II型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠兩種方案療效比較

陳丹丹 譚開亮 蔣 麗　覃錦燊

II型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠兩種方案療效比較

陳丹丹1譚開亮1蔣 麗1覃錦燊2

（1.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530022；2.中國科技開發(fā)院廣西分院，廣西 南寧 530022）

目的：比較II型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠兩種方案療效，探討II型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠最佳治療方案。方法：回顧性分析2019年1月至2020年12月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科收治的45例II型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的臨床治療，根據(jù)所采用的治療方式不同分為兩組：A組采用B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫（n=27例），B組采用子宮動脈栓塞術(shù)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫（n=18例），觀察比較兩者術(shù)中出血量、術(shù)后第1天血清β-HCG下降比率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)后第1天血清β-HCG下降比率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。A組住院天數(shù)及住院費(fèi)用均明顯少于B組（＜0.05）。B組疼痛發(fā)生率明顯高于A組（=0.02）。結(jié)論：B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫及子宮動脈栓塞術(shù)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫均為有效治療方案，但對于血HCG＜30000 mIU/mL且孕囊最大直徑＜3.0 cm的II型CSP患者，可考慮行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫的治療方案。

剖宮產(chǎn)瘢妊娠；清宮術(shù)；子宮動脈栓塞術(shù)

引言

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesaresan scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠[1]。近年來隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，特別2015年隨我國“二胎”政策的開放，且鑒于該疾病會導(dǎo)致大出血、子宮破裂、切除子宮等嚴(yán)重產(chǎn)婦并發(fā)癥，越來越多剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病例被診斷和報道[2]。根據(jù)目前研究表明，終止妊娠是CSP在早期妊娠確診后的最佳選擇。CSP診斷方法首選超聲檢查，特別是婦科三維彩超檢查，臨床根據(jù)患者病情聯(lián)合盆腔MRI檢查。針對CSP診斷及治療，尚未有統(tǒng)一的國際治療指南以及很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2012年中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會制定了《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》，并于2016年進(jìn)行第二次修正[3]。CSP臨床治療方案選擇較多，一般為藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合，目前公認(rèn)的藥物為甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization, UAE）是CSP治療的重要輔助手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合。根據(jù)最新我國專家共識，CSP分為三型：I型，妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；II型，妊娠囊部分著床于中瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)或達(dá)宮底部宮腔；III型，妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸。治療上孕周＜8周I型主要采用超聲監(jiān)視下清宮術(shù)，II型、III型以及孕周＞8周的I型CSP建議術(shù)前行預(yù)處理[3]。我國部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍較落后，部分醫(yī)院特別是基層醫(yī)院不具有UAE條件，且如術(shù)前藥物預(yù)處理住院時間長，等待期間存在隨時大出血、子宮破裂風(fēng)險。本研究主要行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫及子宮動脈栓塞術(shù)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫兩者治療方案療效進(jìn)行比較，為臨床II型CSP治療提供安全有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科收住院治療的II型CSP患者共45例。根據(jù)所采用的治療方式不同分為A、B兩組。A組采用B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫，B組采用子宮動脈栓塞術(shù)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫。共納入45例，其中A組27例，B組18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合II型CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）孕周≤12周；（3）均在我院婦科手術(shù)治療；（4）術(shù)后標(biāo)本經(jīng)廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院病理科證實(shí)符合瘢痕妊娠診斷；（5）病例及隨訪治療完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命征不穩(wěn)定，存在陰道大出血甚至休克情況；（2）有肝腎功能、心肺功能及凝血功能異常等內(nèi)科疾病；（3）曾在外院不規(guī)范治療；（4）子宮肌瘤剔除術(shù)引起瘢痕子宮。

本研究對象的一般資料。（1）妊娠年齡（歲）：最小26歲，最大46歲，平均為A組（35.0±4.38）歲、B組（35.3±2.8）歲；（2）妊娠次數(shù)：A組為（5.0±1.8）次，B組為（4.1±1.5）歲；（3）產(chǎn)次：A組為（1.7±0.8）次，B組為（1.8±0.7）次；（4）剖宮產(chǎn)次數(shù)：A組為（1.7±0.8）次，B組為（1.8±0.7）次；（5）停經(jīng)時間（天）：A組為（42.9±4.9），B組為（45.4±3.9）天；（6）孕囊最大直徑（cm）：A組為（2.2±1.2）cm，B組（3.9±1.6）cm；（7）術(shù)前血HCG值（mIU/mL）：A組為（29883.6±27981.1）mIU/mL，B組（105468.5±10868.2）mIU/mL；（8）距前次剖宮產(chǎn)時間（年）；A組為（4.8±4.5）年，B組為（3.9±2.4）年。兩組患者妊娠年齡、妊娠次數(shù)、產(chǎn)次、停經(jīng)時間、距前次剖宮產(chǎn)時間方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。孕囊最大直徑、術(shù)前血HCG值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)前一般情況比較

