順應(yīng)月經(jīng)周期的中藥及針刺療法治療排卵障礙性不孕癥療效觀(guān)察

林 超 章國(guó)晶 胡欣欣 馬大正 孫 云

不孕癥是指一年以上未采取任何避孕措施、性生活正常，但是未能成功妊娠者。臨床上，將不孕癥分為原發(fā)性不孕與繼發(fā)性不孕兩種，常見(jiàn)病因有排卵障礙、精液異常、輸卵管異常及子宮內(nèi)膜異位癥等，影響患者健康生活[1]。排卵障礙屬于生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)病，亦是引起女性不孕的重要原因。數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果表明：不孕癥患者中排卵障礙引起的不孕占25.0%～30.0%[2]。克羅米芬、促性腺激素及人絨毛膜促性腺激素等均為排卵障礙性不孕癥患者常用的治療藥物，雖然能改善患者癥狀，但是遠(yuǎn)期預(yù)后較差，排卵率及妊娠率較低[3]。順應(yīng)月經(jīng)周期療法是利用中藥或者針刺調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的治療方法，以“經(jīng)水出諸腎”的理論為指導(dǎo)，結(jié)合月經(jīng)周期不同時(shí)期的腎陰陽(yáng)變化進(jìn)行分期治療，該治療方法既突出局部作用，亦兼顧整體效應(yīng)，有助于促進(jìn)排卵及子宮內(nèi)膜同步化反應(yīng)，可獲得較高的妊娠率[4]。針刺通過(guò)選擇合適的穴位，可發(fā)揮疏通經(jīng)氣、調(diào)節(jié)與恢復(fù)人體臟腑氣血，從而達(dá)到臨床治療的目的[5]。本研究探討采用順應(yīng)月經(jīng)周期的中藥及針刺療法治療排卵障礙性不孕癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科2017 年1 月—2018 年6 月收治的134 例腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者134 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組67 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》[6]中排卵障礙性不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲檢查均無(wú)排卵征象；（2）體溫測(cè)量單相超過(guò)3 個(gè)月；（3）血尿孕酮檢查較黃體期低；（4）完成宮腔黏液結(jié)晶、陰道脫落細(xì)胞圖片檢查，患者月經(jīng)前6 天子宮內(nèi)膜檢查均呈陰性。確診患者符合上述4 項(xiàng)中的2條及以上。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）[7]中排卵障礙性不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)分型均為腎虛血瘀型。主要證候：婚后不孕、月事不暢及經(jīng)色暗紫、腰膝酸軟；次要證候：性欲寡淡，頭暈耳鳴，小腹輕壓則痛，且觸感冷，飲水甚少，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入組患者診斷均符合中醫(yī)、西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均已經(jīng)在臨床明確診斷；（2）符合順應(yīng)月經(jīng)周期的中藥及針刺療法治療的適應(yīng)證，而且所有患者均在耐受范圍；（3）具有完整的基線(xiàn)資料與隨訪(fǎng)資料；（4）患者年齡在20～42 歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常、凝血功能異?；蚝喜⑻悄虿〉葍?nèi)分泌疾病者；（2）近3 個(gè)月服用性激素類(lèi)藥物、嚴(yán)重肝腎功能異常者；（3）血液系統(tǒng)疾病、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組：采用西藥治療干預(yù)，具體方法如下：從月經(jīng)第2～5 天或撤退性出血開(kāi)始每次取克羅米芬膠囊（上海衡山藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：50mg/片，批號(hào)020502）50mg，口服，每天1 次，必要時(shí)可增加藥物劑量為每次100mg；于第9 天加強(qiáng)超聲監(jiān)測(cè)，并經(jīng)陰道B 超連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡及子宮內(nèi)膜，當(dāng)最大卵泡增加到18mm 時(shí)，立即肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（鄭州博賽生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5000U/支，批號(hào)150555-201804）5000U 促排卵，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下與配偶同房，隔日1 次為宜。觀(guān)察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用順應(yīng)月經(jīng)周期的中藥及針刺療法，具體方法如下：（1）中藥周期療法：①經(jīng)后期：施以助孕湯，以菟絲子12～30g，紫石英30g，當(dāng)歸6g，淫羊藿、續(xù)斷各10g，枸杞子、覆盆子各15g，鹿角片10g，戟天、杜仲各12g 為主方。②經(jīng)間期：施以排卵湯，以急性子15g，路路通10g，王不留行15g，劉寄奴、三棱、莪術(shù)、茺蔚子各12g，丹參15g，當(dāng)歸8g，香附10g，大腹皮15g 為主方。③經(jīng)前期：施以固沖湯，以淫羊藿10g，菟絲子15g，旱蓮草20g，續(xù)斷12g，杜仲10g，巴戟天12g，鹿角片10g，女貞子10～20g 為主方。對(duì)于不孕癥患者一旦尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，予以停藥。④月經(jīng)期：用調(diào)沖湯，以菟絲子15g，巴戟天12g，雞血藤15g，茺蔚子、淫羊藿、續(xù)斷、路路通各10g，丹參、枸杞子、覆盆子各15g，當(dāng)歸9g，何首烏10g 為主方。（2）針刺。經(jīng)后期：取腎俞、三陰交、足三里、脾俞、太溪、血海、氣海。經(jīng)間期：取三陰交、血海、子宮（或歸來(lái)）。經(jīng)前期：取足三里、太溪、大敦、三陰交、關(guān)元或脾俞、腎俞、肝俞；月經(jīng)周期第25～28 天（分泌期晚期）取三陰交、合谷、子宮（或歸來(lái)）、太沖。辨證配穴：脾虛配太白；血熱配血海、行間。每天1次，采用平補(bǔ)平瀉連續(xù)3 針刺3 天，留針30～40min，每5min 行針1 次，治療6 個(gè)月經(jīng)周期后進(jìn)行療效評(píng)估，療程后對(duì)患者完成2 年隨訪(fǎng)。

