血管性認知障礙指南質量評價

馬華萍，韓振蘊，常澤，王育純，胡玉立，張丁丁

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是指由腦血管病及相關危險因素引起的從非癡呆性血管性認知障礙（vascular cognitive impairment nodementia，VCIND）發(fā)展到血管性癡呆（vascular dementia，VaD）的一類綜合征，以認知障礙、學習能力下降、記憶力減退為主要臨床表現［1］。VCI被認為是一個“總括性術語”，包括由于不同病因的腦血管疾病而導致的多種認知障礙，如大面積或關鍵部位腦梗死、皮質下缺血、多發(fā)性腦梗死、邊緣帶缺血和腦出血（特別是大出血及多發(fā)皮質和/或皮質下微出血）［2］。因此，VCI包括任何程度的認知障礙，從單一認知領域的損傷（輕度VCI）到顯性VaD或混合性癡呆（即血管性和退行性混合性癡呆）［3］。VCI被認為是繼阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）之后的第二大最常見的癡呆癥類型疾病，AD患者數占癡呆患者總數的15%～20%［4］。國內流行病學研究顯示，中國65歲人群中VCI患病率約為8.7%［5］。有研究表明VCI具有可干預性和可逆轉性，因此VCI的早期診斷及治療逐漸成為認知障礙領域研究的重點和熱點［6-7］。

面對日益增高的患病率、沉重的醫(yī)療負擔、復雜的醫(yī)療服務環(huán)境以及VCI病情的復雜性等問題，僅靠?？漆t(yī)生進行VCI患者的識別、篩查和診療遠遠不夠，因此基層和?？漆t(yī)療機構共同協(xié)作尤為重要。為提高各級醫(yī)療機構臨床診療水平，各個國家相繼出臺了VCI相關指南。而高質量的指南對醫(yī)務工作者的決策具有重要意義［8］。因此本文采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)（The Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ）［9］評價自2016年以來的VCI相關指南，以期鑒別出高質量的指南，為VCI的臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 2021年8—11月，計算機檢索PubMed、中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、維普網（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（CBM）、世界衛(wèi)生組織（WHO）、國際指南聯盟（GIN）、美國國家指南交換中心（NGC）、英國臨床實踐指南（NICE）、蘇格蘭校際指南網絡（SIGN）、美國神經病學協(xié)會（AAN）、醫(yī)脈通臨床指南APP等，以及手工檢索當當、亞馬遜、北京中醫(yī)藥大學圖書館以及中華中醫(yī)藥學會、中華醫(yī)學會等組織官網，納入關于VCI相關的指南，語種限定為中文或英文，檢索年限均為2016-01-01至2021-10-31。中文檢索詞包括“血管性認知障礙”“血管性癡呆”“卒中后認知障礙”“腦梗死后認知障礙”“腦出血后認知障礙”“白質疏松認知障礙”“指南”“共識”“標準”“規(guī)范”“聲明”；英文檢索詞 包 括“vascular cognitive impairment”“cognitivedem entia”“post-stroke cognitive impairment”“cognitive impairment after cerebral infarction”“cognitive impairment after cerebral hemorrhage”“cognitive impairment of leukoaraiosis”；“guideline”“guide”“guidance”“statement”“Consensus”“standard"“specification”。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：（（Vascular Cognitive Impairment） OR （cognitivedementia） OR（post-stroke cognitive impairment）（cognitive impairment after cerebral infarction） OR （cognitive impairment after cerebral hemorrhage） OR （cognitive impairment of leukoaraiosis）） AND （（guideline） OR （guide） OR（guidance） OR （statement） OR （Consensus） OR（standard）OR （specification））。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）公開發(fā)表、可獲取全文的VCI指南，如有更新或修訂則納入最新版本。（2）研究人群：不限。

1.2.2 排除標準 （1）解讀、摘要、指南綜述或翻譯版本等非原始指南。（2）非完整指南。（3）與主題無關的指南。（4）重復發(fā)表文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究者分別按照檢索策略進行文獻檢索，剔除不符合要求的文獻，再對符合納入標準的指南提取以下信息：指南名稱、指南發(fā)布機構/著者、國家、發(fā)表年份、證據分級標準、參考文獻等），交叉核對結果，當意見不一致時通過討論協(xié)商或向第三方咨詢解決。

