基于激痛點(diǎn)理論的溫針“肩八針”聯(lián)合懸吊訓(xùn)練對(duì)肩袖損傷的影響

陳順喜 陳飛宇 劉小平 劉菲菲

肩袖損傷以肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，常累及岡下肌、岡上肌、肩胛下肌及小圓肌，是引發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛的主要病因之一，發(fā)病率30%以上[2]。且高發(fā)于50 歲以上老年群體，患病率高達(dá)25%。該病對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)技能、生活質(zhì)量等會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。研究顯示，針灸配合康復(fù)治療對(duì)肩袖損傷患者安全有效[4]。本研究探討以激痛點(diǎn)理論為基礎(chǔ)的溫針“肩八針”聯(lián)合懸吊訓(xùn)練治療對(duì)肩袖損傷患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年9 月—2020 年1 月于杭州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科治療的肩袖損傷患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30 例和對(duì)照組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]（1）有明確的肩部外傷史，或病程長(zhǎng)、年長(zhǎng)者不能明確有無外傷史；（2）肩痛：早期為間歇性，勞作或側(cè)臥受壓時(shí)疼痛明顯，休息后減輕；（3）肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙；（4）肌肉萎縮：病程長(zhǎng)者出現(xiàn)三角肌、岡下肌、岡上肌的萎縮，觸診時(shí)或活動(dòng)時(shí)可伴磨砂音；（5）疼痛弧征陽性；（6）撞擊試驗(yàn)陽性；（7）影像學(xué)依據(jù)：MRI 檢查提示肌腱信號(hào)的強(qiáng)度呈局限性增加，但連續(xù)性仍存在或部分連續(xù)性缺失，肩峰下滑囊存在積液。只要有第（7）項(xiàng)，并同時(shí)存在其他任意1 項(xiàng)，均可診斷為肩袖損傷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡20 歲～70 歲，依從性好；（3）局部皮膚無破損、無感染；（4）患者知情并簽署該知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）影像學(xué)（如：X 片或MRI）提示肩關(guān)節(jié)存在脫位、骨折、肩袖重度撕裂等其它無法進(jìn)行保守治療的情況，需要手術(shù)者；（2）肩外誘因?qū)е录缤吹?，①?nèi)臟源性：縱隔病變、橫膈下病變以及肺尖部腫瘤等，②神經(jīng)源性：腦梗塞及頸椎病等。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并其他威脅生命病癥(如惡液質(zhì)、惡性高血壓和糖尿病中毒等)；（2）認(rèn)知障礙、精神病癥者；（3）中途選擇退出者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組 先進(jìn)行溫針灸治療，再行SET 訓(xùn)練。溫針“肩八針”：患者坐位，垂肩屈肘，在患處的周圍取激痛點(diǎn)：壓痛敏感，或可觸及條索樣結(jié)節(jié)，或可引起遠(yuǎn)處牽涉痛，主要部位：三角肌前后束、喙肩韌帶、肩胛岡上緣及下緣小圓肌、肩胛骨的脊柱緣、肩胛骨外緣上部、肩胛骨外緣中部，此八個(gè)部位找出激痛點(diǎn)，施以溫針灸即為“肩八針”。用毫針（江蘇省吳江市佳辰針灸器械有限公司，0.3mm×40mm）對(duì)受損側(cè)激痛點(diǎn)予以針刺，注意勿向內(nèi)斜刺、深刺。進(jìn)針時(shí)使針盡量產(chǎn)生肌纖維震顫反應(yīng)，然后實(shí)施溫針灸。每日治療1 次，每周治療5 次，連續(xù)治療4 周。SET 訓(xùn)練：主要?jiǎng)幼鳎海?）患者健側(cè)臥位，頭枕于平衡墊或健側(cè)手臂，患側(cè)肩關(guān)節(jié)軸向懸吊，手握吊帶，將窄帶置肘關(guān)節(jié)處，緩慢升高繩索，使手臂稍離開身體，給予患者上肢遠(yuǎn)端的支撐后加上彈力帶后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈練習(xí)，以激活患者的前鋸肌及斜方肌等用于肩胛骨穩(wěn)定的肌群。（2）患者仰臥位，使肩部與懸吊帶保持垂直，手臂置于身體兩側(cè)，懸?guī)е糜诨紓?cè)上肢遠(yuǎn)端，使患者肩關(guān)節(jié)輕度屈曲，中分帶在彈性繩固定后置于患者背部，寬帶使用彈性繩帶固定于骨盆，將滾筒置于膝關(guān)節(jié)下方，在患者無痛的狀態(tài)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練等動(dòng)作，充分刺激各個(gè)肌肉。（3）患者跪位，訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)前伸?；颊唠p手抓吊帶，使吊帶高度保持在腕水平，身體伸直后緩慢前傾至肩關(guān)節(jié)達(dá)到前屈90°，懸?guī)г谘克剑夭靠捎鑼拵椑K減重，將患肢前推時(shí)，使肩胛骨前伸。每次做3 組，每組做3 次。療程同前。

