骨髓腔內(nèi)通路和中心靜脈通路應(yīng)用于危重癥早期急救的對比研究

黃 攀，安小峰

血管通路是危重癥病人搶救的生命線。對于低血容量或休克的危重癥病人，周圍循環(huán)出現(xiàn)衰竭，外周靜脈的充盈比較差，會導(dǎo)致穿刺困難而無法快速建立血管通道[1]，從而對病人的緊急搶救產(chǎn)生影響。在這種危急狀態(tài)下，如何采取其他方式快速建立有效的血管通路顯得非常關(guān)鍵。有研究[2]顯示，對于危重癥病人，在我國70%左右的醫(yī)生及護士會選擇中心靜脈建立血管通路。骨髓腔內(nèi)通路技術(shù)是一種快速、安全、有效的血管通路技術(shù)，但是與國外相比，目前我國醫(yī)護人員對骨髓腔內(nèi)通路技術(shù)的了解、掌握及應(yīng)用還存在一定的差距[3]。一項調(diào)查研究[4]顯示，北京地區(qū)醫(yī)護人員對骨髓腔內(nèi)通路技術(shù)的知曉率僅為32.6%,對適應(yīng)證及操作流程的知曉率僅為4.0%、3.8%。因此，比較骨髓腔內(nèi)通路和中心靜脈通路在危重癥病人中的應(yīng)用效果具有的實際意義，其而相關(guān)研究報道也少見?；诖?，本研究的開展旨在積累經(jīng)驗，為進(jìn)一步的臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018-2019年我院收治的60例危重癥急需早期急救病人為研究對象，其中男40例，女20例，年齡18～80歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)從意識、瞳孔、體溫、呼吸、血壓、心跳及總體情況等方面判斷危重癥；(2)年齡≥18歲；(3)需要緊急建立血管通路，且外周靜脈建立失敗或延誤的危重癥病人；(4)本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批，病人家屬均知情并簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有出血性疾病的病人；(2)穿刺部位存在感染的病人；(3)穿刺部位存在骨折或有骨科手術(shù)史的病人；(4)截肢的病人。

按照隨機數(shù)字法將60例危重癥病人分為骨髓腔內(nèi)組與中心靜脈組，2組病人的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料的比較

1.2 方法 骨髓腔內(nèi)組：通過骨髓腔內(nèi)穿刺建立血管通路。使用以色列BIG骨髓腔內(nèi)輸液裝置(PS Medical，國械注進(jìn)20153152421)。骨內(nèi)針是以彈簧作為動力擊入骨髓腔內(nèi)，進(jìn)針深度可以按照具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，除胸骨外均可以作為穿刺部位。本研究選擇脛骨近端作為穿刺部位。在穿刺出現(xiàn)落空感后將針芯拔出，用注射器回抽可見骨髓即可以確定穿刺成功，連接輸液器，加壓輸注。操作者在模具上進(jìn)行練習(xí)至對穿刺技術(shù)熟練掌握，操作前學(xué)習(xí)理論知識1 h。

中心靜脈組：通過中心靜脈穿刺建立血管通路。使用一次性中心靜脈穿刺包(浙江海圣醫(yī)療器械有限公司，國械注準(zhǔn)20193031573)。按照臨床實際情況由操作者確定穿刺部位。穿刺成功后連接輸液器，加壓輸注。操作者需要具有1年及以上中心靜脈穿刺的臨床經(jīng)驗。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組的輸注相關(guān)指標(biāo)，主要包括：第一次穿刺成功率、通路建立時間、加壓輸液速度、血壓回升時間、搶救室停留時間。操作者滿意度：包括對器械使用及總體操作的滿意度評分，總評分均為10分，評分越高表示滿意度越高。安全性指標(biāo)，主要包括1 h通路并發(fā)癥發(fā)生率、1 h死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組輸注相關(guān)指標(biāo)的比較 骨髓腔內(nèi)組病人第一次穿刺成功率高于中心靜脈組，通路建立時間、搶救室停留時間短于中心靜脈組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組輸注相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 2組操作者滿意度的比較 骨髓腔內(nèi)組操作者對器械使用的滿意度和對總體操作的滿意度得分均比中心靜脈組高(P<0.01)(見表3)。

