全科醫(yī)學(xué)科研的范疇、研究需求和適用方法
——《歐洲全科醫(yī)學(xué)/ 家庭醫(yī)學(xué)和基本醫(yī)療保健科研綱要》中文摘譯

Eva Hummers-Pradier，Martin Beyer，Patrick Chevallier，Sophia Eilat-Tsanani，Christos Lionis，Lieve Peremans，Davorina Petek，Imre Rurik，Jean Karl Soler，Henri E.J.H. Stoffers，Pinar Topsever，Mehmet Ungan，Paul van Royen

導(dǎo) 言

全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)是基本醫(yī)療保健的核心學(xué)科，也是歐洲衛(wèi)生服務(wù)體系（healthcare system）的基石，擁有極大的潛力：絕大多數(shù)的歐洲居民擁有全科醫(yī)生并與其定期聯(lián)系。在以全科醫(yī)生充當(dāng)“守門人”的醫(yī)療保健體系中，90%～95%的患者主訴問題長期在基本醫(yī)療保健中處理（即便專科醫(yī)生會暫時參加）。在所有就診原因中，80%可以在基本保健中得到解決。

2002年，歐洲對全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)的定義問世，并于2005年進(jìn)行了修訂。該定義向政策制定者、投資機構(gòu)和該領(lǐng)域以外的人們宣告了家庭醫(yī)學(xué)在歐洲各國和全歐洲衛(wèi)生體系中的根本作用：“全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生是接受過基于該學(xué)科原則的培訓(xùn)的?？漆t(yī)生。他們是個人的醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)為每一個尋求醫(yī)療服務(wù)的人提供全面和持續(xù)的服務(wù)，無論其年齡、性別和疾病。他們?yōu)閭€人在其家庭、社區(qū)和文化背景環(huán)境中提供服務(wù)，并始終尊重患者的自主權(quán)。他們認(rèn)識到其對社區(qū)也負(fù)有專業(yè)責(zé)任。他們運用在和患者的反復(fù)接觸中所產(chǎn)生的知識和信任，整合身體、心理、社會、文化和生存等因素，和患者協(xié)商管理方案。全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生通過促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、提供治療、照護(hù)和緩和醫(yī)療而發(fā)揮其專業(yè)作用。根據(jù)健康需求和社區(qū)內(nèi)的可用資源，這些專業(yè)價值可以通過直接提供服務(wù)患者或通過他人的服務(wù)而實現(xiàn)，并在必要時協(xié)助患者獲得這些服務(wù)。他們應(yīng)發(fā)展和保持其專業(yè)技能、工作和生活的平衡，以支持有效和安全的患者醫(yī)療服務(wù)。

這一定義闡述了該學(xué)科的11個基本特征，并將其轉(zhuǎn)化為6項核心能力。這些核心能力、實施領(lǐng)域和基本特征之間的關(guān)系描述了該學(xué)科的特點，并凸顯了該專業(yè)的復(fù)雜性；同時指導(dǎo)和影響了歐洲全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)的教學(xué)、科研和質(zhì)量發(fā)展議程。

歐洲全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)所定義的核心能力和基本特征包括：

◆基本保健管理：首診、開放和無限制的可及性、對所有健康問題的醫(yī)療服務(wù)、通過協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)而有效利用資源、和基本保健環(huán)境中的其他專業(yè)人員合作、管理全科醫(yī)療服務(wù)和?？漆t(yī)療服務(wù)之間的轉(zhuǎn)接，在需要時對患者予以引導(dǎo)，如保護(hù)患者免受不必要的篩查、檢測和治療可能帶來的傷害。

◆“以人為本”的照護(hù)：面向個人及家庭、隨時間的推移而建立關(guān)系、有效溝通、縱向和持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

◆解決具體問題的技能：基于發(fā)病率和患病率而制定的具體決策、需同時管理個體患者各階段的急性和慢性健康問題、廣泛的主訴譜和疾病、合并癥和多病共存。

◆綜合的方法：管理以未分化的形式出現(xiàn)的疾病、管理風(fēng)險和不確定性、全面負(fù)責(zé)健康促進(jìn)、預(yù)防、治療、醫(yī)療服務(wù)和緩和醫(yī)療。

◆以社區(qū)為導(dǎo)向：對社區(qū)健康負(fù)責(zé)。

◆整體的方法：關(guān)注生物醫(yī)學(xué)以及心理、社會、文化和自我等多維度的健康問題。

近年來，全科醫(yī)學(xué)科研一直面臨熱烈的討論。一些作者甚至質(zhì)疑全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)科研是否擁有未來。基本保健研究是必不可少的，因為：（1）臨床和預(yù)防保健必須以科研證據(jù)為基礎(chǔ)；（2）在大多數(shù)國家，特別是較貧窮的國家，大部分的臨床和預(yù)防保健是由基本保健提供的；（3）僅憑基于實驗室和醫(yī)院的研究，無法提供支持這種醫(yī)療服務(wù)的證據(jù)。缺乏對基本保健的研究將導(dǎo)致過度檢查、不當(dāng)治療和錯誤轉(zhuǎn)診所導(dǎo)致的診斷延遲。此外，“通過家庭醫(yī)學(xué)科研，可以提高醫(yī)療保健服務(wù)的有效性和效率。發(fā)展家庭醫(yī)學(xué)科研對加強家庭醫(yī)生在衛(wèi)生保健體系中的作用、改善衛(wèi)生保健體系的運行，以及改善人群健康至關(guān)重要”。

應(yīng)世界家庭醫(yī)生組織歐洲分會（WONCA Europe）的要求，歐洲全科醫(yī)學(xué)科研網(wǎng)（EGPRN）于2006年成立了一個專家組，致力于制定歐洲全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)的科研綱要。該項目旨在為下一步研究和制定與研究相關(guān)的政策提供指導(dǎo)?！稓W洲全科醫(yī)學(xué)/ 家庭醫(yī)學(xué)和基本醫(yī)療保健科研綱要》（以下簡稱《科研綱要》）還考慮了該學(xué)科的挑戰(zhàn)、愿景和未來的發(fā)展。《科研綱要》是一份供全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科的全科醫(yī)生、研究者和政策制定者在歐洲進(jìn)行宣傳的參考手冊，也可以作為全世界范圍內(nèi)的參考文件，因為迄今為止還沒有其他WONCA區(qū)域分會的此類文件?！犊蒲芯V要》旨在補充歐洲全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)教師學(xué)會（European Academy of Teachers in General Practice and Family Medicine，EURACT）關(guān)于學(xué)術(shù)和職業(yè)培訓(xùn)的教育教學(xué)議程。

《科研綱要》將為以下方面提供參考：

◆總結(jié)與全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)的概念與任務(wù)的界定相關(guān)，以及與全科醫(yī)生的任務(wù)相關(guān)的現(xiàn)有證據(jù)，以及其對于科研人員和政策制定者的意義。

◆凸顯科研需求和證據(jù)空缺，以用于制定科研規(guī)劃和資助，或用于資助決策。

◆為積極和主動的行動鋪設(shè)基礎(chǔ)，從而影響衛(wèi)生和科研政策，如申請科研資金。

◆指出對科研能力有限，處于全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)科研發(fā)展初期的國家迫在眉睫的問題。

全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)和基本保健的科研范疇、需求和適用方法

主要內(nèi)容：

● 基本保健管理的科研范疇、需求和適用方法

● “以人為本”的照護(hù)的科研范疇、需求和適用方法

● 解決具體問題的技能的科研范疇、需求和適用方法

● 綜合的方法的科研范疇、需求和適用方法

● 以社區(qū)為導(dǎo)向的科研范疇、需求和適用方法

● 整體的方法的科研范疇、需求和適用方法

1 基本保健管理的研究范疇及方法

1.1 研究領(lǐng)域的定義 根據(jù)WONCA Europe對全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)的定義，基本保健管理者包括以下能力：