2.1.2 對(duì)照組 先溫針灸治療，再行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。溫針灸依據(jù)《針灸治療學(xué)》[6]中有關(guān)肩關(guān)節(jié)疾病的取穴予以加減。選擇受損側(cè)肩髃、肩貞、肩髎及阿是穴，遠(yuǎn)道則選擇中平穴及陽陵泉穴?；颊咦?，對(duì)受損側(cè)腧穴局部皮膚消毒后毫針針刺，進(jìn)針得氣后實(shí)施溫針灸。療程同上。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，操作方法：（1）肩胛骨呈現(xiàn)松動(dòng)者：患者呈健側(cè)臥位，醫(yī)師用一只手扶住患者肩峰，另一手于虎口位置在病人肩胛骨下角位置，對(duì)肩胛骨進(jìn)行前伸、下推、上提、后縮、下回旋以及上回旋動(dòng)作，以上每個(gè)動(dòng)作都進(jìn)行5 次操作，每次時(shí)間大約6s。（2）靜態(tài)關(guān)節(jié)呈現(xiàn)松動(dòng)者：肩鎖關(guān)節(jié)滑動(dòng)；盂肱關(guān)節(jié)側(cè)滑、向尾端滑動(dòng)以及分離牽引；胸鎖關(guān)節(jié)周圍滑動(dòng)，以上每個(gè)動(dòng)作都進(jìn)行5 次操作，每次時(shí)間大約6s。（3）動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)呈現(xiàn)松動(dòng)者：選擇肩帶肌肉關(guān)節(jié)肩帶肌肉關(guān)節(jié)、肩鎖胸鎖關(guān)節(jié)和肩帶肌肉關(guān)節(jié)開展松動(dòng)治療。療程同前。

2.2 觀察指標(biāo)（1）疼痛視覺模擬評(píng)分法[7]（VAS）：選擇一條標(biāo)尺長(zhǎng)度約為10cm，兩面分別刻了10 個(gè)刻度，且兩側(cè)分別刻著“0”與“10”?！?”即是無痛，“10”即是劇烈疼痛。分?jǐn)?shù)更大，則呈現(xiàn)患者疼痛感更強(qiáng)烈。（2）美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[8]（UCLA）：包括患者滿意程度、疼痛、功能以及向前側(cè)屈活動(dòng)四個(gè)層面，共計(jì)35 分，分?jǐn)?shù)越高則患者的肩關(guān)節(jié)功能越佳。（3）Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分（CMS）[9]：包括外展肌力評(píng)分、日常生活活動(dòng)、疼痛以及主動(dòng)活動(dòng)范圍四個(gè)層面，共計(jì)100 分，分?jǐn)?shù)更高則呈現(xiàn)病人的肩關(guān)節(jié)功能更佳。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考2018 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。治愈：肩關(guān)節(jié)功能呈現(xiàn)正常態(tài)且能自由活動(dòng)，疼痛感不見；顯效：肩關(guān)節(jié)能活動(dòng)，疼痛感緩解；有效：肩關(guān)節(jié)能稍微活動(dòng)，疼痛稍微緩解；無效：肩關(guān)節(jié)疼痛感及活動(dòng)程度均無變化。愈顯率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。滿足正態(tài)性分布的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)運(yùn)用于組內(nèi)比較，兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)運(yùn)用于組間比較；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組肩袖損傷患者一般資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組肩袖損傷患者一般資料比較

3.2 兩組肩袖損傷患者治療前后VAS、UCLA、CMS評(píng)分比較 兩組患者治療前UCLA、VAS 及CMS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而治療后兩組VAS 評(píng)分，都降低，差異統(tǒng)計(jì)有學(xué)有意義（P＜0.05），且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后UCLA、CMS 評(píng)分較治療前均有升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組UCLA、CMS 評(píng)分相較于對(duì)照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肩袖損傷患者治療前后VAS、UCLA、CMS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組肩袖損傷患者治療前后VAS、UCLA、CMS 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組予溫針灸結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療；觀察組予溫針灸結(jié)合懸吊訓(xùn)練治療；VAS 為疼痛視覺模擬評(píng)分法；UCLA 為美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)；CMS 為Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.3 兩組肩袖損傷患者臨床療效比較 觀察組愈顯率70.0%（21/30）與對(duì)照組36.7%（11/30）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩袖損傷患者臨床療效比較

4 討論

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌等肌腱組織組成，位于肩峰及三角肌的下方，與關(guān)節(jié)囊緊密相連，其不僅可以維持肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和上舉活動(dòng)，還可將肱骨頭穩(wěn)定于關(guān)節(jié)盂上，對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)和維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要的作用[11]。但由于肩袖肌群處于肱骨大結(jié)節(jié)與喙突中間，當(dāng)肩關(guān)節(jié)上舉及外展時(shí)，肩袖肌群容易與肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生碰撞而充血、水腫，導(dǎo)致肩袖損傷。輕度的肩袖損傷可采用保守治療，損傷嚴(yán)重則需手術(shù)治療。針灸康復(fù)治療是肩袖損傷的常用治療手段，在保守治療基礎(chǔ)上針灸治療更有利于促進(jìn)患肩疼痛的緩解和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

