美國與德國心胸外科?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式對比及借鑒意義

王海永，孫曉林，杜振宗

(桂林醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

眾所周知，醫(yī)學(xué)教育具有其自身的特殊規(guī)律性，是由學(xué)校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育組成醫(yī)學(xué)教育的整體。目前我國的醫(yī)學(xué)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育分為住院醫(yī)師和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兩個階段。2013年底，國家衛(wèi)計委等七部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，對建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度作出了總體部署。2016年初，國家衛(wèi)計委等八部委發(fā)布了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》，正式明確了?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的概念及其培訓(xùn)模式。到2016年底，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點工作正式啟動，目前各項工作仍在不斷完善中。

根據(jù)目前的設(shè)想，專科醫(yī)師的培訓(xùn)模式是“5+3+X”，即5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科、3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、2～4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使醫(yī)學(xué)生在走出大學(xué)后在各?？茖W(xué)會的要求下，進(jìn)行相對統(tǒng)一、高標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)和訓(xùn)練，完成合格醫(yī)師的鍛造過程。從我國住院醫(yī)師和?？漆t(yī)生培訓(xùn)體系的演變過程來看，無論是住院醫(yī)師培訓(xùn)還是?？漆t(yī)師培訓(xùn)，框架設(shè)計基本上借鑒的是國外歐美發(fā)達(dá)國家的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗。

本文作者自2010年以來，先后在美國和德國多個大學(xué)和醫(yī)院工作和學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)美國與德國心胸外科住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培養(yǎng)制度差別較大，各有千秋?，F(xiàn)將兩個國家心胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的各自特點進(jìn)行對比，希望對我國的心胸外科住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培養(yǎng)有借鑒意義。

一、美國與德國心胸外科專科醫(yī)師培養(yǎng)制度比較

(一)管理組織

1889年約翰·霍普金斯醫(yī)院在美國開設(shè)了第一家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地。發(fā)表于1910年的Flexner報告奠定了美國現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教育的里程碑。目前，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育包括住院醫(yī)師(Resident)和?？漆t(yī)師(Fellow)訓(xùn)練階段[1]。這已經(jīng)成為美國醫(yī)生的必經(jīng)之路。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(ACGME)是美國的專科醫(yī)師培養(yǎng)項目認(rèn)定機構(gòu)，ACGME 是一個非官方協(xié)會，和所屬的 26個住院醫(yī)師培養(yǎng)項目審議委員會(RRCs)負(fù)責(zé)批準(zhǔn)所有的?？漆t(yī)師培訓(xùn)項目，并為畢業(yè)后教育制定相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，提供指導(dǎo)和監(jiān)督。美國正規(guī)化的心胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度始于20世紀(jì)30年代，心胸外科的考核工作由美國胸外科委員會(ABTS)來組織實施。

德國醫(yī)學(xué)會及下屬的16個州醫(yī)學(xué)會，是負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)的官方組織。只有經(jīng)過德國醫(yī)學(xué)會認(rèn)證，才能獲得德國的行醫(yī)資格。在德國，取得心胸外科醫(yī)師的執(zhí)照后長期有效；不像美國，即使取得執(zhí)照，也需要定期再認(rèn)證。德國醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)制定住院醫(yī)師培訓(xùn)的規(guī)章制度，例如培訓(xùn)時限、培訓(xùn)目標(biāo)、要達(dá)到的要求。德國醫(yī)學(xué)會及下屬的州醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)考核，各個州會有些差異[2]。德國胸心血管外科學(xué)會下屬的青年醫(yī)學(xué)論壇(Young Forum of the GSTCVS)，是代表德國心胸外科年輕住院醫(yī)師的組織，負(fù)責(zé)處理有關(guān)住院醫(yī)師教育與培訓(xùn)有關(guān)事項的咨詢。住院醫(yī)師培訓(xùn)必須由認(rèn)證的機構(gòu)舉辦，師資也必須經(jīng)過德國醫(yī)學(xué)會認(rèn)證。這些醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)證有時效性，也可能僅僅在培訓(xùn)機構(gòu)的某些專業(yè)有效。這些政策和美國大致相同。