◆管理患者的首診，處理非特定的問題。

◆涵蓋所有健康問題。

◆與其他基本保健專業(yè)人員和其他專科醫(yī)生開展協(xié)作醫(yī)療服務(wù)。

◆掌控有效且適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)供給和衛(wèi)生服務(wù)利用。

◆在健康服務(wù)體系內(nèi)，向患者提供適宜的服務(wù)。

◆充當(dāng)患者的代言人。

STARFIELD指出基本保健的定義有4個核心要素，這些要素也可用作為衛(wèi)生服務(wù)研究的結(jié)局測量工具或結(jié)局指標(biāo)：

（1）首診是一個核心要素，其包括評估服務(wù)提供者或設(shè)施的可及性以及評估當(dāng)人們首次感知到服務(wù)需求時，對服務(wù)的實際利用程度。

（2）縱向性或連續(xù)性是在一段時間內(nèi)開展以人為本的照護(hù)（本《科研綱要》中，研究領(lǐng)域“以人為本”的照護(hù)涵蓋了這一要素）。

（3）綜合性要求基本保健提供者提供廣泛的、足以滿足人群所有共性需求的一系列服務(wù)，評估則包括（基本保健服務(wù)）提供者在需求出現(xiàn)時實際識別這些需求的程度（STARFIELD的概念與WONCA Europe對綜合的方法的定義有所不同，綜合的方法本身就是本《科研綱要》中的一個研究領(lǐng)域）。

（4）協(xié)調(diào)性是指基本保健提供者管理患者所有健康照護(hù)的程度，包括在二級保健和三級保健的健康照護(hù)。這還需要一個病歷保存系統(tǒng)或包含所有健康相關(guān)信息的信息系統(tǒng)（即電子病歷）；（對協(xié)調(diào)性的）評估包括信息被識別的程度和速度，以及對患者照護(hù)的影響。

研究領(lǐng)域還包括基本保健中管理特定健康問題的模式的臨床有效性和對衛(wèi)生體系的影響。這里的模式是指在診所或基本醫(yī)療保健團隊中，特定的疾病管理方案和醫(yī)療服務(wù)組織方式。該領(lǐng)域的教育研究包括衛(wèi)生體系層面和實踐層面的管理技能教育，以及對擁有各種背景和專業(yè)知識的多學(xué)科醫(yī)療協(xié)作團隊成員的教育。該能力與其他能力，如以社區(qū)為導(dǎo)向、“以人為本”的照護(hù)和具體問題的解決能力等存在重疊。

1.2 未來研究需求 進(jìn)一步的研究應(yīng)重點關(guān)注以下方面：

◆開發(fā)工具來描述基本保健管理的不同方面并對其進(jìn)行測量。

◆患者和醫(yī)生對醫(yī)療實踐管理問題（如開放獲取、電話咨詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療）的看法、觀點和偏好。

◆比較不同的照護(hù)模式，并評估不同初級照護(hù)管理策略或干預(yù)措施的有效性，不僅限于患者滿意度和/或服務(wù)接受層面。

◆還應(yīng)拓展到健康結(jié)局層面；全科醫(yī)學(xué)中電子病歷的有效性和實用性。

◆全科醫(yī)生電子病歷數(shù)據(jù)的常規(guī)收集和可行性/有效性，以及其在發(fā)病率和全科醫(yī)學(xué)研究中的使用（包括適當(dāng)?shù)墓餐卣鳎⑶易鳛檠芯恐姓心己蛿?shù)據(jù)收集/管理的一種手段。

◆（未來）全科醫(yī)生跨專業(yè)教育和教學(xué)管理技能的有效方法。

1.3 適用的研究方法

◆開發(fā)和驗證用以測量實踐管理問題的工具的研究。

◆從縱向視角開展全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)的流行病學(xué)研究，包括針對照護(hù)的具體方面和具體結(jié)局的研究。

◆干預(yù)性研究（對照試驗：比較不同的基本保健管理策略或?qū)?chuàng)新照護(hù)策略與“常規(guī)照護(hù)”進(jìn)行比較）。

◆對有效策略的實施研究（觀察性研究）。

◆混合研究設(shè)計。

2 “以人為本”的照護(hù)的研究范疇及方向

2.1 研究領(lǐng)域的定義 根據(jù)WONCA的定義，“以人為本”包括：

◆采取“以人為本”的方法對待患者和問題。

◆建立尊重患者自主權(quán)的、有效的醫(yī)患關(guān)系。

◆溝通、確定優(yōu)先事項和合作行動。

◆提供縱向的連續(xù)性照護(hù)。

“以患者為中心”被公認(rèn)為是重要的、主流的醫(yī)療價值觀，并在當(dāng)今的醫(yī)學(xué)教育中得到普遍提倡。在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，通常使用術(shù)語“以患者為中心”而不是“以人為本”。然而，二者的含義并不相同，因為“以人為本”意味著個體除了患者這一特定角色外的其他方面也得到承認(rèn)?！耙匀藶楸尽笔侨漆t(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)的核心要素之一，因此也是該學(xué)科新定義中的關(guān)鍵要素?！耙曰颊邽橹行摹钡母拍钪饕窃谌茖嵺`中發(fā)展出來的，早在1950年，BALINT和TAVISTOCK團隊的工作就將心理治療的觀察和方法引入到基本保健中。其他學(xué)科也對“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)越來越感興趣。多位學(xué)者均對“以人為本”這一概念進(jìn)行了闡述，并辨析了不同的基本要素，諸如溝通、伙伴關(guān)系和健康促進(jìn)。STARFIELD指出，縱向性或連續(xù)性，即在一段時間內(nèi)開展以個體為中心的照護(hù)，是基本保健的重要組成部分之一，并建議根據(jù)（健康照護(hù)）服務(wù)提供者和客戶對彼此承諾的認(rèn)同程度進(jìn)行評估。

“以人為本”的研究領(lǐng)域還包括研究患者的觀點和偏好、“以人為本以患者為中心”的方法的有效性，以及患者參與和共同決策的各個層面，但這些領(lǐng)域和解決具體問題這一研究領(lǐng)域存在一定的重疊。

2.2 未來的研究需求 未來的研究應(yīng)重點關(guān)注以下方面：

◆更好地理解和明確“以人為本”這一概念的定義（包括組成部分）。

◆開發(fā)更多的工具來描述和測量這一概念的復(fù)雜程度和有關(guān)結(jié)局。

◆患者和醫(yī)生對“以人為本”、溝通、參與和共同決策的看法、觀點和偏好（包括影響這些偏好的社會、文化和環(huán)境因素）。

◆評估“以人為本”的方法對相關(guān)臨床健康結(jié)局和結(jié)局指標(biāo)（如滿意度、知識、生活質(zhì)量）的有效性。

◆（未來）培訓(xùn)全科醫(yī)生以實踐“以人為本”的有效方法，以及培訓(xùn)/教育效果的可持續(xù)性。

2.3 適用的研究方法

◆定性研究為研究患者和醫(yī)生的觀念、期望提供了一種方法。

◆工具性研究對于構(gòu)建明確的“以人為本”的測量方法至關(guān)重要。

◆干預(yù)性研究：從簡單地以患者為中心的干預(yù)開始到進(jìn)行效果評估。

◆需要開展觀察性研究，以從縱向視角研究“以人為本”，特別是流行病學(xué)縱向研究，收集有關(guān)就診的原因以及醫(yī)生對患者要求的敏感性/反應(yīng)的數(shù)據(jù)。