1.4 指南評價方法 由4名研究者照AGREEⅡ對納入的指南進行質量評價，包括6個領域：范圍與目的（3條目）、參與人員（3條目）、嚴謹性（8條目）、清晰性（3條目）、適用性（4條目）、獨立性（2條目）共23個條目，此外還需對指南總體進行評價（2條目）。研究人員根據指南報告內容與條目符合程度評分，分值越高說明指南對該條目內容考慮得越周全，每個條目按7分制評價，非常同意計為7分，很不同意計為1分，條目報道不能滿足全部標準或條件則根據不同情況計2～6分。評價結束后，根據指南各領域標準化百分比，給出該指南的推薦級別。領域標準化得分=（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%［10］。根據6個領域的標準化總分判斷指南的推薦級別：6個領域標準化總分均≥60%，則為A級（推薦）；標準化總分≥30%的領域數≥3個，但有領域平均得分＜60%，則為B級（修改完善后推薦）；標準化總分＜30%的領域數≥3個，則為C級（不推薦）［11］。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件計算組內相關系數（ICC）及其95%可信區(qū)間（CI），以檢驗4名研究者評分間的一致性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。ICC≥0.75表示一致性較好，ICC為0.40～0.74，表示一致性一般；ICC＜0.40表示一致性較差［12］。

1.6 質量控制 在進行正式評分前，進行評分的4名研究員在AGREE Ⅱ官方網站（http：//www.agreetrust.org）共同學習相關內容，學習完成后4名評估員運用AGREEⅡ對隨機抽取的5部指南進行預試驗評分，確保評分員對每個條目的理解基本一致，檢驗預試驗一致性，只有當ICC值不低于0.75時才能進行正式評分，以確保評價結果的可靠性。

2 結果

2.1 指南檢索結果 初步檢出相關文獻2 168篇，經逐層篩選后，排除重復文獻、非指南相關文獻、解讀、摘要、合并其他疾病指南、與主題無關文獻等，最終納入18部［13-30］VCI指南。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow diagram of theenrollment of guidelines for vascular cognitive impairment

2.2 指南信息 納入的18部指南，其中英文指南7部［16，25-30］、中文指南 11部［13-15，17-24］；國內指南 12部［13-24］、國外指南6部［25-30］。循證指南（本研究定義為：有證據級別以及推薦強度描述，基于系統(tǒng)評價形成證據，對干預措施進行利弊評價，依據現有證據來確定推薦意見）9 部［14-16，21-24，28，30］，非循證指南 9 部［13，17-20，25-27，29］。納入指南基本信息見表1。國內指南12部、國外指南6部；循證指南9部、非循證指南9部。

表1 納入指南基本信息Table 1 Basic information of included guidelines for vascular cognitive impairment

2.3 研究者之間一致性檢驗結果 4名評估員對預試驗5部指南評分的一致性結果為ICC=0.935〔95%CI（0.890，0.968）〕，F=17.166，P＜0.001，提示4名評估員之間的評價一致性較好，對評分條目的理解相同，評價結果的信度較高。

2.4 AGREE Ⅱ評價結果

2.4.1 指南總體質量 8部指南總體質量較低：6個領域中僅“清晰性”領域平均得分＞60%（64.04%），其次評分較高的領域為“范圍和目的”（52.31%）和“獨立性”（42.01%），而“參與人員”（27.24%）、“嚴謹性”（20.05%）、“應用性”（13.83%）領域平均得分均＜30%，其中“應用性”領域平均得分最低。經過評分，沒有指南推薦級別為A級（推薦），6部指南［15，22，24，28-30］推薦級別為B級（修改完善后推薦），12部指南［13-14，16-21，23，25-27］推薦級別為 C 級（不推薦）。納入指南各領域標準化得分結果及推薦級別見表2。

表2 納入指南各領域標準化得分及推薦等級Table 2 Standardized scores of the included guidelines for vascular cognitive impairmentrated by six domains of the AGREEⅡand the grade of recommendation for them