(二)申請過程

在美國，申請住院醫(yī)生培訓(xùn)的過程也做“配對”(Match)?！芭鋵Α笔轻t(yī)院和住院醫(yī)生雙向選擇的過程。準(zhǔn)備參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師可以在不同的教學(xué)醫(yī)院參加面試，把自己意愿中的醫(yī)院進(jìn)行排名并提交到“全美住院醫(yī)生配對項目”系統(tǒng)中，教學(xué)醫(yī)院也將面試者排名提交到此系統(tǒng)。系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院和住院醫(yī)師的選擇，互相選擇最接近的進(jìn)行配比，實現(xiàn)互相最優(yōu)的“配對”。每年，美國各個著名的教學(xué)醫(yī)院會收到大量的申請，能夠取得面試資格的只占很少的比例，能被錄取的更是鳳毛麟角。以耶魯大學(xué)紐黑文醫(yī)院為例，每年大約有800名新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生遞交申請，大約有150名醫(yī)學(xué)生被邀請來面試，而最終被錄取的醫(yī)學(xué)生不足90人。影響錄取的因素包括醫(yī)師執(zhí)照考試成績、所參加的科研經(jīng)歷、醫(yī)學(xué)院學(xué)業(yè)成績和個人經(jīng)歷等因素，另外醫(yī)院還會考慮性別、種族等社會因素。

在美國，接受培訓(xùn)住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師人數(shù)受到嚴(yán)格限制，以保證受訓(xùn)者有足夠的實踐機會。在專科培訓(xùn)階段，許多培訓(xùn)基地，如哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院、杜克大學(xué)醫(yī)院、約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)院等機構(gòu)有許多心胸外科亞專科培訓(xùn)項目，北美各地的心胸外科的住院醫(yī)師均可參加申請，跟隨某個特定方向的外科專家接受1～2年專業(yè)培訓(xùn)，例如胸腔鏡下瓣膜成形、左心室輔助、心臟移植等。在培訓(xùn)期間全面學(xué)習(xí)某個特定疾病的相關(guān)知識，并在臨床上進(jìn)行規(guī)范的實踐操作，培訓(xùn)結(jié)束后可以熟練開展這方面的外科手術(shù)，成為治療特定疾病方面的專家[3]。

與美國不同，德國沒有一個統(tǒng)一的住院醫(yī)師和專科醫(yī)師管理、領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，所以每年申請胸心外科培訓(xùn)的住院醫(yī)師數(shù)目都不能準(zhǔn)確給出。例如，在德國，有79個心臟外科培訓(xùn)基地。住院醫(yī)師直接提交申請給培訓(xùn)機構(gòu)的負(fù)責(zé)人。能否申請成功，取決于培訓(xùn)機構(gòu)對申請者的印象、培訓(xùn)機構(gòu)目前的人員短缺情況以及遠(yuǎn)期人員的需求。目前德國醫(yī)務(wù)人員持續(xù)短缺，甚至一直在吸收外國醫(yī)生加入，因此住院醫(yī)師培訓(xùn)申請相對容易通過。

(三)培訓(xùn)形式

兩個國家心臟外科醫(yī)師培養(yǎng)制度差異較大，即使在每個國家不同的院校、醫(yī)院間也有細(xì)微差別。美國有幾種培訓(xùn)形式：(1)5年普通外科培訓(xùn)結(jié)束后，接受2～3年的心胸外科?？婆嘤?xùn)。越來越多的心胸外科教育人士認(rèn)為，這種最傳統(tǒng)的模式，把大量的時間花費在普外科(早期階段)，非常不合理，因此，需要進(jìn)行改革。(2)4/3聯(lián)合培訓(xùn)模式:4年的普外科培訓(xùn)+2年心胸外科培訓(xùn)。沒有強制要求取得普外科認(rèn)證。與前一模式相比，均在同一醫(yī)院完成，整個培訓(xùn)過程沒有縮短，但是可以在心胸外科有更多的接觸機會。缺點是對住院醫(yī)生進(jìn)行評估鑒別的機會更少。如果證實他(她)不符合心胸外科的要求，則其調(diào)換專業(yè)時難度很大。(3)6年心胸外科復(fù)合培訓(xùn)，包含手術(shù)與非手術(shù)專業(yè)。須包含24個月的普外科核心培訓(xùn)。將畢業(yè)班的醫(yī)學(xué)生直接分配入心胸外科培訓(xùn)計劃內(nèi)。優(yōu)點是時間比傳統(tǒng)模式大大縮短。近年來，這種模式有推廣趨勢[4]。(4)先完成5年的血管外科培訓(xùn)，取得血管外科的認(rèn)證，再接受2～3年的心胸外科培訓(xùn)。