3 解決具體問題的技能的研究范疇及方向

3.1 研究領(lǐng)域的定義 根據(jù)WONCA Europe的定義，解決具體問題的技能包括：

◆將決策過程與社區(qū)中所涉及疾病的患病率和發(fā)病率聯(lián)系起來。

◆通過與患者合作，選擇性地從病史采集、體格檢查和實驗室檢查中收集、解釋并應(yīng)用信息。

◆逐步地使用實驗室檢查，利用時間這一工具來應(yīng)對不確定性。

◆管理早期發(fā)生的或以未分化的形式出現(xiàn)的疾病。

◆在急性或慢性疾病中，有效并高效地使用診斷性和治療性的干預(yù)措施。

這是一個廣泛的領(lǐng)域，包括大多數(shù)臨床、與疾病相關(guān)或診斷性的研究。有關(guān)基本保健病況和醫(yī)療供給的流行病學(xué)研究為培養(yǎng)和運用問題解決的能力提供了必要的背景。全科醫(yī)生如果能有效地解決問題，通?？梢宰龅交颈＝〉娜婀芾砗歪t(yī)療資源的充分使用。因此，包含解決具體問題的研究領(lǐng)域大多表現(xiàn)為大量基礎(chǔ)性的臨床研究（與患者相關(guān)的結(jié)局）和衛(wèi)生服務(wù)研究（在醫(yī)生或系統(tǒng)層面的結(jié)局）。特定疾病的研究往往不限于基本保健研究人員，也同樣被其他醫(yī)學(xué)學(xué)科所研究。然而用于基本保健的證據(jù)，需要在場所（患者選擇）、研究問題和方法上能滿足特定的要求。本研究領(lǐng)域包括以下內(nèi)容：

3.1.1 診斷

◆從主訴開始，無偏選的基本保健場所開展的診斷推理研究。

◆病史采集、簡單的臨床查體或復(fù)雜的診斷性試驗的診斷或預(yù)測價值。

◆逐步或漸進(jìn)的診斷方法，包括“紅旗”征。

◆嚴(yán)重程度評分及其實際的和臨床的價值。

3.1.2 治療

◆健康與疾病之間的連續(xù)性——何時開始或停止治療。

◆在有代表性的基本保健人群中開展的關(guān)于有效性和效率的隨機對照試驗。

◆無偏選人群的安全問題和風(fēng)險-效益評估。

◆非藥物治療（如咨詢、物理治療、補充醫(yī)學(xué)）。

◆依從性問題、接受度、患者優(yōu)先級（與以患者為中心、綜合醫(yī)療吻合）。

3.1.3 解決問題的具體方法（與基本保健管理重疊）

◆全科醫(yī)生決策，共同決策，優(yōu)先級。

◆質(zhì)量管理、指南。

◆慢性疾病管理，多病共存，長期照護(hù)。

◆臨床技能（溝通、體格檢查、咨詢、以家庭為導(dǎo)向）。

◆家庭訪視。

◆處理復(fù)雜的和不確定的問題，觀察，未確診問題的試探性治療。

◆與特定群體或社會性別相關(guān)的問題。

◆全科醫(yī)學(xué)特殊的或局部的關(guān)注點。

◆遺傳學(xué)/基因組學(xué)。

3.1.4 教育研究

◆醫(yī)學(xué)生和實習(xí)生的教育。

◆繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育或職業(yè)發(fā)展。

◆在基本保健中，有關(guān)臨床問題解決能力的有效性和可持續(xù)性的教學(xué)方法評估。

◆衡量臨床和解決問題能力方法的工具性研究

3.2 未來研究需求 在大多數(shù)國家/環(huán)境中，描述性、橫斷面研究和態(tài)度研究不會增加很多新的認(rèn)知。然而，在健全的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，大型基本保健登記將越來越多地用于非試驗性研究設(shè)計（如流行病學(xué)、健康照護(hù)研究、罕見事件等）。

未來的研究應(yīng)著重于以下方面：

◆關(guān)于就診原因的縱向視角的基本保健流行病學(xué)和收集的?？妻D(zhuǎn)診數(shù)據(jù)的高質(zhì)量研究。

◆處理常見、日常病癥和疾病的臨床研究。

◆對非選擇性的全科患者和與基本保健有關(guān)的治療方法進(jìn)行實效性隨機對照試驗，包括劑量和既定治療方法的比較，以及關(guān)于何時停止治療的研究。

◆在（低發(fā)病率的）基本保健環(huán)境中有關(guān)診斷推理的觀察性和干預(yù)性研究。應(yīng)從主訴和癥狀開始，采用循序漸進(jìn)的策略，包括觀察性的等待、假設(shè)性的對癥治療，并注重低技術(shù)策略，以處理不確定性和復(fù)雜性。

◆研究基本保健中多病共存、急慢性疾病共患的患者。包括患者和醫(yī)生如何確定、排序和商定優(yōu)先事項或具體愿望，以及隨著時間推移更改這種排序的態(tài)度研究。

◆關(guān)注相關(guān)的健康結(jié)局、不常見的健康問題或安全問題（即治療過程中的不良反應(yīng)）的大型觀察性和干預(yù)性研究。

◆觀察性和干預(yù)性且隨訪期長的縱向研究。

◆全科醫(yī)生特定工具和結(jié)局的工具性研究。

◆測量患者觀點和偏好，遠(yuǎn)期健康變化的混合方法研究。

◆有關(guān)教育干預(yù)措施的效果和可持續(xù)性的觀察性和干預(yù)性研究。

4 綜合的方法的研究范疇及方法

4.1 研究領(lǐng)域的定義 根據(jù)WONCA Europe的定義，綜合的方法包括以下能力：

◆同時處理多種病癥與疾病。

◆合理地應(yīng)用疾病預(yù)防策略以促進(jìn)健康和福祉。

◆管理和協(xié)調(diào)健康促進(jìn)、預(yù)防、治療、照護(hù)、緩和醫(yī)療及康復(fù)。

核心能力和研究領(lǐng)域中的綜合的方法包括兩個方面：一是關(guān)注疾病的管理（要同時處理好包括急性和慢性健康問題的多種病癥和疾病），二是根據(jù)“生物-心理-社會”模式關(guān)注幸福感與健康促進(jìn)。全科醫(yī)生需要在一個特定而長期的全科醫(yī)生和患者的關(guān)系中處理并協(xié)調(diào)好這兩個方面的全部事宜。

STARFIELD將綜合的方法的核心要素之一稱為“全面性”，并將其描述為醫(yī)療服務(wù)人員在患者有需求時能夠在多大程度上認(rèn)識到患者的全部需求，以及提供一整套覆蓋面足夠廣泛的、能滿足所有患者共同需求的服務(wù)。

這說明綜合的方法的研究領(lǐng)域不僅包含了關(guān)于促進(jìn)健康和預(yù)防、診斷、治療以及隨訪所有疾病的研究，也包含了緩和醫(yī)療，需要同時考慮醫(yī)療服務(wù)的這些所有的、不同的方方面面，也要求研究不能局限于某種特定的疾病，而是要與患者群體或健康主題的所有方面有關(guān)。

4.2 未來的研究需求 “全面性”或許是一種傘形概念，其還應(yīng)該包括其他五種能力。“全面性”作為一個整體能否成為研究的重點，這是值得懷疑的。出于研究目的，需要將這一概念分解為單獨的具體方法和全面性的各個方面，但其本身也可以成為研究的主題。

可以從全科醫(yī)療的各個方面開展研究，包括對同樣的患者同時進(jìn)行治療性醫(yī)療活動（疾病管理和康復(fù)）和預(yù)防性醫(yī)療活動（健康促進(jìn)和疾病預(yù)防）。關(guān)于全面性醫(yī)療模式的有效性和效率的研究和證據(jù)是缺乏的。我們需要更好地了解全科醫(yī)生的全面的、“全方位”的工作，也需要在電子病歷和研究數(shù)據(jù)庫中反映出這一點。然而，我們?nèi)匀蝗狈唧w的研究工具和結(jié)局衡量標(biāo)準(zhǔn)，或是關(guān)于全面性的指標(biāo)。

需要進(jìn)行更多的研究來反映基本醫(yī)療保健的具體情況，研究在特定情況下或特定目標(biāo)人群中一種全面的、基于全科醫(yī)學(xué)的（或協(xié)調(diào)性的）醫(yī)療服務(wù)的有效性和成本效益：

◆健康促進(jìn)和疾病預(yù)防研究項目。

◆緊急情況下的醫(yī)療與積極隨訪。

◆急慢性病患者的醫(yī)療與積極隨訪。

◆高危人群的醫(yī)療與積極隨訪。

◆緩和醫(yī)療。

4.3 適用的研究方法

◆對綜合的方法的具體方面的研究應(yīng)當(dāng)從一個確切的方面和研究問題的定義開始。

◆觀察性研究（除問卷調(diào)查外）應(yīng)當(dāng)包括患者和醫(yī)生的經(jīng)驗、態(tài)度和需求，因為這有助于澄清綜合的方法的具體方面。