2.2 觀(guān)察指標(biāo)

2.2.1 證候積分 兩組治療前、治療6 個(gè)月經(jīng)周期后參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）分別從婚后不孕、月經(jīng)不暢，經(jīng)色異常、腰酸及頭暈伴耳鳴證候積分進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)均采用0～3 分評(píng)分法評(píng)估，分值越低，效果越佳[8]。

2.2.2 性激素水平 兩組治療前、治療6 個(gè)月經(jīng)周期后次日取外周空腹血3mL，離心后采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定患者孕酮（P）、促卵泡成熟激素（FSH）、雌二醇（E2）及促黃體生成素（LH）水平[9]。

2.2.3 成熟卵泡直徑、內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容受性?xún)山M入組治療前、以及治療后均采用陰道超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)，測(cè)定內(nèi)容包括卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）水平。

2.2.4 記錄兩組用藥期間惡心嘔吐、腹瀉便秘、皮疹及肝腎異常發(fā)生率；兩組療程后均完成2 年隨訪(fǎng)，記錄患者排卵率與妊娠率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料，采用t 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以例百分率[例（%）]表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者一般資料比較 對(duì)照組年齡（32.49±4.61）歲，不孕年齡1～6（3.41±0.51）年，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～27（22.41±3.24）kg/m2，不孕類(lèi)型為原發(fā)性不孕21 例，繼發(fā)性不孕46例；合并癥有高血壓4 例，高脂血癥12 例；觀(guān)察組年齡22～43（32.52±4.66）歲，不孕年限1～7（3.43±0.55）年，BMI 19～28（22.47±3.29）kg/m2，不孕類(lèi)型為原發(fā)性不孕23 例，繼發(fā)性不孕44 例；合并癥有高血壓6例，高脂血癥11 例。

3.2 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者證候積分比較 兩組治療前證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；兩組治療后證候積分低于治療前（P＜0.05）；觀(guān)察組治療后婚后不孕、月經(jīng)不暢，經(jīng)色異常、腰酸及頭暈伴耳鳴證候積分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者證候積分比較（分，）

表1 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者證候積分比較（分，）

注：對(duì)照組予克羅米芬膠囊及注射用人絨毛膜促性腺激素；觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中藥口服及針刺；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05；與本組治療前比較，bP＜0.05

3.3 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者性激素水平比較 治療前觀(guān)察組及對(duì)照組性激素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組性激素P、E2、FSH水平治療后均比治療前升高（P＜0.05）；治療后LH 水平較治療前下降（P＜0.05）；對(duì)照組性激素P、E2、FSH水平治療后低于觀(guān)察組（P＜0.05），而LH 水平比觀(guān)察組高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者性激素水平比較（）

表2 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者性激素水平比較（）

注：對(duì)照組予克羅米芬膠囊及注射用人絨毛膜促性腺激素；觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中藥口服及針刺；P 為孕酮；E2 為雌二醇；FSH 為促卵泡成熟激素；LH 為促黃體生成素；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05；與本組治療前比較，bP＜0.05

3.4 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者成熟卵泡直徑、內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容受性比較 兩組治療前成熟卵泡直徑、內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容受性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組成熟卵泡直徑、內(nèi)膜厚度、PI 及RI 水平較比治療前改善（P<0.05）。治療后觀(guān)察組成熟卵泡直徑、內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組（P<0.05），PI 及RI 水平低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者成熟卵泡直徑、內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容受性比較（）

表3 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者成熟卵泡直徑、內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容受性比較（）

注：對(duì)照組予克羅米芬膠囊及注射用人絨毛膜促性腺激素；觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中藥口服及針刺；PI 為子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)；RI 為阻力指數(shù)；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05；與本組治療前比較，bP＜0.05

