我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革的困境與突圍

劉 峰

（湖南省社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)，湖南 長(zhǎng)沙 410003）

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革的困境與突圍

劉 峰

（湖南省社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)，湖南 長(zhǎng)沙 410003）

我國(guó)在重建新型合作醫(yī)療制度后，合作醫(yī)療恢復(fù)生機(jī)，發(fā)展迅速。新農(nóng)合制度實(shí)施以來(lái)，參合人口逐年增加，農(nóng)民參合積極性逐步提高，對(duì)新農(nóng)合的信心日益增強(qiáng)。但當(dāng)前亦存在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平低、新農(nóng)合的逆向選擇明顯、報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用偏低、農(nóng)民受益較小、醫(yī)療救助的范圍較為狹窄、層次較低等現(xiàn)實(shí)困境。出現(xiàn)這些困境的原因主要有：農(nóng)村醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)不完善；農(nóng)村醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中各方參與主體執(zhí)行不力；農(nóng)村醫(yī)療保障制度外部運(yùn)行環(huán)境的制約等。要實(shí)現(xiàn)突圍，應(yīng)著重考慮以下方面：加強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)與監(jiān)督體系建設(shè)；多種途徑籌集農(nóng)村醫(yī)療保障資金；積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障法制建設(shè)等。

農(nóng)村醫(yī)療保障制度；困境；原因；對(duì)策

農(nóng)村合作醫(yī)療是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要制度安排。黨的十七大報(bào)告提出，要改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，逐步推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。近幾年，通過(guò)重建新型合作醫(yī)療制度，合作醫(yī)療又重新恢復(fù)生機(jī)，迅速發(fā)展。隨著新農(nóng)合覆蓋全部農(nóng)村地區(qū)，這項(xiàng)制度為我國(guó)8億多農(nóng)村居民提供起了基本醫(yī)療保障，廣大農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題得到了一定程度的緩解。

一、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革的現(xiàn)實(shí)困境

1.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平低

很多農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所的設(shè)備簡(jiǎn)陋、落后，村衛(wèi)生室停留在初級(jí)衛(wèi)生保健和治療小病小傷的層次上，無(wú)法對(duì)急癥、危癥進(jìn)行有效地救治；衛(wèi)生技術(shù)人員長(zhǎng)期缺乏培訓(xùn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高，不少人達(dá)不到應(yīng)有的業(yè)務(wù)水平；甚至有個(gè)別基層醫(yī)生誘導(dǎo)患者消費(fèi)，給患者開(kāi)大處方、開(kāi)貴藥賺取藥品差價(jià)，造成醫(yī)療費(fèi)用偏高。

2.新農(nóng)合的逆向選擇明顯

逆向選擇是指醫(yī)療保險(xiǎn)的投保者為健康風(fēng)險(xiǎn)高的人群所集中的現(xiàn)象。身體健康狀況差，疾病風(fēng)險(xiǎn)大的農(nóng)民，傾向于參加合作醫(yī)療；而身體健康狀況好、疾病風(fēng)險(xiǎn)小的農(nóng)民，利用醫(yī)療服務(wù)的概率低，預(yù)期效用低，因而不愿意參加合作醫(yī)療。由于存在“逆向選擇”，現(xiàn)在已經(jīng)參合的家庭也有退出的可能性。2008年調(diào)查試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)民家庭參合率為83%，其中，33.9%的家庭是為了抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)，31.7%的是希望通過(guò)合作醫(yī)療受益，34.4%的家庭是由于政府的號(hào)召或者隨大流或者迫于外界壓力等。由于部分家庭參合屬于非主動(dòng)地參與行為，參合動(dòng)機(jī)不明確，一旦環(huán)境條件或者政府的重視程度有變化，他們就容易從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中退出來(lái)［1］。

3.報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用偏低，農(nóng)民受益較小

參合農(nóng)民看病，費(fèi)用仍然偏高，能報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用較低。按照規(guī)定，《新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)基本藥物目錄》以外的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。一些醫(yī)院給參合農(nóng)民患者開(kāi)的藥，很多都是那些費(fèi)用較高的藥，恰恰不在《目錄》之內(nèi)，造成參合農(nóng)民患者能報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用偏低。另外新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是以針對(duì)農(nóng)民大病、住院費(fèi)用的補(bǔ)償，但是在農(nóng)村絕大多數(shù)農(nóng)民患頭疼腦熱等小病居多，患重病大病的居民是極少數(shù)，這就使大多數(shù)農(nóng)民繳納的醫(yī)療費(fèi)用只被極少數(shù)的人享用，影響到多數(shù)農(nóng)民參保的信心。