◆定性方法適用于澄清這一復(fù)雜的、定義不清的領(lǐng)域。調(diào)查工具需要經(jīng)過開發(fā)和驗證。

◆混合研究設(shè)計與干預(yù)性研究將被需要用于評估全面性醫(yī)療在更具體方面上的有效性。

◆回顧性和前瞻性設(shè)計的縱向研究對于評估有效性和可持續(xù)性尤為重要。

◆如果計劃進(jìn)行額外的生活方式干預(yù)研究，應(yīng)仔細(xì)研究現(xiàn)有證據(jù)，以評估計劃研究的原創(chuàng)性和外部有效性。應(yīng)考慮對“常規(guī)”全科醫(yī)療的預(yù)期附加值，以及其作為比較標(biāo)準(zhǔn)的有效性。

◆謹(jǐn)防通用或霍桑效應(yīng)。

5 以社區(qū)為導(dǎo)向的研究范疇及方法

5.1 研究領(lǐng)域的定義 根據(jù)WONCA Europe的定義，以社區(qū)為導(dǎo)向包括：協(xié)調(diào)患者個體健康需求和社區(qū)健康需求以使其在現(xiàn)有資源下保持平衡的能力。關(guān)于以社區(qū)為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)范式最早的報告出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代和60年代KARK的研究中，在20世紀(jì)80年代相關(guān)定義進(jìn)一步被結(jié)構(gòu)化。

根據(jù)上述定義，以社區(qū)為導(dǎo)向的研究領(lǐng)域可包括如下主題：健康需求，包括個人環(huán)境中的個體健康需求、社區(qū)健康需求，以及這兩者之間可能存在的沖突；還包括與具體情境相關(guān)的決策過程、基于健康需求所開展的與其他專業(yè)人員和機構(gòu)的合作。以社區(qū)為導(dǎo)向能力與基本保健管理和綜合的方法等其他能力存在重疊。

5.2 未來的研究需求 后續(xù)研究應(yīng)該集中在：

◆開發(fā)研究工具和結(jié)局指標(biāo)以反映以社區(qū)為導(dǎo)向的不同方面及各方面的融合。

◆比較社區(qū)基本醫(yī)療保健的不同方法/模式在個體健康和社區(qū)需求方面取得的成效。

◆針對特定臨床工作領(lǐng)域的基于社區(qū)的照護(hù)模式，如緩和醫(yī)療、藥物成癮領(lǐng)域。

◆以社區(qū)為導(dǎo)向的基本保健中的信息技術(shù)。

◆以社區(qū)為導(dǎo)向的基本保健中的教育，尤其是關(guān)于使用明確的方法和適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計分析進(jìn)行項目的評估、工具的驗證。

5.3 適用的研究方法

◆工具性研究。

◆縱向觀察性研究。

◆比較不同方法/模式的觀察性隊列研究，包括在教育領(lǐng)域開展此類研究。

◆混合設(shè)計研究。

6 整體的方法的研究范疇及方法

6.1 研究領(lǐng)域的定義 根據(jù)WONCA Europe的定義，整體的方法包含了重視文化和生存維度的“生物-心理-社會”模式的能力。因此，整體的方法被定義為“在更大的社區(qū)內(nèi)，在考慮其價值觀、家庭信仰、家庭體系、文化和社會生態(tài)情況的背景下，以患者為整體進(jìn)行照護(hù)，并基于其獲益和成本的證據(jù)而考慮一系列的治療方法”。整體的方法認(rèn)識到人類是完整的、整體的生命體，而不是各獨立器官的集合，所有的疾病含有多個動態(tài)的組成部分。

整體的方法的另一個方面是復(fù)雜性問題。個體、組織、社會團體和社會具有復(fù)雜性、適應(yīng)性和系統(tǒng)性的特征。這種現(xiàn)象在臨床和全科醫(yī)學(xué)研究中尤為明顯。患者或醫(yī)療服務(wù)提供者直接參與得越多，試驗設(shè)計就越復(fù)雜，這就越需要考慮個體對結(jié)果的影響。因此，更好的理解復(fù)雜系統(tǒng)可能有助于解釋臨床試驗和診斷研究的結(jié)果。倫理問題也被認(rèn)為是健康保健和衛(wèi)生服務(wù)的整體的方法的重要組成部分。整體的方法研究領(lǐng)域應(yīng)包括用于醫(yī)療、復(fù)雜性、文化能力和倫理等方面的“生物-心理-社會”模式的有效性研究。

6.2 未來的研究需求 如果未來要對整體的方法做進(jìn)一步的研究，應(yīng)將重點置于：

◆明確定義整體的方法，或進(jìn)一步探索全科醫(yī)學(xué)的整體的方法是一種流行的“神話”還是一個可以描述和衡量的現(xiàn)實。

◆探索在對整體醫(yī)療和補充醫(yī)療的認(rèn)可中，呈現(xiàn)了怎樣的需求。

◆可能確定的，且可被研究的組件/方面，并開發(fā)結(jié)局和工具來衡量這些組件/方面。

◆了解可能對健康的不同方面產(chǎn)生影響的社會、文化和環(huán)境情況。

◆在滿意度和相關(guān)健康結(jié)局等方面，評估整體的方法，更具體得說，即文化能力和“生物-心理-社會”醫(yī)療模式的有效性。

◆構(gòu)建高效的培訓(xùn)全科醫(yī)生實踐整體的方法的方法，如文化影響和解決社會問題等已經(jīng)被證明是有價值的內(nèi)容。

6.3 適用的研究方法

◆定性研究似乎適用于這一復(fù)雜且定義不明確的領(lǐng)域。

◆工具開發(fā)研究。

◆觀察性研究和后期的比較研究可用于評估有效性。

◆混合方法縱向研究可能適用于分析全科醫(yī)學(xué)和基本保健中的復(fù)雜性和相互作用。

如何在能力或資源有限的國家開展全科醫(yī)學(xué)研究

本章節(jié)的目的是為正在創(chuàng)建全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)科研經(jīng)驗、技能和基礎(chǔ)設(shè)施有限的國家提供建議：

◆如何開始科研，以及放棄科研。

◆要避免哪些典型錯誤。

◆了解您的選擇會產(chǎn)生什么影響。

建設(shè)科研能力的六項原則是本《科研綱要》中這方面的基礎(chǔ)，其包括科研網(wǎng)絡(luò)的層級：個人、地方/機構(gòu)、國家或國際（圖1）。在每一個層級均需要應(yīng)用相同的基本原則，但要根據(jù)國家的情況而定。

圖1 建設(shè)科研能力的六項原則

1 確定您所在國家/地區(qū)的科研需求，并制定優(yōu)先事項清單

在開始建設(shè)科研能力時，有必要概述一下您所在國家的現(xiàn)狀。本概述提供了正在進(jìn)行的項目和機會的全景，以找到適合您的醫(yī)療保健系統(tǒng)的創(chuàng)新主題和科研策略。最后，您需要描述：醫(yī)療保健系統(tǒng)的組織；您所在國家的基本保健科研狀況；有關(guān)發(fā)病率、患者人數(shù)、健康需求的可用數(shù)據(jù)。

2 選擇您的研究對象

在選擇科研主題時，請先問自己這樣一個問題：是什么在日常工作中造成了問題，其中什么與基本保健相關(guān)。其他因素是您的科研網(wǎng)絡(luò)中感興趣的主題。之后，為您的科研部門（本地科研網(wǎng)絡(luò)、學(xué)術(shù)部門）編制一份具有明確的科研目標(biāo)的長期計劃。這意味著可持續(xù)性和連續(xù)性。第三是資源，包括獲取項目所需的人力和資金的可能性。一般來說，基本保健方面的研究應(yīng)側(cè)重于全科醫(yī)學(xué)的核心能力，而不是非常普遍或高度?？苹膯栴}。全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)研究應(yīng)具有相關(guān)性、獨創(chuàng)性和可行性。詳見表1。