3.4 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者不良反應(yīng)、排卵率及妊娠率比較 觀(guān)察組與對(duì)照組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組較觀(guān)察組妊娠率及排卵率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者不良反應(yīng)、排卵率及妊娠率比較[例（%）]

4 討論

由于功能失調(diào)或器質(zhì)性病變的原因，引起卵巢暫時(shí)或者長(zhǎng)期的排卵障礙，最終導(dǎo)致患者不孕。既往研究表明，排卵障礙性不孕癥好發(fā)于多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰、小卵泡排卵等患者，常見(jiàn)病因包括遺傳因素、功能性因素及后天因素等[11]。中醫(yī)雖然無(wú)排卵障礙性不孕癥此病名的記載，但有關(guān)于“不孕”的記錄描述。中醫(yī)認(rèn)為，此病主要是由腎及胞宮累及，《素問(wèn)·奇病論》中指出，腎與胞宮存在緊密聯(lián)系，腎精充足，則腎氣旺盛，能為經(jīng)間期奠定基礎(chǔ)。因此，排卵障礙性不孕癥的發(fā)生與腎及胞宮有密切的關(guān)系。

順應(yīng)月經(jīng)周期的中藥及針刺療法是臨床常用的中醫(yī)治療方法，針刺周期療法是模擬中藥周期療法所創(chuàng)設(shè)的，以生理周期的變化為周期性立法公式，周期性分期選穴針刺。依托“經(jīng)水出諸腎”理論為指導(dǎo)思想，患者月經(jīng)周期可以由中藥及針刺進(jìn)行調(diào)節(jié)，隨月經(jīng)不同時(shí)期腎的陰陽(yáng)變化規(guī)律，加之月經(jīng)的變化進(jìn)行分期干預(yù)。

本研究中，觀(guān)察組治療后婚后不孕、月經(jīng)不暢，經(jīng)色異常、腰酸及頭暈伴耳鳴證候積分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示順應(yīng)月經(jīng)周期的中藥及針刺療法能降低排卵障礙性不孕癥患者證候積分，利于患者恢復(fù)。對(duì)照組性激素P、E2、FSH 水平治療后低于觀(guān)察組（P<0.05）；而LH 水平與觀(guān)察組相比較高（P<0.05），表明機(jī)體性激素水平在中藥周期療法的調(diào)節(jié)下得到了顯著改善。觀(guān)察組治療后成熟卵泡直徑、內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組（P<0.05）；PI 及RI 水平低于對(duì)照組（P<0.05），提示順應(yīng)月經(jīng)周期的中藥及針刺療法能降低子宮內(nèi)膜容受性，能鞏固治療效果。兩組用藥期間惡心嘔吐、腹瀉便秘、皮疹及肝腎異常發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）；觀(guān)察組妊娠率及排卵率高于對(duì)照組（P<0.05），提示順應(yīng)月經(jīng)周期的中藥及針刺療法治療排卵障礙性不孕癥安全性較高，可獲得良好的治療效果。臨床上，將順應(yīng)月經(jīng)周期的中藥及針刺療法用于排卵障礙性不孕癥患者中能發(fā)揮獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)，能提高患者排卵率及妊娠率。究其原因，因本法可通過(guò)中藥及針刺療法在月經(jīng)后補(bǔ)益腎氣以促進(jìn)卵泡發(fā)育和腎氣的恢復(fù)，補(bǔ)腎藥物具有類(lèi)似內(nèi)分泌激素樣的作用，能夠促使下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)功能得以改善，為排卵做好準(zhǔn)備；經(jīng)間期加用活血化瘀通絡(luò)藥物以疏通脈絡(luò)，促進(jìn)腎陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化，增加卵巢血流量，并且通過(guò)配合針刺促排卵，為孕育作好充分的準(zhǔn)備，提高受孕率；經(jīng)前期加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)以促黃體的發(fā)育，增強(qiáng)黃體功能；月經(jīng)期活血調(diào)經(jīng)，促使黃體萎縮及子宮內(nèi)膜的剝脫。根據(jù)不同的分期進(jìn)行干預(yù)，中藥與針灸并施，綜合調(diào)理，充分調(diào)動(dòng)人體臟腑、氣血及經(jīng)絡(luò)的生理功能，實(shí)現(xiàn)“腎-沖任-天葵-胞宮”之間的平衡作用，發(fā)揮兼顧局部和整體效應(yīng)的作用，從而能促進(jìn)月經(jīng)及排卵，從而提高患者排卵率及妊娠率。

綜上所述，順應(yīng)月經(jīng)周期的中藥及針刺療法用于排卵障礙性不孕癥患者中有助于降低證候積分，還可以改善性激素水平，提高卵泡直徑、內(nèi)膜厚度，降低子宮內(nèi)膜容受性，改善患者臨床癥狀，不但沒(méi)有增加不良反應(yīng)發(fā)生率，而且獲得較高的排卵率及妊娠率。