4.醫(yī)療救助的范圍較為狹窄，層次較低

醫(yī)療救助本身的目的是幫助特困人口減輕醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，由于大病病種限定的范圍有限，致使很多患有劃定病種范圍之外的農(nóng)戶無(wú)法享受到醫(yī)療救助，而絕大多數(shù)的多發(fā)病、未被劃入救助病種之內(nèi)，使很多患病的貧困人口無(wú)法得到救助。我國(guó)多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療救助服務(wù)都設(shè)置了起付線，這樣就容易造成特困農(nóng)戶無(wú)法真正從醫(yī)療救助中受益。

二、影響我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度運(yùn)行的原因

1.農(nóng)村醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)不完善

（1）“大病統(tǒng)籌”模式的制度定位偏差。目前我國(guó)的新農(nóng)合選擇以大病統(tǒng)籌為主的“福利型”醫(yī)療保障模式。大病統(tǒng)籌模式遵循“互助共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”的原則，參保人員出一定比例的保險(xiǎn)基金，依靠集體資金的扶持和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府財(cái)政投入的引導(dǎo)，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況對(duì)特定范圍的大病、重病住院醫(yī)藥費(fèi)按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)，補(bǔ)償水平較高，一般醫(yī)療費(fèi)用自付［2］。其基本思路是，新農(nóng)合籌資水平十分有限，只能集中財(cái)力解決主要矛盾。以大病統(tǒng)籌為主，符合農(nóng)民的利益和需求，也符合重點(diǎn)保障風(fēng)險(xiǎn)損失小于經(jīng)濟(jì)損失的保險(xiǎn)原理。但事實(shí)表明，這種制度設(shè)計(jì)存在著偏差：“保大病”的定位容易導(dǎo)致“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的結(jié)果，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，許多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o(wú)錢(qián)治而扛成大病”的；從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績(jī)效看，對(duì)大病的醫(yī)療干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病的預(yù)防干預(yù)；“保大病”的定位容易產(chǎn)生“逆向選擇”，畢竟患大病、重病的只是少數(shù)人，多數(shù)人長(zhǎng)期不受益，必然影響繼續(xù)參保的積極性［3］，最終可能會(huì)影響到新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。

（2）籌資制度設(shè)計(jì)不完善。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制?；I資是關(guān)系到新型農(nóng)村合作醫(yī)療能否可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，它是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立和持續(xù)發(fā)展的根本。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資制度不完善，使得缺少足夠的資金來(lái)源以應(yīng)付患者高額的醫(yī)療補(bǔ)償。為了保證專(zhuān)項(xiàng)基金“收支平衡”，不得不限定報(bào)銷(xiāo)范圍，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)醫(yī)療新技術(shù)、新療法和新藥品涵蓋較少，不能保證農(nóng)民群眾日?？床〉男枨?。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資機(jī)制還存在明顯的缺陷和不足，不僅籌資水平低、籌資渠道不暢，中央政府出資明顯偏少，地方政府出資不明確，縣級(jí)政府財(cái)政壓力大，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的支持難以保證；而且在農(nóng)民個(gè)人籌資方面由于對(duì)“新農(nóng)合”存在不信任，對(duì)政策的穩(wěn)定性持有懷疑，同時(shí)當(dāng)前合作醫(yī)療補(bǔ)償、管理、服務(wù)與農(nóng)民的愿望存在一定差距，影響到農(nóng)民參合的積極性。