表1 科研目標(biāo)的確定步驟

3 制定一個好的科研計劃

要開展一個科研項目，必須制定一個優(yōu)秀的研究方案，您需要為您的研究構(gòu)建一個明確的目標(biāo)，以及一個可以轉(zhuǎn)化為合適的科研方法的精確的研究問題見表2。

表2 研究方案的確定步驟

選擇主題和制定科研計劃時的常見錯誤，應(yīng)引起注意：

◆選擇的臨床或疾病相關(guān)主題過于寬泛或過于復(fù)雜，在該領(lǐng)域沒有充分的經(jīng)驗。

◆低估了重點明確且具體的主題的重要性。

◆過于雄心勃勃地選擇了“改變世界”的干預(yù)項目，而非立足于診所或當(dāng)?shù)氐男⌒晚椖俊?/p>

◆高估了能夠獲得數(shù)據(jù)的潛力。

選擇合適的科研方法，首先要在定量或定性方法之間做出選擇。盡可能使用經(jīng)過驗證的工具，避免構(gòu)建自創(chuàng)問卷。如果沒有合適的工具或問卷可用，請使用現(xiàn)存工具的一部分或既往研究，并進(jìn)行試點研究或驗證程序。隨機對照試驗和經(jīng)典的臨床試驗實施起來是非常困難和昂貴的，原創(chuàng)性可能成為其主要問題。值得注意的是，如果將科研項目的目標(biāo)設(shè)為在實踐中改進(jìn)質(zhì)量，這將需要非常復(fù)雜的設(shè)計且通常難以實現(xiàn)。小型質(zhì)量改進(jìn)計劃（審計）可能會改善當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但其科研項目的原創(chuàng)性可能會受限。定性研究需要有一個好的研究問題，選擇合適的技術(shù)和現(xiàn)實的分析計劃。請注意，定性研究產(chǎn)生的概念和假設(shè)不能推廣到整個人群，見表3。

表3 定量研究和定性研究的常見錯誤

4 建立科研團隊

誰參加了您的科研團隊和指導(dǎo)小組？嘗試尋找有經(jīng)驗的人來支持和提供反饋。您和其他同事可以將多少時間投入到您的科研上？

建立一個優(yōu)秀的科研團隊需要合作網(wǎng)絡(luò)。如果您是自有診所或健康中心的一名科研人員，請嘗試尋求您所在環(huán)境中的其他同事或?qū)W院或大學(xué)院系的支持。如果這不太可能，您可以在自己的醫(yī)療機構(gòu)中進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)項目，但這不是“科研項目”。如果可能，為構(gòu)建更寬泛的科研能力，應(yīng)與您大學(xué)的其他機構(gòu)或部門（統(tǒng)計學(xué)、社會科學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)）建立網(wǎng)絡(luò)。這提供了對基本保健的不同方面進(jìn)行研究的機會。

尋求國內(nèi)外支持，并嘗試尋找和咨詢專家。確定對象，如通過網(wǎng)絡(luò)在國內(nèi)外尋找對類似的主題和方法感興趣的人（某些國家存在定性研究或其他科研方法和主題的網(wǎng)絡(luò)）。EGPRN提供了一種與此類科研人員建立聯(lián)系的有效方法。

組織科研網(wǎng)絡(luò)（基于全科醫(yī)生和診所、健康中心等）時的實際問題有：

◆如何招募參與者？開始建立一個可持續(xù)的基于診所的科研網(wǎng)絡(luò)，并花一些時間在上面。

◆讓“同行”的全科醫(yī)生參加您的科研團隊，且他/她可以激勵其他全科醫(yī)生參與進(jìn)來。

◆為您的科研項目的參與者提供適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。

◆激勵參與者：向他們反饋結(jié)果，重視他們的投入，為他們提供一個網(wǎng)絡(luò)/支持小組，最重要的是：向他們展示可能為他們的工作質(zhì)量和患者帶來的益處。

◆在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療專業(yè)者中，參加（當(dāng)?shù)兀h的人通?？赡軐蒲懈信d趣。

◆搜索曾參與過此前項目的全科醫(yī)生的數(shù)據(jù)庫或聯(lián)系目錄（如果可能，搜索更多的有關(guān)其經(jīng)驗和活動的信息）。

◆誠實地面對工作量，保證其可行。

最后，招募研究對象（患者、全科醫(yī)生或其他照護(hù)人員）的策略是必要的。

5 培養(yǎng)技能并參加科研課程

概述項目所需的必要科研技能，如果需要額外的培訓(xùn)，則可能會需要專家的幫助并準(zhǔn)備資金。從長遠(yuǎn)來看，應(yīng)努力確保研究技能成為醫(yī)學(xué)教育的一部分，無論在本科階段還是持續(xù)專業(yè)發(fā)展階段中。

發(fā)展科研技能的策略：

◆與學(xué)術(shù)部門（即統(tǒng)計學(xué)家、社會學(xué)家、其他全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)部門）合作。

◆組織一門研究方法課程，并邀請國際專家。

◆參加現(xiàn)有的科研課程（如EGPRN的課程）。

◆從會議的反饋中學(xué)習(xí)。

6 考慮有利的條件

以下的條件已被證明有助于全科醫(yī)學(xué)科研。請嘗試檢查以下條件是否存在，并納入您的策略之中，有利于良好的全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)研究的因素：

◆注冊系統(tǒng)，良好的電子病歷記錄。

◆有效工作的倫理委員會。

◆對科學(xué)文獻(xiàn)全文的訪問。

◆密切關(guān)注信息和資源的集散地，總覽資金申請的機遇。

有利于科研結(jié)果傳播和實施的因素：

◆期刊、發(fā)表出版物的機遇、傳播和聯(lián)系。

◆展示您的研究的會議。

◆科學(xué)協(xié)會和學(xué)會。

◆學(xué)術(shù)代表和大學(xué)院系。

結(jié)論與討論

1 結(jié)論

我們的研究策略是圍繞全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的歐洲定義之中的六項核心能力所構(gòu)建的。我們發(fā)現(xiàn)，WONCA Europe提出的全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)定義中的各項核心能力相對應(yīng)的證據(jù)基礎(chǔ)存在差異：在一些領(lǐng)域和方向上已開展了大量研究，而另一些領(lǐng)域的相關(guān)實證則相對匱乏，亟待更多研究。在這6項核心能力所對應(yīng)的研究領(lǐng)域內(nèi)，我們總結(jié)了需要進(jìn)一步開展的研究及對應(yīng)的適用的研究方法。這些研究目標(biāo)見下文，代表了迄今為止研究較少的主題，從而提供了未來全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)研究的議程。

2 未來的科研綱要

◆更好地理解和清晰地界定各個核心能力或領(lǐng)域（或其組成部分）。

◆為每個核心能力或領(lǐng)域（或其組成部分）開發(fā)和驗證相應(yīng)的測量工具與結(jié)局測量指標(biāo)，同時要考慮到各個核心能力或領(lǐng)域的復(fù)雜性及其相互作用。

◆針對全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)各個核心能力的各個要素開發(fā)相應(yīng)的教育和培訓(xùn)，并評估其效果，這些教育培訓(xùn)的效果包括：對醫(yī)療服務(wù)和健康結(jié)果的短期影響和長期影響（可持續(xù)性）。

◆研究患者和醫(yī)生對每個研究領(lǐng)域的各個組成部分的認(rèn)知、觀點和偏好（如全科實踐管理問題、溝通、患者參與決策）。

◆基于不同的文化、社會、地理區(qū)域背景的人群，評估不同模式和管理策略下的以患者為中心的方法、全面分析方法、“生物-心理-社會”照護(hù)模式、以社區(qū)為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)的有效性和效率（以生物醫(yī)學(xué)方法和?？漆t(yī)療為參照）。

◆建立完善的基本保健數(shù)據(jù)庫作為醫(yī)療和科研的基礎(chǔ)設(shè)施，包括研究和提高全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)電子病歷數(shù)據(jù)的效用和效度。