2 治療方法

2.1 A組

采用B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫?；颊呤中g(shù)體位截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在B超引導(dǎo)下行負(fù)壓吸引術(shù)，清宮術(shù)時首先吸子宮中上段及下段后壁蛻膜組織，然后再吸除妊娠囊，之后用小負(fù)壓（負(fù)壓范圍200 mmHg～300 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa）清理剖宮產(chǎn)瘢痕處的蛻膜及殘余的絨毛。然后宮腔留置14 #Foley的球囊導(dǎo)管壓迫止血，宮腔留置水囊壓迫止血，水囊大小視宮腔大小而定，一般留置生理鹽水5 mL～20 mL。

2.2 B組

采用子宮動脈栓塞術(shù)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫?；颊邽槠脚P位，右側(cè)股動脈局域局麻后將5F子宮動脈導(dǎo)管置入子宮動脈位置，先注入MTX（總量50 mg/m2），然后用直徑560 μm～710 μm明膠海綿顆粒對子宮動脈進(jìn)行栓塞，手術(shù)結(jié)束后24 h～72 h送手術(shù)室行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)及宮腔留置宮水囊壓迫。

2.3 術(shù)后處理

（1）術(shù)后患者常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染；（2）術(shù)后24 h拔宮腔水囊；（3）術(shù)后第1天檢測患者血清β-HCG變化，并注意觀察患者陰道流血情況。

2.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后第1天血清β-HCG下降比率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛情況。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±表示，采用檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)，＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

（1）比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后第1天血清β-HCG下降比率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用，結(jié)果顯示術(shù)中出血量及術(shù)后第1天血清β-HCG下降比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），A組住院天數(shù)及住院費(fèi)用明顯少于B組（＜0.05）。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，A組住院期間使用止痛藥人數(shù)為0人，B組住院期間使用止痛藥人數(shù)為6人，均為介入術(shù)后未行清宮術(shù)前，返病房后使用，具有統(tǒng)計學(xué)差異（=0.02）。

4 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科比較常規(guī)手術(shù)之一，隨著我國“二胎”政策及“三胎”政策的開放，我國剖宮產(chǎn)率居高不下。CSP的發(fā)病率約1∶2216～1∶1800，占總的剖宮產(chǎn)婦女人數(shù)的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠人數(shù)的6.1%[4,5]。CSP臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或無癥狀，臨床上極其易誤診為不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠等，本研究中僅17例患者有陰道流血，28例均無癥狀，與臨床相符。目前CSP發(fā)病病因及機(jī)制尚未闡明，不同假說涉及不同機(jī)理：（1）竇道與壁和裂隙假說：子宮肌層的連續(xù)性中斷后形成一個裂隙或竇道通向?qū)m腔，再次妊娠時受精卵種植裂隙或竇道中；（2）滋養(yǎng)細(xì)胞行為生物學(xué)假說：子宮內(nèi)膜的損傷導(dǎo)致瘢痕處相關(guān)因子的改變引起子宮內(nèi)膜容受性改變，利于胚胎著床或植入的組織結(jié)構(gòu)或生物分子等微環(huán)境，使受精卵著床延遲，著床于子宮下段瘢痕處；（3）損傷與炎癥反應(yīng)假說：剖宮產(chǎn)切口愈合過程中，瘢痕處形成相關(guān)因子的表達(dá)異常，導(dǎo)致傷口愈合不良，形成通往宮腔的微小裂隙或管道，絨毛穿透受損的子宮內(nèi)膜，在微小裂隙或管道中種植。大部分學(xué)者認(rèn)可創(chuàng)傷學(xué)說，指的是子宮內(nèi)膜的基底層或子宮肌層手術(shù)后受創(chuàng)，導(dǎo)致內(nèi)膜或肌層連續(xù)性中斷，子宮切口愈合不良，瘢痕寬大或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部有微小竇道并開口于宮腔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或者發(fā)育遲緩，當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時通過微小竇道進(jìn)入子宮肌層，從而形成瘢痕妊娠[1,6]。目前比較公認(rèn)CSP發(fā)生的高危因素如下：人工流產(chǎn)術(shù)、多次手術(shù)史（剖宮產(chǎn)手術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中肌瘤穿透宮腔者）、距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、前次剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)院級別等[7-9]。Sevket等研究認(rèn)為，單層連續(xù)縫合較雙層連續(xù)縫合更有可能導(dǎo)致傷口愈合不良，導(dǎo)致CSP發(fā)生。有研究表明，剖宮產(chǎn)次數(shù)大于2次婦女，其CSP發(fā)病率高達(dá)40%～72%[9]。本次研究中45人，其中行曾1次剖宮產(chǎn)19人（42.2%），曾行2次剖宮產(chǎn)20例（44.4%），曾行3次剖宮產(chǎn)手術(shù)6人（13.3%），與研究相符。