（3）補(bǔ)償制度設(shè)計(jì)不合理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制的設(shè)計(jì)方面還存在一些不盡完善的地方，如各地在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的過(guò)程中，紛紛對(duì)起付線、封頂線、報(bào)銷(xiāo)范圍等作出規(guī)定，即在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)中，一般都規(guī)定參合農(nóng)民要進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)須醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定水平才給予補(bǔ)償，而且各地在實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)償時(shí)一般實(shí)行分段補(bǔ)償辦法以控制病人流向和醫(yī)療費(fèi)用［4］。農(nóng)民在就醫(yī)過(guò)程中應(yīng)根據(jù)病情需要用藥，相當(dāng)部分處方藥物不在基本用藥目錄之列，不能進(jìn)入報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償?shù)姆懂?，這就造成了實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)范圍的錯(cuò)位，降低了農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例；從實(shí)踐看，因?yàn)槠鸶毒€的設(shè)置使得參合農(nóng)民就診、住院多了一道門(mén)檻。有些地方的農(nóng)民雖參加了合作醫(yī)療，但卻因無(wú)力支付起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)院治療望而卻步，有病依然得不到醫(yī)治，享受不到合作醫(yī)療的益處。而面對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償只是杯水車(chē)薪，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差，這不僅會(huì)影響農(nóng)民的參合積極性，而且對(duì)合作醫(yī)療基金的使用效率也會(huì)產(chǎn)生連帶影響，最終勢(shì)必會(huì)影響整個(gè)制度的順利運(yùn)行。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中參與主體執(zhí)行不力

（1）政府職能作用發(fā)揮不充分。新農(nóng)村醫(yī)療保障制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持來(lái)實(shí)施和推行的，政府是管理新農(nóng)合的主體，它承擔(dān)著新農(nóng)合制度實(shí)施的制度設(shè)計(jì)職能、組織引導(dǎo)職能、財(cái)政支持職能和管理監(jiān)督職能。從各地的試點(diǎn)情況看，政府的相關(guān)職能作用尚未充分發(fā)揮出來(lái)，政府在推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的過(guò)程中還存在著諸如宣傳不到位、監(jiān)管不力、立法滯后等問(wèn)題［5］。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策信息，特別是與農(nóng)民利益緊密相關(guān)的報(bào)銷(xiāo)方案等信息還是沒(méi)有很好地傳遞到農(nóng)民那里。農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還缺乏全面的了解。我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在政府監(jiān)管方面還存在著諸多不足，如管辦不分、監(jiān)督主體缺乏、基金管理不完善、各級(jí)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不足、辦事效率低下等。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在籌集和運(yùn)行過(guò)程中仍存在著被擠占、被挪用、被貪污的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）農(nóng)民參與意識(shí)不足。在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)村醫(yī)療保障制度的內(nèi)心認(rèn)可程度和信任程度不夠，熱情不高。原因包括農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療制度的信任程度、對(duì)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度以及農(nóng)民的消費(fèi)習(xí)慣和消費(fèi)水平等多種因素［6］。農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的熱情主要取決于參加后是否能夠獲得保障以及獲得保障的多少，由于現(xiàn)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療“大病統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式，對(duì)病種范圍有嚴(yán)格限制，使得參合農(nóng)民的受益面窄，而且就算可以享受報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)額度還是與農(nóng)民的期望值有很大的差距，很多農(nóng)民覺(jué)得參加合作醫(yī)療并不能享受到太多優(yōu)惠，醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒(méi)有得到大幅減輕。另外，我國(guó)農(nóng)民的健康投資意識(shí)亦明顯缺乏，對(duì)于疾病可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，更多的是選擇漠視，而沒(méi)有把它納入日常消費(fèi)計(jì)劃。農(nóng)民互助共濟(jì)的意識(shí)缺乏，一些青壯年的家庭，身體健康狀態(tài)好，認(rèn)為參加了合作醫(yī)療，自己也得不到優(yōu)惠，只是白白做貢獻(xiàn)；而另一些經(jīng)濟(jì)條件較好的家庭認(rèn)為合作醫(yī)療保障水平不能滿足自己的要求，寧愿選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（3）定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為不規(guī)范。在整個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有舉足輕重的地位，它既是合作醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，又是貫徹落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的前臺(tái)和“載體”。目前新農(nóng)合最普遍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施條件普遍比較差，基層衛(wèi)技人員技術(shù)水平普遍較低，醫(yī)療條件已不能滿足大部分農(nóng)民的醫(yī)療需求，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源不能充分利用，醫(yī)療服務(wù)利用率低下。新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的監(jiān)督系統(tǒng)并沒(méi)有十分明確地規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)管。實(shí)際運(yùn)作中，在某些服務(wù)人員自身控制能力不強(qiáng)的情況下，極有可能會(huì)出現(xiàn)村醫(yī)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理人員套取家庭或個(gè)人賬戶資金，貪污挪用農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)等營(yíng)私舞弊、行賄受賄的腐敗現(xiàn)象。另外，為了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身利益，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥價(jià)虛高。一些藥品按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，扣除補(bǔ)償?shù)牟糠?，其?shí)際花費(fèi)的成本比在藥品超市的價(jià)格還要高。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成“新農(nóng)合”的最大贏家，農(nóng)民實(shí)際受惠程度不高。