表3 2組操作者滿意度的比較分)

2.3 2組安全性指標(biāo)的比較 2組均無1 h通路并發(fā)癥發(fā)生。骨髓腔內(nèi)組發(fā)生1 h死亡3例(10.00%)，中心靜脈組發(fā)生1 h死亡2例(6.67%)，2組之間1 h死亡率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.22，P>0.05)。

3 討論

建立快速有效的血管通路對重癥病人的搶救有著至關(guān)重要的作用。對骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)，研究[5]指出凡是可以通過靜脈輸注的藥物都可以經(jīng)過骨髓腔內(nèi)途徑進(jìn)入到血液循環(huán)系統(tǒng)。盡管如此，我國醫(yī)護人員對骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)的了解程度還不高。隨著我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展，2019年中國醫(yī)藥教育協(xié)會急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會等單位發(fā)布了《中國骨髓腔內(nèi)輸液通路臨床應(yīng)用專家共識》，骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)在我國臨床中不斷得到應(yīng)用，并趨于成熟。劉艷艷等[6]的研究顯示，通過骨髓腔內(nèi)所建立的血管通路，其第一次穿刺成功率高于通過中心靜脈所建立的血管通路(91.7% vs 66.7%,P<0.05)，穿刺時間短于通過中心靜脈所建立的血管通路[(74.9±43.7)s vs(944.0±491.5)s,P<0.05)]。鄢濤等[7]的研究顯示，骨髓腔輸液通道的建立時間和搶救室停留時間均低于深靜脈置管輸液(P<0.05)。

本研究是通過隨機對照試驗比較了骨髓腔內(nèi)通路和中心靜脈通路在危重癥病人中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示骨髓腔內(nèi)通路與中心靜脈通路的第一次穿刺成功率、通路建立時間、搶救室停留時間分別為93.33%、(73.44±18.20)s、(23.46±4.20)min，66.67%、(951.36±125.81)s、(31.09±6.25)min，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，與劉艷艷等[6]研究結(jié)果一致。說明骨髓腔內(nèi)通路能夠縮短危重癥病人的臨床搶救時間，提高搶救效果。由于心臟驟?；蛐菘说任Ｖ匕Y病人的周圍循環(huán)會發(fā)生衰竭，外周靜脈會發(fā)生塌陷，會對外周靜脈穿刺的成功率及通路建立時間產(chǎn)生很大的影響[8-9]；而中心靜脈的穿刺技術(shù)對操作者的要求比較高，耗時比較長，穿刺失敗率也不低[10]。以上這些情況可能會導(dǎo)致危重癥病人失去搶救時間，導(dǎo)致?lián)尵仁?。因此，選擇穿刺成功率高、耗時短的骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)利于危重癥病人的早期臨床搶救。

骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)的操作方法容易掌握，有研究[10]顯示沒有相關(guān)經(jīng)驗的醫(yī)護人員在經(jīng)過1 h的簡單培訓(xùn)后的操作成功率可以達(dá)到88%。本研究中，骨髓腔內(nèi)組操作者對器械使用滿意度明顯高于中心靜脈組，說明在臨床推廣上骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)的優(yōu)勢更強。液體外滲、骨髓炎、栓塞等是骨髓腔內(nèi)通路的潛在并發(fā)癥[11-12]，在本次研究中，2組均無1 h通路并發(fā)癥發(fā)生，可能與樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，骨髓腔內(nèi)通路是一種高效、快速、安全的血管通路，能為危重癥病人的搶救贏得時間，值得臨床推廣。但是需要加大國產(chǎn)化力度，降低設(shè)備費用，推廣其在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，提高危重癥病人的搶救水平。