隨著醫(yī)療進(jìn)步，UAE已廣泛在大部分醫(yī)院開展，應(yīng)用在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，其原理就是通過雙側(cè)動脈開展短暫的栓塞，同時起到殺胚作用，阻斷子宮大血供，減少出血量，保留患者的生育力，已逐漸成為CSP的首選治療方式[10,11]，并在我國制定的專家共識中的獲得充分肯定。UAE臨床上不單獨(dú)使用，常與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，自1999年Marcus首次報道32例CSP患者使用UAE后，UAE被廣泛應(yīng)用，以減少出血和保持子宮[12]。目前主要用于高風(fēng)險II型及III型CSP患者術(shù)前預(yù)處理，從而降低患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥。可是不可否認(rèn)，UAE在臨床上應(yīng)用存在一定弊端，如醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施要求較高、費(fèi)用高且未納入醫(yī)保范圍，存在有一定風(fēng)險，如組織缺血疼痛、感染、發(fā)熱、惡心、下肢腫脹、感染，甚至卵巢早衰停經(jīng)等。由于 UAE 存在近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如感染、疼痛、不孕、卵巢功能障礙等風(fēng)險[13,14]，最新幾年新開展高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療CSP，范雪梅[15]對比為HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)組（HIFU組）與UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)組（UAE組），各30例，結(jié)果表明前者住院時間、住院費(fèi)用及手術(shù)進(jìn)水量均少于后者，月經(jīng)恢復(fù)情況均好于后者。如本研究發(fā)現(xiàn)B組術(shù)后33.3%（6/18）的患者需使用止痛藥，住院天數(shù)及住院費(fèi)用較A組高，給患者心理、經(jīng)濟(jì)上造成一定負(fù)擔(dān)。本研研究結(jié)果提示A組較B組術(shù)中出血量整體偏少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），不排除術(shù)前血HCG及孕囊大小因素影響。

本研究中A組中有33.3%（9/27例）的患者血HCG值＞30000 mIU/mL，B組中有100%（18/18例）的患者血HCG值＞30000 mIU/mL；A組中患者中術(shù)前孕囊最大直徑＞3.0 cm的人數(shù)僅有14.8%（4/27），而B組中患者中術(shù)前孕囊最大直徑＞3.0 cm的人數(shù)占77.8%（14/18）。血HCG值越高，提示胚胎活性越強(qiáng)；孕囊越大，手術(shù)出血風(fēng)險越高。本研究中，術(shù)前血HCG值＞30000 mIU/mL、孕囊最大直徑＞3.0 cm的患者，絕大部分選擇了采用子宮動脈栓塞術(shù)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫，納入病例基礎(chǔ)基線存在差別，也是本研究的局限性。但是術(shù)后兩組患者術(shù)后第1天血清β-HCG下降比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），提示兩者術(shù)后療效相當(dāng)。對于不具有UAE條件的醫(yī)院，特別基層醫(yī)院，需充分考慮患者生育要求、經(jīng)濟(jì)條件、個人意愿及醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施，結(jié)合血HCG值情況、孕囊最大直徑、妊娠物著床剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠部位的程度、瘢痕處滋養(yǎng)層血流情況，選擇合適治療方案。針對血HCG＜30000 mIU/mL且孕囊最大直徑＜3.0 cm的II型CSP患者，可考慮選擇直接行清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫。

本研究仍存在一定不足之處，納入病例中術(shù)前血HCG值及孕囊最大直徑基線不一致、樣本量較小，非隨機(jī)前瞻研究，未對兩組的對月經(jīng)及激素影響、遠(yuǎn)期生育率相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步研究。