在德國，心胸外科培訓(xùn)模式較為簡單。以前的模式是2年普通外科培訓(xùn)+4年心胸外科?？婆嘤?xùn)。從2018年開始，開始出現(xiàn)新變化，即2年的普通外科培訓(xùn)不再強制要求，改為前2年接受基本外科技能和外科臨床基礎(chǔ)知識(手術(shù)期處理、切口換藥及處理、局部麻醉及急診處理)。新模式中，6年心胸外科培訓(xùn)模式必須包括6個月的急診外科、6個月的ICU和48個月的心臟外科?？婆嘤?xùn)。

(四)工作時限

大家公認(rèn)，美國心胸外科醫(yī)生的培訓(xùn)過程異常辛苦，每天要參加患者日常診療、手術(shù)外，還需要抽出時間參加大查房、科研學(xué)術(shù)活動。高壓力和高強度的日常工作會增加工作失誤的可能性，更影響培訓(xùn)醫(yī)生的身體健康和生活質(zhì)量。所以在2007年7月1日開始，規(guī)定工作時限為80小時/周。連續(xù)4周內(nèi)平均每周要休息一天，連續(xù)最長工作時間不能超過24小時，所有在醫(yī)院內(nèi)包括值班的時間均為工作時間。

根據(jù)歐盟法律，醫(yī)生一周最多工作時限為60小時，德國住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，工作時限為42小時/周，每個月4～8個待命夜班。實際上，德國住院醫(yī)師也很辛苦，像美國一樣，每天要參加患者日常診療、手術(shù)外，也需要抽出時間參加大查房、學(xué)術(shù)報告等學(xué)術(shù)活動。在作者的日常工作接觸中，感覺德國培訓(xùn)醫(yī)生工作強度確實高于我們國內(nèi)住院醫(yī)師。歐美國家工作時限縮短，當(dāng)然有利于保證醫(yī)患雙方的利益，但也帶來了受訓(xùn)者急診手術(shù)例數(shù)下降、經(jīng)驗不足、處理病人連續(xù)性中斷等問題。

嚴(yán)格、艱苦的住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)讓剛剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生體驗到，作為醫(yī)生這項神圣職業(yè)背后所要付出的艱辛。每年都有一定比例的住院醫(yī)師因為不能堅持下來而中途放棄[5]。但只有嚴(yán)格的規(guī)范培訓(xùn)才能把剛剛走出校園的畢業(yè)生培養(yǎng)成為稱職的醫(yī)生。

(五)手術(shù)例數(shù)

在美國要求低年資心胸外科?？漆t(yī)師每年平均例數(shù)125例，最低為100例。根據(jù)培訓(xùn)時間的長短，兩年時間要完成225例，三年要完成375例心胸外科的主要手術(shù)。4/3聯(lián)合培訓(xùn)模式中，要完成250例主要手術(shù)。在6年復(fù)合培訓(xùn)模式中，要求在最后三年完成370例主要手術(shù)。2007年7月1日以后，心胸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)分為兩條方向：普胸外科和心臟外科方向。CTSNet是數(shù)據(jù)上傳的數(shù)據(jù)庫，里面對要求的手術(shù)種類和例數(shù)做了詳細(xì)規(guī)定。CTSNet里面也記錄了培訓(xùn)者的水平和完成的例數(shù)。

在德國，德國醫(yī)學(xué)會住院醫(yī)師培訓(xùn)對手術(shù)種類和例數(shù)都做了詳細(xì)要求。但是，每年要完成的例數(shù)沒有強制要求。由于近些年來心胸外科手術(shù)種類和數(shù)量的變化、心胸外科新技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)例數(shù)很難達(dá)到要求，因此，根據(jù)實際情況適當(dāng)下降了標(biāo)準(zhǔn)，要求完成100例體外循環(huán)心臟手術(shù)和170例非體外循環(huán)心臟手術(shù)(以前是185例)。而且，培訓(xùn)時限可以有延長。

通過對比兩個國家的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，在美國心胸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)要求中，胸外科的例數(shù)要求多于德國。德國在冠脈搭橋和外周血管手術(shù)例數(shù)要求多于美國。在手術(shù)前、手術(shù)后處理ICU監(jiān)護(hù)、病房處理和會診的經(jīng)歷要求，德國和美國相近。在這方面，德國不存在助理醫(yī)師，因此此類工作在德國是由低年資住院醫(yī)師完成。這樣可以彌補他們在非手術(shù)臨床經(jīng)驗的不足。