3.農(nóng)村醫(yī)療保障制度外部運(yùn)行環(huán)境的制約

（1）農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低。新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度也是在整個(gè)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化發(fā)展的大環(huán)境之中的，它的發(fā)展、變化受到農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響和制約。農(nóng)民收入水平低，制約了農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保健的支付能力。資金籌集乏力是農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度運(yùn)行存在障礙的重要原因。雖然農(nóng)村居民醫(yī)療保健消費(fèi)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，但是消費(fèi)水平仍然很低，醫(yī)療保健消費(fèi)在不少農(nóng)村地區(qū)仍然是“奢侈品”。

（2）農(nóng)村藥品市場(chǎng)不規(guī)范。近年來(lái)，因藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)過(guò)多、過(guò)濫，藥品企業(yè)及藥品質(zhì)量的參差不齊，藥品銷(xiāo)售的虛高定價(jià)和大回扣現(xiàn)象，直接推動(dòng)了藥費(fèi)的過(guò)快上漲。藥品、醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者為了占領(lǐng)市場(chǎng)，擴(kuò)大市場(chǎng)份額，不得不和醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，把價(jià)格折扣或非法回扣作為給予醫(yī)院的報(bào)答，而這些“折扣”、“回扣”費(fèi)用最終又會(huì)落在藥品的零售價(jià)格上，致使藥品定價(jià)虛高。

（3）缺少立法規(guī)范。從實(shí)踐看，盡管我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)在全國(guó)各地試點(diǎn)多年，并且從2008年開(kāi)始已經(jīng)在全國(guó)各地農(nóng)村普及，但到目前為止，我國(guó)還沒(méi)有一部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及實(shí)施的法律、法規(guī)，國(guó)家還沒(méi)有把新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入強(qiáng)制實(shí)施的法律范疇，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律地位尚不能得到確認(rèn)［7］（P106）。多年來(lái)，指導(dǎo)我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療保障工作的多是由國(guó)務(wù)院以及有關(guān)部委發(fā)布的政府文件，這些文件中，多是一些指導(dǎo)性文件，不具有強(qiáng)制性或僅有弱強(qiáng)制性，這對(duì)于保障該制度的有效、長(zhǎng)久實(shí)施非常不利。在沒(méi)有以法律的形式進(jìn)行規(guī)范的情況下，政府對(duì)新農(nóng)合財(cái)政支持的不確定性有可能給新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)運(yùn)行帶來(lái)隱患。

三、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革困境的突圍

1.加強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)與監(jiān)督體系建設(shè)

（1）成立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)階段衛(wèi)生管理部門(mén)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及衛(wèi)生服務(wù)提供方的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和管理機(jī)構(gòu)，在合作醫(yī)療的實(shí)施過(guò)程中，衛(wèi)生管理部門(mén)作為主管單位是不適宜同時(shí)作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)的，因此應(yīng)成立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供方進(jìn)行監(jiān)管。建議設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，成員可以由各方代表共同組成，包括處于第三方地位的人大代表、政協(xié)委員，以及執(zhí)行主體的有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人和受益方的參合農(nóng)民代表，對(duì)合作醫(yī)療運(yùn)行實(shí)行全程監(jiān)督，并定期向合監(jiān)委匯報(bào)工作，主動(dòng)接受監(jiān)督，同時(shí)在政府辦、衛(wèi)生局、合管辦和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別設(shè)立舉報(bào)監(jiān)督電話、意見(jiàn)箱，全方位接受群眾監(jiān)督［8］（P277-302）。

（2）加強(qiáng)基金監(jiān)管。合作醫(yī)療基金是農(nóng)民的“保命錢(qián)”，是農(nóng)村醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)，因此對(duì)基金要加強(qiáng)監(jiān)管。全程監(jiān)管基金運(yùn)行，按照封閉運(yùn)行的要求，設(shè)立合作醫(yī)療基金的專(zhuān)門(mén)賬戶，確保每一款基金都專(zhuān)項(xiàng)用于農(nóng)村醫(yī)療保障；醫(yī)療資金收支、管理等方面的監(jiān)督審計(jì)不應(yīng)由某一個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)，以防止監(jiān)守自盜的情況，應(yīng)由財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)等部門(mén)共同合作，對(duì)違規(guī)行為要嚴(yán)肅查處；定期將基金收支情況，合作醫(yī)療補(bǔ)助等事項(xiàng)作為政務(wù)公開(kāi)、村務(wù)公開(kāi)的重要內(nèi)容向本轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民公開(kāi)。

