表明ACDF在治療3節(jié)段脊髓型頸椎病時可明顯改善頸椎曲度的異常。

表1 手術(shù)前后頸椎矢狀位參數(shù)、JOA評分的比較

表2 手術(shù)前后頸椎矢狀位參數(shù)間及其與JOA評分的相關(guān)性分析(r值)

表3 手術(shù)前后各參數(shù)變化量的相關(guān)性分析(r值)

圖2 患者，女，60歲，C4～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為27.7°，C2～7 Cobb角為27.4°，C2～7 SVA為8.5 mm，SA為14.4°；B.術(shù)前MRI，顯示頸椎曲度異常，頸椎C4～7椎間盤突出；C.術(shù)后MRI，顯示頸椎術(shù)后改變；D.術(shù)后8個月X 線片，顯示T1S為26.7°，C2～7 Cobb角為22.4°，C2～7 SVA為10.3 mm，SA為17.0° 圖3 患者，女，70歲，C4～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為22.6°，C2～7 Cobb角為17.4°，C2～7 SVA為17.1 mm，SA為9.2°；B.術(shù)前MRI，顯示頸椎曲度異常，頸椎C4～7椎間盤突出；C.術(shù)后MRI，顯示頸椎術(shù)后改變；D.術(shù)后1年X線片，顯示T1S為24.1°，C2～7 Cobb角為19.2°，C2～7 SVA為17.0 mm，SA為11.6° 圖4 患者，女，57歲，C4～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X 線片，顯示T1S為15.1°，C2～7 Cobb角為-7.1°，C2～7 SVA為17.4 mm，SA為-6.9°； B.術(shù)前MRI，顯示頸椎曲度異常，頸椎C4～7椎間盤突出；C.術(shù)后8個月X 線片，顯示T1S為15.6°，C2～7 Cobb角為2.7°，C2～7 SVA為13.7 mm，SA為4.9° 圖5 患者，男，59歲，C4～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為16.1°，C2～7 Cobb角為-1.2°，C2～7 SVA為27.1 mm，SA為-3.1°；B.術(shù)前MRI，顯示頸椎曲度異常，頸椎C4～7椎間盤突出；C.術(shù)后1年X線片，顯示T1S為12.1°，C2～7 Cobb角為10.7°，C2～7 SVA為17.4 mm，SA為4.6° 圖6 患者，男，53歲，C3～6節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為22.2°，C2～7 Cobb角為15.7°，C2～7 SVA為9.1 mm，SA為-2.1°；B.術(shù)前MRI，顯示頸椎曲度異常，頸椎C3～6椎間盤突出；C.術(shù)后6個月X線片，顯示T1S為25.6°，C2～7 Cobb角為26.2°，C2～7 SVA為4.6 mm，SA為20.5° 圖7 患者，女，63歲，C4～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為29.1°，C2～7 Cobb角為5.7°，C2～7 SVA為43.4 mm，SA為-5.9°；B.術(shù)前MRI，顯示頸椎曲度異常，頸椎C4～7椎間盤突出；C.術(shù)后MRI，顯示頸椎曲度部分恢復(fù)，脊髓壓迫解除；D.術(shù)后6個月X 線片，顯示T1S為28.2°，C2～7 Cobb角為26.2°，C2～7 SVA為40.8 mm，SA為5.3°