5 結(jié)束語

綜上所述，隨著“三胎”政策的實(shí)施，CSP發(fā)生率逐年上升，超聲技術(shù)的發(fā)展使CSP診斷的準(zhǔn)確性顯著提高。CSP易引起子宮破裂、大出血，嚴(yán)重時切除子宮甚至危及生命，給廣大婦女身心造成嚴(yán)重傷害，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者生育要求、經(jīng)濟(jì)狀況、個人意愿制定出個體化管理方案，在確?；颊甙踩耐瑫r，也減低治療費(fèi)用。B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫及子宮動脈栓塞術(shù)+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫兩種均為有效的治療方式，但前者具有減少住院時間、減少患者疼痛、提高治療體驗(yàn)感等優(yōu)點(diǎn)。對于血HCG＜30000 mIU/mL且孕囊最大直徑＜3.0 cm的II型CSP患者，可考慮行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)+宮腔球囊壓迫的治療方式。

[1]謝幸，孔北華. 婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)[M]. 北京: 人民出版社，2018.

[2]何雙，顧向應(yīng). 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病率及發(fā)病原因分析[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2013，5(4): 15-16，23.

[3]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2016，15(1): 5-9.

[4]LITWICKA K, GRECO E. Caesarean scar pregnancy: a review of management options[J]. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2013, 25(6): 456-461.

[5]SEOW K M, HUANG L W, et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management[J]. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2004, 23(3): 247-253.

[6] 紀(jì)培蘭. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠29例臨床分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2018，13(4): 47-49.

[7]陳雯，胡瓊. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠相關(guān)因素分析[D]. 貴州，遵義醫(yī)學(xué)院，2017.

[8]張新悅，張寧寧，王丹丹，等. 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠再發(fā)生相關(guān)因素的分析[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2021，30(2): 125-128.

[9]ROTAS M A, HABERMAN S, LEVGUR M, et al. Cesarean scar ectopic pregnancies etiology, diagnosis and management[J]. Obstetrics and Gynecology, 2006, 107(6): 1373-1381.

[10] 陳路萍，張永清，陳利青，等. 子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99(23): 1838-1840.

[10] 祁波，李修敏，徐華曉，等. 子宮動脈栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠療效及對患者卵巢儲備功能、妊娠結(jié)局影響[J]. 中國計劃生育學(xué)雜志，2021，29(8): 1677-1680.

[12] MARCUS S, CHENG E, GOFF B. Extrauterine pregnancy resulting from early uterine rupture[J]. Obstetrics and Gynecology, 1999, 94: 804-805.

[13] PARELKAR S V, MUNDADA D, SANGHVI B V, et al. Should the ovary always be conserved in torsion? A tertiary care institute experience[J]. Journal of Pediatric Surgery, 2014, 49(3): 465-468.

[14] TAN K L, CHEN Y M, ZENG W, et al. Local methotrexate injection followed by dilation and curettage for cesarean scar pregnancy: A prospective non-randomized stud[J]. Frontiers of Medicine, 2022, 21(8): 800610.

[15] 范雪梅，邱成麗，石曉燕，等. 高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型切口妊娠的療效分析[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2021，13(11): 87-90，96.

Comparison of the Efficacy of Two Therapeutic Regimens for Type II Cesarean Scar Pregnancy

Objective: To compare the efficacy of two therapeutic regimens for the patients with type II cesarean scar pregnancy (CSP), and to explore the best therapeutic regimens for the patients with type II CSP. Methods: The clinical data of 45 patients with CSP who were admitted to Maternal and Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region between 2019 to 2020 were retrospectivedly analyzed. These patients were divided into 2 groups according to the treatment menthods. Group A was treated with B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression (n=27 cases), and group B was treated with uterine artery embolization + B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression (n=18 cases). Intraoperative blood loss, the decrease rate of serum β-HCG on the first day after surgery, length of stay, hospitalization cost and postoperative pain were observed and compared between the two groups. Results: There was no significant difference in intraoperative blood loss and the decline rate of blood β-HCG on the first postoperative day between the 2 groups (＞0.05). The length of hospital stay and hospitalization expenses in group A were significantly less than those in group B (＞0.05). The incidence of pain in group B was significantly higher than that in group A (=0.02). Conclusion: B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression and uterine artery embolization + B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression are effective treatment options. However, the treatment scheme of B-ultrasound-guided uterine debridement + uterine balloon compression can be considered for type II CSP patients with blood HCG < 30000 mIU/mL and maximum diameter of gestational sac <3.0 cm.

cesaresan scar pregnancy; curettage; uterine artery embolizatio

R714

A

1008-1151(2022)12-0099-04

2022-09-24

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z20170769）。

陳丹丹（1988－），女，廣西玉林人，廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科醫(yī)生，碩士，研究方向?yàn)閶D科腫瘤、普通婦科相關(guān)疾病等。