2.4.1.1 范圍和目的 包括指南的總目的、衛(wèi)生問題、適用人群。該領域平均得分為52.31%，納入指南基本可以滿足該領域標準。

2.4.1.2 參與人員 包括指南開發(fā)小組人員信息及分工、收集目標人群的觀點和選擇意愿、指南的使用者。該領域平均得分為27.24%，相對較低。研究中多數指南僅列出參與人員姓名、單位，并未詳述參編人員在指南制定小組中的職務。此外僅指南15［27］提到首選顱腦核磁檢查，當患者認為顱腦核磁成本太高時，才應選擇顱腦CT檢查；指南17［29］提及鍛煉常規(guī)應該基于患者的偏好，并根據他們的能力進行調整，其余指南未提及此部分內容。

2.4.1.3 嚴謹性 該領域包括證據檢索方法和納入、排除標準、證據強度、推薦意見的利弊權衡、推薦意見的形成方法及與證據的關聯性、外部評審、指南的更新。該領域平均得分20.05%，相對較低。研究中9部［14-16，21-24，28，30］循證指南采用的證據級別標準雖有差異，但根據審查結果給出了VCI治療領域明確的推薦意見。當然，并不是所有的推薦意見有證據級別及強度，如內容僅涉及診斷領域的指南13［25］、指南15［27］、指南17［29］無法給予證據級別及推薦強度。此外，納入的指南均未報告或詳述在證據向推薦意見轉化過程所使用的方法。在外部評審方面，僅指南16［28］中提到將指南建議、背景文件和文獻審查發(fā)布到一個密碼保護網站，由多于50個加拿大專家組成的小組查看和投票，其余指南未報告或詳述此部分的內容。僅指南12［24］提及擬3年左右更新1次指南，但未提到以后的更新計劃，其余指南未提及此內容。

2.4.1.4 清晰性 此領域涉及推薦意見的語言、結構和表述形式，及重要的推薦建議是否易于識別。該領域平均得分最高，為64.04%。指南均有明確的衛(wèi)生問題及建議，多數指南將重要建議以表格摘要的形式列出，方便識別。

2.4.1.5 指南的應用性 此領域平均得分為13.83%，得分最低。10 部指南［14-15，17，22-24，26-27，29-30］列出促進或阻礙指南應用的相關因素，但未詳細描述指南應用的潛在資源和監(jiān)督審計標準。

2.4.1.6 獨立性 此領域包括贊助單位的觀點是否影響指南的內容、記載并公布指南開發(fā)小組成員的利益沖突。該領域平均得分 42.01%。多數指南［13-15，19，22-24］在該領域平均得分為0，未提及此領域內容。多數指南雖提及資助來源，但未明確聲明贊助單位的觀點是否影響指南內容；10部指南［16-18，24-30］記載和公布了參編人員的利益沖突。

2.4.2 國內外指南質量比較 國內指南各領域平均得分略遜于國外指南，尤其是在“獨立性”領域，6部國內指南［13-15，19，22-24］在該領域平均得分為 0，未在指南中提及是否得到贊助以及贊助單位不會影響指南內容的聲明，也未在指南中記載并披露參與人員的利益沖突。

2.4.3 循證指南和非循證指南質量比較 循證指南總體質量優(yōu)于非循證指南，在“范圍與目的”“清晰性”領域平均得分為＞60%，“參與人員”“嚴謹性”“獨立性”領域平均得分為30%～60%，但“應用性”領域平均得分＜30%，且“應用性”“獨立性”領域平均得分低于非循證指南。非循證指南的“范圍與目的”“清晰性”領域平均得分在30%～60%，其余領域平均得分均＜30%。

3 討論

AGREEⅡ是目前國際較為公認的指南質量評價的基礎工具，其對指南質量進行了定義，對指南制定的潛在偏倚，以及推薦意見的內部、外部真實性和實施可行性等方面充分考慮［9］。通過AGREEⅡ工具可以鑒別高質量指南，從而為醫(yī)療工作者提供較好的推薦和參考［31］。