圖8 患者，男，63歲，C4～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為35.3°，C2～7 Cobb角為11.8°，C2～7 SVA為51.6 mm，SA為5.0°；B.術(shù)前MRI，顯示頸椎曲度異常，頸椎C4～7椎間盤突出；C.術(shù)后6個月X 線片，顯示T1S為33.7°，C2～7 Cobb角為18.6°，C2～7 SVA為46.4 mm，SA為19.6° 圖9 患者，男，62歲，C4～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為14.0°，C2～7 Cobb角為-7.2°，C2～7 SVA為25.9 mm，SA為-4.3°；B.術(shù)后6個月X線片，顯示T1S為26.5°，C2～7 Cobb角為0.1°，C2～7 SVA為44.6 mm，SA為1.1° 圖10 患者，男，40歲，C3～6節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為26.0°，C2～7 Cobb角為-10.8°，C2～7 SVA為30.8 mm，SA為-3.0°；B.術(shù)后6個月X線片，顯示T1S為29.2°，C2～7 Cobb角為0.9°，C2～7 SVA為41.2 mm，SA為1.1° 圖11 患者，男，62歲，C4～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為30.1°，C2～7 Cobb角為17.4°，C2～7 SVA為39.4 mm，SA為8.0°；B.術(shù)后6個月X線片，顯示T1S為31.4°，C2～7 Cobb角為18.3°，C2～7 SVA為35.2 mm，SA為3.4° 圖12 患者，男，53歲，C3～6節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為23.8°，C2～7 Cobb角為16°，C2～7 SVA為8.5 mm，SA為4.2°；B.術(shù)后6個月X線片，顯示T1S為26.8°，C2～7 Cobb角為29.1°，C2～7 SVA為5.1 mm，SA為22.6° 圖13 患者，男，64歲, C4～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為25.5°，C2～7 Cobb角為-10.7°，C2～7 SVA為35.2 mm，SA為-6.3°；B.術(shù)前MRI，顯示頸椎椎管狹窄，曲度明顯異常，多節(jié)段脊髓受壓；C.術(shù)后6個月X線片，顯示T1S為28.0°，C2～7 Cobb角為-6.5°，C2～7 SVA為37.9 mm，SA為-0.2° 圖14 患者,男,60歲，C4～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為10.8°，C2～7 Cobb角為-7.5°，C2～7 SVA為20.5 mm，SA為-1.4°；B.術(shù)前MRI，顯示頸椎曲度異常，頸錐管狹窄，多節(jié)段脊髓受壓；C.術(shù)后6個月X線片，顯示T1S為13.1°，C2～7 Cobb角為-15.8°，C2～7 SVA為27.7 mm，SA為4.9° 圖15 患者，女，59歲,C4～7節(jié)段脊髓型頸椎病，采用ACDF治療 A.術(shù)前X線片，顯示T1S為24.4°，C2～7 Cobb角為8.5°，C2～7 SVA為28.8 mm，SA為3.2°；B.術(shù)后6個月X線片，顯示T1S為25.3°，C2～7 Cobb角為11.8°，C2～7 SVA為29.7 mm，SA為3.3°

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后T1S、C2～7Cobb角、SA、JOA評分相互呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；術(shù)前C2～7SVA與術(shù)前T1S、C2～7Cobb角、SA、JOA評分無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)；術(shù)后C2～7SVA與術(shù)后C2～7Cobb角、SA、JOA評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與術(shù)后T1S無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。術(shù)前與術(shù)后頸椎矢狀位參數(shù)間變化量的相關(guān)性分析顯示，Δ T1S、Δ C2～7Cobb角、Δ SA與Δ JOA相互呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，Δ C2～7SVA值與Δ C2～7Cobb角、Δ SA、Δ JOA呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。表明采用ROI-C椎間融合器恢復(fù)了頸椎矢狀位參數(shù)之間的平衡，頸椎矢狀位參數(shù)的變化與頸椎脊髓功能的改善有一定的相關(guān)性。因而術(shù)前應(yīng)在影像學(xué)資料中測量頸椎病患者的矢狀位參數(shù)，以選擇更為合適的手術(shù)方式。

綜上所述，ACDF治療3節(jié)段脊髓型頸椎病療效顯著，并且可以加強頸椎各矢狀位參數(shù)之間的相關(guān)性，最終達(dá)到恢復(fù)頸椎矢狀位參數(shù)平衡的目的；頸椎矢狀位參數(shù)的變化與頸椎JOA評分改善相關(guān)，術(shù)前應(yīng)對頸椎病患者進(jìn)行矢狀位參數(shù)評估，從而選擇更為合適的手術(shù)方式。