（3）強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中具有舉足輕重的地位，它既是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，又是醫(yī)療費(fèi)用支出的源頭，又是合作醫(yī)療基金支出的“守門(mén)人”，其服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)行為直接影響合作醫(yī)療的開(kāi)展［9］。因此需要對(duì)其從參合農(nóng)民接受治療開(kāi)始的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督。政府主管部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)責(zé)任書(shū)，明確定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和處罰。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和自費(fèi)藥品占住院藥品費(fèi)用比例進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)測(cè)；強(qiáng)化其醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，確保其為參合農(nóng)民提供規(guī)范、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

（4）全面推行信息化管理，提高管理監(jiān)督效率。建立實(shí)用共享的新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，使參合人員可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等多種信息渠道了解到費(fèi)用明細(xì)、報(bào)補(bǔ)信息、藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等信息，使醫(yī)療保障運(yùn)行全程公開(kāi)透明。

2.多種途徑籌集農(nóng)村醫(yī)療保障資金

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。合理籌資機(jī)制實(shí)質(zhì)就是明確政府、集體、個(gè)人三方的責(zé)任和義務(wù)。合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集應(yīng)該由農(nóng)村居民個(gè)人、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織、政府等多方主體共同分擔(dān)，至于各方的具體籌集標(biāo)準(zhǔn)，并不能實(shí)行全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一固定的模式，而應(yīng)參考各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，結(jié)合所在地農(nóng)民群眾的經(jīng)濟(jì)承受能力來(lái)具體確定。合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)該具有較為穩(wěn)定的資金來(lái)源，所以各級(jí)政府在制定農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)規(guī)章時(shí)，可以考慮為了避免主觀隨意性，對(duì)地方各級(jí)人民政府的財(cái)政支持規(guī)定一個(gè)最起碼的比例限額或者適當(dāng)?shù)母?dòng)幅度［10］；同時(shí)，農(nóng)民的自主籌資是建立高效穩(wěn)定籌資機(jī)制的關(guān)鍵。因此需進(jìn)一步向農(nóng)民宣傳農(nóng)村醫(yī)療保障制度的相關(guān)政策，培養(yǎng)農(nóng)民的新農(nóng)合主體意識(shí)，不斷提高農(nóng)民的參合率。要積極探索其他籌資渠道，強(qiáng)調(diào)投入機(jī)制的多元化，在確保各級(jí)政府資助的資金和農(nóng)民個(gè)人自己繳納資金之外，國(guó)家還應(yīng)該通過(guò)稅收杠桿，鼓勵(lì)企業(yè)、社團(tuán)等對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行財(cái)產(chǎn)捐助，對(duì)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)做出突出貢獻(xiàn)的企業(yè)以及團(tuán)體在規(guī)定范圍內(nèi)給予相應(yīng)的政策傾斜，以此為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度廣開(kāi)籌資渠道［11］。通過(guò)以上幾種途徑擴(kuò)大籌資渠道，這些社會(huì)化、市場(chǎng)化的措施對(duì)統(tǒng)籌或轉(zhuǎn)移支付部分資金有著積極作用，通過(guò)多方合作可提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，能確保農(nóng)村醫(yī)療資金的充足，進(jìn)而增強(qiáng)農(nóng)村居民對(duì)制度的信心。

3.積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障法制建設(shè)

我國(guó)至今沒(méi)有一部法律法規(guī)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的運(yùn)行、監(jiān)督等問(wèn)題作出規(guī)定，沒(méi)有強(qiáng)有力的法律手段來(lái)明確保障參合農(nóng)民應(yīng)該享有的權(quán)利。要使農(nóng)村醫(yī)療保障制度可持續(xù)地發(fā)展，取得廣大農(nóng)民群眾的信任，關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障的法律法規(guī)就必須盡快出臺(tái)。