◆在基本保健流行病學(xué)和疾病發(fā)展等研究領(lǐng)域中，實施高質(zhì)量的縱向研究；這些研究中不僅要考慮醫(yī)學(xué)指標(biāo)，也要考慮軀體和生活功能結(jié)局指標(biāo)和生命質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)。這些研究應(yīng)以基本保健數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，這類數(shù)據(jù)信息包含就診原因、診斷、病程各階段的服務(wù)利用情況、患者軀體和生活功能指標(biāo)與生命質(zhì)量指標(biāo)。

◆應(yīng)試圖理解社會、文化和環(huán)境等背景因素對人群健康差異的影響。

◆在非選定的全科患者中開展基本保健場景下的針對日常主訴和常見病癥的臨床研究。這類研究也應(yīng)針對診斷病因（從主訴和癥狀出發(fā)，采用包括觀察等待、對癥治療、側(cè)重簡單便捷的即時診斷方法的遞進(jìn)策略，應(yīng)對基本保健中診斷的不確定性和復(fù)雜性），以及治療效果試驗（包括對既定治療方法、替代療法、安全性研究和非藥物干預(yù)的比較）而開展。

◆在相同的患者群體中探索多病共存問題或治療和預(yù)防保健二者之間的取舍問題。

3 適用的研究方法

綜述所提取的多數(shù)研究為描述性研究、短期干預(yù)研究；很多研究是基于醫(yī)院或?qū)？茍鼍伴_展的，而并非（被很好的界定）在社區(qū)場景的研究。相當(dāng)一部分文章是沒有進(jìn)行系統(tǒng)檢索的綜述或是觀點性文章。有鑒于此，基于對各核心能力及領(lǐng)域綜述結(jié)果的總結(jié)，我們整理了未來全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)研究適用的研究方法推薦清單：

◆研究應(yīng)測量健康結(jié)局或者評估生命質(zhì)量，而不是僅關(guān)注患者滿意度、服務(wù)利用，或替代終點的（生物）標(biāo)志物。

◆在大多數(shù)國家和場景下，僅采用描述性研究、橫斷面問卷調(diào)查（態(tài)度研究）、回顧性病例研究的貢獻(xiàn)有限，并不能提供更多的新知識；然而，觀察性研究仍可幫助研究者發(fā)現(xiàn)新的研究問題，理解新的研究背景。

◆定性研究有很多作用，包括評估患者或醫(yī)生的觀點和偏好，幫助理解問題的復(fù)雜性，探知與研究問題相關(guān)的健康結(jié)局有哪些，同時也是開發(fā)測量工具的首要步驟。

◆如果隨機對照試驗具有原創(chuàng)性，且在考慮選擇效應(yīng)和偏倚后仍具備外部效度，則能夠為制定治療方案和其他干預(yù)措施提供高質(zhì)量證據(jù)。

◆在干預(yù)性研究中，應(yīng)重視考量干預(yù)方案相較日常全科實踐的額外價值，在選擇日常全科實踐作為參照時，需仔細(xì)考量其作為對照的效度，特別是在設(shè)計生活方式干預(yù)或改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的干預(yù)性研究時，應(yīng)全面總結(jié)已有證據(jù)，以確保新干預(yù)設(shè)計的原創(chuàng)性與外部效度。

◆前瞻性隊列研究或病例對照研究可以很好地應(yīng)用于風(fēng)險和效果評估，服務(wù)模式或健康促進(jìn)項目實施效果評估。

◆縱向研究對連續(xù)醫(yī)療、全面醫(yī)療服務(wù)以及干預(yù)效果的可持續(xù)性的評估非常重要。

◆混合方法通常有助于從不同角度或視角來研究同一主題：測量或觀察發(fā)生了什么（及其程度），并解釋其原因。

一些核心能力或領(lǐng)域的相關(guān)研究仍極為缺乏。如與生物醫(yī)藥或?qū)？漆t(yī)學(xué)相比，關(guān)于全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的綜合的方法和整體的方法的優(yōu)勢的證據(jù)很少。關(guān)于整體的方法存在一個分歧：一方面，關(guān)于整體的方法的研究證據(jù)不足；另一方面則存在隱含的共識，將整體的方法視為全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的一個基本要素。所以，WONCA Europe需要重新審視整體的方法的概念及其作為核心能力之一的地位。

雖然綜合的方法的定義較為清晰，但也明顯缺乏相關(guān)研究與證據(jù)。實際上，綜合的方法的概念涵蓋更廣，且被置于比其他核心能力更重要的位置上。作為一個MeSH主題詞，“全面的醫(yī)療服務(wù)”被定義為“為患者提供涵蓋診斷、治療、隨訪、康復(fù)的全方位個性化醫(yī)療服務(wù)”，其中“基本醫(yī)療保健”和“‘以人為本’的照護(hù)”作為其子主題詞而出現(xiàn)。也許應(yīng)當(dāng)放棄將綜合的方法作為一個獨立的核心能力。在最新一版的WONCA對全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的定義和EURACT的教學(xué)教育議程中，WONCA Europe可能要進(jìn)一步審視全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)核心能力的多維性，并考慮將“綜合的方法”乃至“以人為本”作為整個概念模型中縱貫或涵蓋全局的核心要素。

4 關(guān)于全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域其他研究的討論

全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的歐洲定義對學(xué)科形成、研究內(nèi)容與領(lǐng)域的界定及其在21世紀(jì)的定位非常重要。然而，時至今日，并沒有基于研究證據(jù)的系統(tǒng)界定。本《科研綱要》以WONCA Europe對全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的定義為框架來分析、總結(jié)每個領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和需要進(jìn)一步研究的方向。這項工作的產(chǎn)出，使我們知曉了全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域需要優(yōu)先研究的方面，以及適用的研究方法，考慮到科研能力，我們的發(fā)現(xiàn)與結(jié)論會適用于絕大多數(shù)歐洲國家，且可能會適用于歐洲以外的國家。

1966年，MACWHINNEY首次界定了家庭醫(yī)學(xué)的科研領(lǐng)域，其核心在于基本保健背景環(huán)境下的疾病流行以及臨床研究，包括癥狀評估、診斷癥狀或檢查以及社會心理層面的問題。在這之后的幾十年內(nèi)，臨床方案、對家庭的關(guān)注、健康教育方法研究、衛(wèi)生服務(wù)和政策相關(guān)研究被加入該議程。20世紀(jì)90年代早期，患者視角和醫(yī)生視角研究，以及家庭醫(yī)生與患者及其家屬關(guān)系的研究被重視起來；同時被強調(diào)的還有家庭醫(yī)生對于社區(qū)的責(zé)任。

2000年以來，一些觀點性文章和研究論文進(jìn)一步豐富了對上述家庭醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的討論。一些專家號召要建立科研綱要以明確全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究重點，以使全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)能夠作為一門科學(xué)而為醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生服務(wù)與政策領(lǐng)域做出獨特的貢獻(xiàn)。

一些研究也專門評估了某些具體場景下和區(qū)域內(nèi)的全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)科研狀況。美國學(xué)者在申請科研基金時，比較了全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)研究者與其他?？蒲芯空叩陌l(fā)展?fàn)顩r差異；他們也基于對美國家庭醫(yī)學(xué)系的教師及學(xué)生的分析，評價了全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科研能力。CARTER和KERNICK評估了英國旨在提升全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)科研的項目產(chǎn)出。也有學(xué)者綜述了發(fā)展中國家的社會狀況和相關(guān)政策，以及農(nóng)村地區(qū)的相應(yīng)研究需求。