本研究結果顯示，納入的17部指南總體質量較低，6個領域中僅“清晰性”領域平均得分＞60%，“范圍和目的”和“獨立性”領域平均得分在30%～60%，而“參與人員”“嚴謹性”“應用性”領域平均得分均＜30%。提示目前VCI相關指南存在以下問題：（1）指南參編人員單一，多以臨床專家為主，未納入多學科領域人員，參與人員專業(yè)、地域及工作量分布過于集中，可能影響推薦意見的全面性、公正性［32］。指南中未納入目標人群的觀點或選擇意愿，不利于指南在目標人群中的應用［33］。（2）指南的嚴謹性與循證醫(yī)學的應用息息相關，但多數指南并未報告此部分的實施過程及結果。指南制定的過程中，應該就所關注領域的問題制定高效的檢索策略并選擇合適的數據庫，進行系統(tǒng)、全面的檢索，并采用恰當的方法學質量評價工具對文獻進行評估，有利于優(yōu)選高質量文獻，從而保證指南中的每一條推薦意見均基于當前最佳證據的綜合［34］。（3）指南中未描述證據向推薦意見轉化的方法〔如非正式共識法、德爾菲法、名義群體法、共識形成會議法、改良版德爾菲法和證據推薦分級的評估、制定與評價（GRADE）網格等〕［35］，以及這些結果如何影響最終的推薦建議。（4）指南中未報告在發(fā)布前是否進行外部評審以評估推薦意見的準確性、可行性、明晰性和適用性［36］。（5）指南推薦意見具有時效性，雖然有效期的長短沒有界定標準，但制定小組應定期監(jiān)測指南相關臨床領域的證據更新情況［37］。多數指南無更新時間和計劃。（6）目前指南的實施情況不容樂觀，可能與制定指南時對實施的促進和阻礙因素考慮不全有關。促進指南應用因素較多，如醫(yī)療保健體系及配套設施、地區(qū)經濟衛(wèi)生水平、政策制定者重視度等，而應用合理的理論或工具可促進指南實施的效率以保證指南實施的效果［38］。指南的實施可能遇到來自多個層面的障礙，而指南制定者和利益相關者應持續(xù)關注指南實施問題，跨越原有學科和部門邊界，建立以問題為導向的、協(xié)同合作的研究和工作機制，并進行定期有效的討論及反饋，將有助于降低影響指南實施的障礙因素［39］。（7）指南中還應考慮推薦建議在應用過程中潛在的資源成本（如采集藥物費用），此環(huán)節(jié)涉及經濟學評估，因此指南開發(fā)小組應有衛(wèi)生經濟學家參與，最好將調查和評估的費用信息反映在指南中［9］。（8）指南中需要提供包括過程測量、行為測量、臨床或健康結局測量等監(jiān)控和審計的標準，幫助使用者正確理解和使用指南［38］。（9）利益沖突可直接影響臨床實踐指南制定的獨立性。指南中應報告資助來源，并客觀、公允、規(guī)范化的進行利益沖突管理，避免造成推薦意見偏頗，影響指南質量和公信力［40］。

本研究局限性：（1）本研究僅納入期刊、網站發(fā)表的中文或英文VCI指南，可能會遺漏其他語言發(fā)布的指南。（2）AGREEⅡ注重對指南方法學和報告質量的評價，但未涉及對指南具體內容的評價，而且AGREEⅡ對指南的推薦等級僅依據達到標準的領域的個數，可能存在對指南推薦內容和證據質量的真實可靠性評價不足。（3）AGREEⅡ評分具有一定的主觀性，不同指南制定時受經濟、政策及醫(yī)療水平等影響，評價結果可能存在爭議性。

4 結論

本研究總結了2016年以來18個國內外VCI相關指南的基本特征，并采用國際通用的 AGREEⅡ標準進行評價。結果顯示，與國外指南相比，近年來國內VCI領域指南雖制定較多，頗受重視，但總體質量較低，尤其是在指南制定人員的多領域和廣泛性、方法學的嚴謹性和指南的推廣應用方面有待進一步提升。同時循證指南整體優(yōu)于非循證指南，希望未來的指南編制者能更加熟悉指南制定的循證過程，重視細節(jié)的描述和報告的完整性，使指南更加嚴謹規(guī)范。

作者貢獻：馬華萍、張丁丁進行文章整體構思、設計以及文獻資料收集和整理；馬華萍、常澤、王育純、胡玉立應用臨床指南研究與評估系統(tǒng)（AGREE Ⅱ）對入選指南或共識進行評分；馬華萍進行文獻分析及撰寫論文；韓振蘊進行論文的修訂、質量控制及審校，對文責負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。