要保證我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度有法可依，規(guī)范運(yùn)行，按照綜合立法模式的要求，首先要做的就是制定農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展的綜合性法律規(guī)范，即盡快制定《農(nóng)村社會(huì)保障法》，為保障其權(quán)威性應(yīng)由全國(guó)人大常委會(huì)制定，賦予法律的效力，其主要內(nèi)容應(yīng)是針對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障制度的整體目標(biāo)與規(guī)劃，明確各方主體應(yīng)遵守的原則、規(guī)定農(nóng)村社會(huì)保障的主要內(nèi)容及形式、管理體制、資金來(lái)源與發(fā)放、社會(huì)保障的監(jiān)督、法律責(zé)任等方面；其次對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的具體實(shí)施規(guī)則就需要國(guó)務(wù)院根據(jù)《農(nóng)村社會(huì)保障法》的要求制定《農(nóng)村醫(yī)療保障條例》，通過(guò)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障主要法律規(guī)定的具體化來(lái)增強(qiáng)其可操作性；最后要把農(nóng)村醫(yī)療工作落到實(shí)處，要重視地方性法規(guī)的建設(shè)。因?yàn)檗r(nóng)村醫(yī)療保障制度的實(shí)施環(huán)境歸根到底還是在廣大農(nóng)村地區(qū)，真正能起到實(shí)際主導(dǎo)作用的還是所在地地方政府。所以各地方政府因地制宜地制定具體實(shí)施細(xì)則對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的最終實(shí)效有決定性作用。在不與全國(guó)性法律、法規(guī)相抵觸的前提下，各地政府應(yīng)充分結(jié)合本地農(nóng)村的自然條件、歷史條件和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況，制定出能讓農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)揮最大制度優(yōu)勢(shì)的地方性法規(guī)、規(guī)章，以提高本地農(nóng)村醫(yī)療保障水平。

［1］胡善聯(lián).我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行狀況與評(píng)價(jià)分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，（2）：26-27.

［2］虞仁和，胡明，孫振球.中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展現(xiàn)狀［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，（4）：820-824.

［3］姜麗美.發(fā)展型社會(huì)政策視域下農(nóng)村醫(yī)療保障制度的修正［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，（11）：27-29.

［4］歐 俊，李松柏.農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題研究［J］.安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2009，（20）：380-381.

［5］陳海東.芻議新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的法律規(guī)制［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2006，（9）：5-7.

［6］孫 柯.新農(nóng)合僅讓三成半農(nóng)民滿意［N］.山東商報(bào)，2008-11-06（3）.

［7］高和榮.風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)下農(nóng)村合作醫(yī)療制度的構(gòu)建［M］.北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2008.

［8］段家喜.市場(chǎng)、政府與全民醫(yī)療保障［M］.北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2009.

［9］楊金俠，李士雪.對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的途徑與程序［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，（2）：28-30.

［10］應(yīng)亞珍.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資增長(zhǎng)機(jī)制的構(gòu)建［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，（2）：30-33.

［11］劉 波，任 旭.我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革研究［J］.財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究，2010，（5）：120-127.

The Dilemma in Rural Healthcare Security System Reform in China and Its Breakthrough

LIU Feng
（Hunan Federation of Social Science Circles，Changsha，Hunan 410003，China）

After being reconstructed，the system of cooperative medical care has developed rapidly in China.Since the New Rural Co-operative Medical System （NCMS） has been put into practice，more and more peasants who have confidence in the system joint it.However the NCMS has its own defects，such as cheap medical service，adverse selecting，low claiming expenses，limited medical assistance scope.This realistic dilemma is mainly due to the faulty design and the poor enforcement by the participants in rural healthcare security system，and also due to the restraint on the system itself by external environment.To change this situation，we should consider strengthening constructing the administrative agency and supervision system，raising funds to the rural healthcare security through different social channels and promoting the legal system building in the rural medical security.

rural healthcare security system；dilemma；reasons；countermeasure

C979

A

1000-2529（2011）06-0098-04

2011-06-30

湖南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)成果評(píng)審委員會(huì)立項(xiàng)資助課題“新時(shí)期農(nóng)村社會(huì)保障改革研究”（0603052A）；湖南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“農(nóng)村社會(huì)保障資金來(lái)源的法律制度研究”（2010YBA150）；湖南省院士專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)、湖南省情與決策咨詢(xún)研究課題評(píng)審委員會(huì)課題“湖南城鎮(zhèn)化進(jìn)程中的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)及防范對(duì)策”（201011BZZ212）

劉 峰（1974-），男，湖南新田人，湖南省社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)副研究員。

（責(zé)任編校：文 泉）