領(lǐng)域內(nèi)的國際學(xué)者們對全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的目標(biāo)、內(nèi)容和預(yù)期結(jié)果有更廣義的考量，具體內(nèi)容可見2003年在加拿大安大略省金斯頓市舉辦的WONCA科研會議及其發(fā)布的報告，以及此后的一些論文。我們也回顧、總結(jié)了相關(guān)研究及科研綱要的發(fā)展歷程。上述論文界定了全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展所需的基本條件，強調(diào)了全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)及其相關(guān)研究領(lǐng)域?qū)πl(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生政策的重要性，指出了基本保健為核心的高質(zhì)量全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)對發(fā)展高效醫(yī)療衛(wèi)生體系的關(guān)鍵作用，而各利益相關(guān)方也在不斷加深對這一事實的認(rèn)識。全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)研究證據(jù)幫助政策制定者更好地理解如何可持續(xù)、高效、公平地提供基于循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，旨在為提升全球健康的社會和倫理決策提供支持。全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究能夠銜接基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)研究、臨床研究與群體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給研究，建立了醫(yī)學(xué)研究與人文科學(xué)之間的紐帶。為實現(xiàn)上述愿景，應(yīng)為那些旨在滿足患者需要以及解決人群主要疾病負(fù)擔(dān)的項目提供充足的研究經(jīng)費，并充分考慮、分析實施環(huán)節(jié)影響因素的研究項目。國際專業(yè)組織與學(xué)會應(yīng)當(dāng)發(fā)揮數(shù)據(jù)信息和科研工具的“交易所”的作用，并促進(jìn)科研能力培訓(xùn)的開展和研究網(wǎng)絡(luò)的建立。學(xué)者們普遍認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的研究能力有待加強，有不少論文主要從體系層面對如何提升全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科研能力進(jìn)行了剖析，也有文章專門探討發(fā)展全科醫(yī)學(xué)科研網(wǎng)絡(luò)。本《科研綱要》的其他貢獻(xiàn)在于為在科研能力有限環(huán)境下工作的單一研究者提供了一個研究框架。

科學(xué)學(xué)會對全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)科研領(lǐng)域的深入了解也是學(xué)科基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的重要方面，對領(lǐng)域內(nèi)的研究者申請基金也很重要。需要更多的代表全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的主題詞與學(xué)術(shù)期刊——正如本《科研綱要》所指出的：MeSH主題詞的分類體系并不能很好地幫助我們檢索到全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)相關(guān)的研究內(nèi)容。醫(yī)學(xué)索引僅將全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)納入“醫(yī)學(xué)”這一大類，而沒有給予其一個單獨的專類，這使其不利于被檢索到。盡管如此，近年來全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科研產(chǎn)出的數(shù)量和質(zhì)量均有所提升。同時，開發(fā)新的方法來測量全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)科研結(jié)果對社會與政策的影響也非常重要。

有些論文試圖總結(jié)全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的重要研究主題以提出研究議程。然而，實際上一些所謂的科研綱要僅局限在非常有限或具體的主題上，如無法解釋的癥狀、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療保健的信息、精神衛(wèi)生、全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的職業(yè)選擇。其他綜述多由知名專家撰寫，包括金斯頓會議的文章；這些綜述的視角雖然更為廣泛，但沒有一篇綜述采用了系統(tǒng)方法或預(yù)先設(shè)置的主題框架。一些綜述強調(diào)應(yīng)用廣泛多樣的研究方法開展全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)科研至關(guān)重要，這也是其研究的優(yōu)勢之一，廣泛的研究方法包括最初應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之外的研究方法。然而，此前的論文并沒有將科研方法與研究主題相聯(lián)系。

我們認(rèn)為的較為重要的研究領(lǐng)域與主題總結(jié)如下：

◆在進(jìn)行常見病的診斷、治療和預(yù)防的臨床研究時，應(yīng)采用務(wù)實的研究方法，關(guān)注干預(yù)方法的實際效果，體現(xiàn)基本保健多維度和多樣性的特征，采用諸如觀察、等待、持續(xù)護(hù)理等具體方案。

◆基本保健的流行病學(xué)研究涉及疾病負(fù)擔(dān)評估，包括對環(huán)境因素、文化因素、行為因素和心理因素在內(nèi)的健康與疾病病因的研究，對癥狀自然發(fā)展史的長期監(jiān)測和健康結(jié)局發(fā)展的研究。

◆分析系統(tǒng)背景環(huán)境因素（政策因素、文化因素、社會因素、地區(qū)環(huán)境因素）對健康、患者參與、醫(yī)患關(guān)系與溝通、醫(yī)學(xué)證據(jù)與患者偏好權(quán)衡、患者健康結(jié)果發(fā)展的影響。

◆衛(wèi)生服務(wù)研究，包括衛(wèi)生經(jīng)濟、醫(yī)療服務(wù)提供的效果與公平性、保健服務(wù)模式、醫(yī)療執(zhí)業(yè)管理技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療質(zhì)量提升、整合醫(yī)療、多專業(yè)協(xié)作。

◆以社區(qū)為導(dǎo)向框架下的研究，以及平衡社區(qū)利益與個體利益的研究。

◆倫理研究，包括基因組學(xué)、合理診療、脆弱人群、社區(qū)與個體的健康需要、國際共識。

◆醫(yī)學(xué)教育研究，醫(yī)學(xué)職業(yè)發(fā)展研究，醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床應(yīng)用。

上述研究領(lǐng)域基本涵蓋于本《科研綱要》之中（雖然本《科研綱要》對預(yù)防服務(wù)、衛(wèi)生服務(wù)研究和倫理研究涉及較少）。另外，本《科研綱要》闡明了已經(jīng)被較多探討的研究領(lǐng)域，且進(jìn)一步總結(jié)了更具體的研究主題（如多病共存、縱貫隊列研究、基于病因和病源的流行病學(xué)研究）和適用的研究方法與研究的基礎(chǔ)設(shè)施（如適宜的基本保健數(shù)據(jù)庫和對電子病歷質(zhì)量的提升）。

總而言之，本《科研綱要》為全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)研究提供了一個新的概述，為不斷發(fā)展的全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)研究做出了貢獻(xiàn)。本《科研綱要》的獨特性在于研究方法較為系統(tǒng)、研究主題較為廣泛，以及將科研主題與研究方法結(jié)合。

啟 示

本《科研綱要》是為全科醫(yī)生、研究人員和政策制定者編寫的一份背景材料和參考手冊，在歐洲宣傳全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)。因為在其他WONCA區(qū)域中尚無此類文件，因此本《科研綱要》也可以作為歐洲以外的參考文件?！犊蒲芯V要》總結(jié)了與WONCA Europe定義的全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)的核心競爭力和特征相關(guān)的證據(jù)及其對研究人員和決策者的意義。在《科研綱要》中，一項在“新”環(huán)境下以建立研究為目的的全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展計劃指出了對于研究能力有限的國家而言，哪些事情具有迫切意義?！犊蒲芯V要》中指出的證據(jù)空缺和研究需求為規(guī)劃需開展的研究和可能影響健康和科研政策的行動（即申請研究資金）提供了依據(jù)。本《科研綱要》認(rèn)可并囊括了來自多個團體、組織和國際專家的反饋。然而，患者和患者組織尚未正式參與到本《科研綱要》的編寫中。我們歡迎進(jìn)一步的討論，且本《科研綱要》可供修訂。

1 對WONCA Europe、EGPRN和其他研究機構(gòu)的啟示

本《科研綱要》可幫助WONCA Europe完善歐洲對全科醫(yī)學(xué)研究的定義和目標(biāo)，并探討其未來的戰(zhàn)略和政策。WONCA Europe及其科研網(wǎng)絡(luò)應(yīng)關(guān)注全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)所定義的證據(jù)基礎(chǔ)，并在必要時審查其立場和聲明?？赡軕?yīng)放棄6項核心能力的概念，轉(zhuǎn)而采用由4個維度組成的模型：

◆臨床或問題相關(guān)的維度。

◆與人相關(guān)的維度，包括全面的、整體的和“以人為本”的方法。

◆社區(qū)導(dǎo)向的維度（包括公平和多樣性）。

◆管理的維度（實踐或系統(tǒng)層面）。

在規(guī)劃未來的會議、課程或項目，以及為獲取資金時，WONCA Europe和EGPRN均應(yīng)當(dāng)考慮議程中的優(yōu)先研究內(nèi)容。研究機構(gòu)還應(yīng)提供或傳播有效的研究工具，如主題詞表、適當(dāng)?shù)姆诸愊到y(tǒng)和經(jīng)過驗證的研究工具。WONCA和所有基于全科醫(yī)生的科研網(wǎng)絡(luò)應(yīng)支持并維護(hù)關(guān)于全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)的核心要素的全科醫(yī)生觀點，對可能采用?？漆t(yī)生觀點并割裂這一領(lǐng)域的利益群體進(jìn)行屏蔽。每個研究項目均應(yīng)反映上述4個維度。