激痛點(diǎn)又被稱為肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)，類似于阿是穴，二者病理機(jī)制基本一致，即氣血運(yùn)行遇到阻礙處，“不通則痛”，廣泛意義上可以認(rèn)為阿是穴包含了全部的激痛點(diǎn)[12]。其本質(zhì)上是指一個(gè)能夠激惹疼痛的位點(diǎn)，在相應(yīng)受累的骨骼肌上，通?？稍谶@個(gè)部位摸到一個(gè)拉緊的帶，觸壓或擠壓該點(diǎn)時(shí)會(huì)引起酸脹疼痛的感覺，或可引起遠(yuǎn)處的牽涉痛[13-14]，當(dāng)按壓或針刺該處時(shí)會(huì)產(chǎn)生肌顫反應(yīng)[15]，主要出現(xiàn)在受累骨骼肌中央或肌腹上、肌腱與肌肉的交界、骨突肌肉附著處等。這些激痛點(diǎn)若被活化，就會(huì)出現(xiàn)局部運(yùn)動(dòng)功能障礙和疼痛，此時(shí)肌肉處于充分牽拉，激痛點(diǎn)由潛在式轉(zhuǎn)變?yōu)榛钴S式，兩種模式相互傳感[16]。有文獻(xiàn)報(bào)道，針刺激痛點(diǎn)能給對(duì)異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板造成破壞，引起局部抽搐反應(yīng)，通過釋放內(nèi)部的壓力來降低其張力，放松肌纖維使之伸展，受壓的毛細(xì)血管得到緩解，局部肌肉含氧量增加，使局部微循環(huán)恢復(fù)正常，將激痛點(diǎn)回路打破，以此解除能量危機(jī)，將肌肉僵硬和肌筋膜痙攣迅速緩解[17-18]。

激痛點(diǎn)是因局部經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不通，其本質(zhì)是攣縮退變的肌小節(jié)阻礙氣血流通，從而致使“不通則痛”[19]。溫針灸即針與灸相結(jié)合?！毒霸廊珪吩?“凡大結(jié)大滯者，最不易散”，“必欲散之，非藉火力不能速也，所以極宜用灸”。有文獻(xiàn)報(bào)道，溫針灸治療方法對(duì)肩袖損傷者體內(nèi)的血清C 反應(yīng)蛋白和腫瘤壞死因子-α 的含量降低有顯著作用，有效減輕了患者的炎證反應(yīng)，達(dá)到治療目的[20]。

懸吊訓(xùn)練康復(fù)方式是在患者無痛及不穩(wěn)定的狀態(tài)下，通過對(duì)人體弱鏈的訓(xùn)練，提高相應(yīng)肌肉的穩(wěn)定性及神經(jīng)-肌肉控制力。正常肩關(guān)節(jié)功能的完成依賴于肩胛肌肉的穩(wěn)定性和靈活性的相互協(xié)調(diào)。肩袖損傷患者多因肩部撞擊或退行性改變導(dǎo)致肩袖肌群發(fā)生損傷，出現(xiàn)肩胛肌肉的穩(wěn)定性或靈活性不足，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動(dòng)受限。通過懸吊訓(xùn)練能夠加強(qiáng)肩胛肌肉的穩(wěn)定性，改善本體感覺，激活失活肌群，改善臨床癥狀。已有研究通過肌肉的表面肌電值證明，懸吊訓(xùn)練可增加神經(jīng)肌肉控制力，穩(wěn)定肌群的工作，維持機(jī)體穩(wěn)定[21]。李淑亞等[22]通過懸吊訓(xùn)練治療肩袖損傷，發(fā)現(xiàn)其可顯著改善患者的臨床癥狀，降低患者疼痛程度，進(jìn)而提高患者肩袖肌群的靈活性。

本研究結(jié)果顯示，溫針灸“肩八針”聯(lián)合懸吊康復(fù)訓(xùn)練與常規(guī)穴位溫針灸聯(lián)結(jié)合常規(guī)康復(fù)手法治療肩袖損傷患者，均能降低VAS 評(píng)分及提升UCLA、CMS 評(píng)分，且前者VAS 評(píng)分低于后者，UCLA、CMS評(píng)分高于后者，前者愈顯率（70.0%）優(yōu)于后者（36.7%），表明溫針灸“肩八針”聯(lián)合SET 懸吊康復(fù)訓(xùn)練與常規(guī)穴位溫針灸結(jié)合常規(guī)康復(fù)手法治療均能緩解肩袖損傷患者的疼痛及改善肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，但前者療效優(yōu)于后者，且臨床總體療效明顯。