2 對患者的啟示

患者不僅作為研究對象而參與研究，他們的需求也應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)和科研的驅(qū)動力?？蒲泻退x擇的主題應(yīng)與全科醫(yī)生和患者相關(guān)，并應(yīng)在當(dāng)?shù)禺a(chǎn)生共鳴。因此，家庭醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)研究的成果應(yīng)對當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或?qū)Ω鼜V泛的（國際）環(huán)境適用，或?qū)烧呔m用。這樣的研究具備了改變實踐、影響政策并最終能推動學(xué)科進(jìn)步的潛力。

未來的研究和政策應(yīng)考慮以下維度：

◆患者的偏好和選擇。

◆患者的參與。

◆患者的權(quán)利和倫理問題，以及知情同意事宜。

◆患者組織及其作用。

倫理研究和患者參與是基本保健研究中涉及全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵問題。研究者應(yīng)更多地考慮如何讓研究符合倫理，以及將倫理納入到研究實踐和獲得正式倫理批準(zhǔn)的機制。研究方案的制定應(yīng)考慮到總體上的倫理原則和完備的管理策略。歐洲倫理委員會將為國際合作研究帶來幫助。

3 對科研的啟示

到目前為止，許多與健康相關(guān)的研究均以生物醫(yī)學(xué)為中心，且通常以疾病為中心。目前，我們對于如何將新的治療或技術(shù)轉(zhuǎn)化為對常規(guī)患者的醫(yī)療服務(wù)，特別是基本保健服務(wù)，及其在日常環(huán)境中是否有效的關(guān)注仍顯不足。這個被忽視的領(lǐng)域是全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)研究的主要前提，并應(yīng)得到更多的關(guān)注和資助。未來的科研不應(yīng)以疾病為中心；相反，應(yīng)該整合全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)原則，如以人為本或公平性，并以基本保健為重點?？蒲泄ぷ鲬?yīng)反映出對健康的評價標(biāo)準(zhǔn)不僅是沒有疾病，而且對健康的評估必須隨著時間的推移而持續(xù)進(jìn)行。人們和他們的家庭醫(yī)生（和其他醫(yī)療照護(hù)人員）之間復(fù)雜互動的背景可能涉及同一患者的多個健康問題，這構(gòu)成了重要的科研主題。全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)研究面臨的新挑戰(zhàn)還包括多元文化社會的影響、多樣性和公平問題、技術(shù)的進(jìn)步以及不斷發(fā)展的基因組知識。

全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)研究為指南提供了證據(jù)基礎(chǔ)，指南是將醫(yī)學(xué)知識應(yīng)用于實踐的重要工具，可以減少醫(yī)療服務(wù)提供中不必要的差異性，為醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量設(shè)定目標(biāo)，并支持醫(yī)學(xué)教育以及持續(xù)的專業(yè)發(fā)展。

未來的研究應(yīng)重視本《科研綱要》中所強調(diào)的優(yōu)先事項和需求，并尊重學(xué)科的核心特征和基本保健患者的特殊性。側(cè)重于衛(wèi)生服務(wù)研究、人文或“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)的研究是全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)研究的重要組成部分。在規(guī)劃研究時，應(yīng)仔細(xì)考慮科研能給現(xiàn)有認(rèn)知帶來怎樣的增值，審查和考慮現(xiàn)有的工具和衡量結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)以便能將研究聯(lián)系起來并進(jìn)行比較。如在質(zhì)量改進(jìn)項目中，將“常規(guī)”醫(yī)療服務(wù)作為在結(jié)局上可能次一等的對照，可能并非總是妥當(dāng)?shù)?。根?jù)定義中所描述的概念而強調(diào)全科醫(yī)學(xué)和基本保健的獲益的研究可能有助于提升該學(xué)科對其他專科以及政策制定者的重要性。

建立可持續(xù)的科研網(wǎng)絡(luò)體系和提升研究能力可以加強歐洲的基本保健和全科醫(yī)學(xué)研究。在整個歐洲，全科醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)和基本保健研究能力存在顯著的地區(qū)性差異。這一情況表明，需要建立一個歐洲整體的基礎(chǔ)設(shè)施以支持基本保健研究方面的培訓(xùn)和交流，且應(yīng)因地制宜地進(jìn)行調(diào)整（即“行動立足本地，思考面向世界”）。應(yīng)推動具有完善的基本保健研究基礎(chǔ)設(shè)施的國家的研究人員和正在發(fā)展基礎(chǔ)設(shè)施的國家的研究人員間交流科學(xué)知識和方法?！皩＜摇焙汀俺鯇W(xué)者”之間的交互將推動目前在這一領(lǐng)域基礎(chǔ)設(shè)施相對有限的國家的全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)的發(fā)展，而這對于這些國家的學(xué)科進(jìn)步至關(guān)重要。

4 對學(xué)術(shù)期刊的啟示

基本保健和基本保健研究均必須處理好醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和文化背景環(huán)境之間的差異，其比基本保健與專科或醫(yī)院醫(yī)學(xué)之間的差異要大得多，而后者在科學(xué)和技術(shù)進(jìn)展上的影響通常更為直接。歐洲的醫(yī)療體系是社會和經(jīng)濟發(fā)展程度不同的國家的不同醫(yī)療體系的拼合，而歐洲各國在基本保健研究能力上也存在很大的差異。全科醫(yī)學(xué)和基本保健科學(xué)期刊在同行評審過程和出版政策中應(yīng)尊重這些地區(qū)差異，同時保持盡可能高的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。《科研綱要》為編輯決策或出版政策提供了循證資源。

5 對政策的啟示

在規(guī)劃科研或醫(yī)療服務(wù)項目時應(yīng)參考本《科研綱要》，因為該文件指出了全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)和基本保健的普遍益處，以及關(guān)于醫(yī)療方面的具體證據(jù)。在資助決策或戰(zhàn)略規(guī)劃中應(yīng)參考《科研綱要》所制定的科研需求。全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)的專家應(yīng)成為所有有關(guān)衛(wèi)生政策或醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的研究資金的決策機構(gòu)的成員。本《科研綱要》及其對未來研究的建議強調(diào)了基本保健對患者及其在衛(wèi)生系統(tǒng)層面的重要性。本《科研綱要》中提出的促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)研究的建議需要每個國家持續(xù)提供良好的基礎(chǔ)研究設(shè)施，包括：

◆促進(jìn)科學(xué)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)庫的獲取，以及融入科學(xué)界（通過會議、課程）且獨立于制藥公司。

◆為學(xué)術(shù)部門和研究機構(gòu)以及全科醫(yī)學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)研究項目提供適當(dāng)?shù)馁Y金支持。資金數(shù)額應(yīng)反映該學(xué)科在醫(yī)療系統(tǒng)中的重要性，并應(yīng)在穩(wěn)定的周期內(nèi)提供充足的基礎(chǔ)設(shè)施，以支持縱向研究。

◆用適當(dāng)?shù)木幋a系統(tǒng)實施電子病歷，該系統(tǒng)應(yīng)反映基本保健的實際情況，并為科研數(shù)據(jù)庫提供足夠的數(shù)據(jù)。

◆提供和維護(hù)合適的科研數(shù)據(jù)庫（即基于電子病歷的）以反映基本保健的全貌。這些數(shù)據(jù)應(yīng)尊重隱私和安全，且應(yīng)是可訪問的?！犊蒲芯V要》不僅適用于公共衛(wèi)生或醫(yī)療衛(wèi)生治理的目的，而且適用于質(zhì)量改進(jìn)項目（包括對提供數(shù)據(jù)的醫(yī)療機構(gòu)的反饋和審核）和全科醫(yī)學(xué)的臨床與醫(yī)療服務(wù)研究（包括診斷性研究、定量和定性研究的抽樣以及縱向研究）。