(六)科研訓(xùn)練

在美國，培訓(xùn)醫(yī)生從事非臨床的科研學(xué)術(shù)工作時間異常寶貴，許多住院醫(yī)生會在普通外科培訓(xùn)的第二年、第三年擠出時間，從事規(guī)范的科研工作。但是，近些年來，美國政府對科研經(jīng)費的削減，造成一些住院醫(yī)師所在的培訓(xùn)醫(yī)院經(jīng)費緊張，科研項目不能正常進(jìn)行，影響了科研學(xué)術(shù)水平。

在德國，則沒有嚴(yán)格的科研學(xué)術(shù)工作要求。大部分培訓(xùn)醫(yī)生在大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，這樣，他們也可以同時從事一些臨床科研工作，而不是專門的實驗室科研工作。

(七)薪酬待遇

醫(yī)生的收入或保險公司付酬取決于醫(yī)生的資歷與水平，與培訓(xùn)的年限有關(guān)。這也是醫(yī)生這一行業(yè)的特殊之處。在美國，心胸外科住院醫(yī)師薪酬為62297美元/年。根據(jù)醫(yī)院的不同情況，會有相應(yīng)的津貼以及補助。德國住院醫(yī)師平均年薪為49000歐元。兩個國家相比，根據(jù)所在培訓(xùn)的醫(yī)院、參加的保險、生活成本、貨幣匯率、參加的醫(yī)院類型(公立還是私立)，兩者比較性不強。但是，美國的住院醫(yī)師收入要高于普通民眾，完全可以維持較好的生活水平[6]。而且，如果完成?？婆嘤?xùn)后，成為主治醫(yī)生，美國醫(yī)生的薪酬要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于德國。

(八)共同問題

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，一些非手術(shù)技術(shù)，例如內(nèi)鏡超聲技術(shù)、內(nèi)鏡下氣管腫物切除、立體定向身體放射治療、射頻消融技術(shù)的不斷成熟應(yīng)用，心胸外科醫(yī)師接觸此類技術(shù)操作機會很少。此外，機器人手術(shù)技術(shù)，因為需要很長的學(xué)習(xí)曲線，住院醫(yī)師很少有機會接觸此類最新技術(shù)(當(dāng)然，在成為主治醫(yī)師后，會有專門的培訓(xùn)機會以及商業(yè)贊助此類培訓(xùn))。在心臟外科領(lǐng)域，經(jīng)皮主動脈置換手術(shù)在歐美大規(guī)模推廣，一方面，導(dǎo)致常規(guī)開胸體外循環(huán)手術(shù)大為減少，心胸外科住院醫(yī)師此類手術(shù)操作機會也大為減少，培訓(xùn)手術(shù)數(shù)量難以保證；另一方面，因為心胸外科培訓(xùn)醫(yī)師在導(dǎo)管介入操作經(jīng)驗與技巧相對不足，使其在與心內(nèi)科醫(yī)師的競爭中也逐漸處于劣勢。因此，近年來，美國和德國的心胸外科住院醫(yī)師申請者數(shù)量都有下降趨勢，難以吸收優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生參加。

通過對比，兩個國家有共同的優(yōu)點：高質(zhì)量的醫(yī)療體系、高標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)術(shù)或者臨床科研訓(xùn)練。他們也遇到了一些困難與爭議：培訓(xùn)過程中普通外科培訓(xùn)的時限到底需要多久，面對日益嚴(yán)峻的醫(yī)療形勢，心胸外科病例有下降趨勢如何能吸引到優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生加入心胸外科職業(yè)隊伍[7-8]，德國與美國對于住院醫(yī)師到底要不要做科研，看法也不統(tǒng)一。這些是我們近年來也在探討的問題。

二、兩國心胸外科?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式對我國的借鑒意義

結(jié)合德國與美國的胸心外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀及差別，筆者認(rèn)為結(jié)合我國國情，可以借鑒歐美的成熟的先進(jìn)經(jīng)驗，摒棄盲目照搬的方式，在我國建立適合本國國情的胸心外科住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度。以下幾點值得探討。

在培訓(xùn)強度方面，我國參加培訓(xùn)的醫(yī)生普遍勞動強度要大，勞動時間過長，這是毋庸置疑的。但是，實際的專科技能培訓(xùn)時間方面，我國的培訓(xùn)比德國和美國有所欠缺。原因是我國住院醫(yī)師真正參加臨床診療的訓(xùn)練水平(手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量)差別太大。我國胸心外科住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也設(shè)置了一系列考核制度，但是考核也基本上是基于理論與簡單的技能操作考核，一般不考核培訓(xùn)醫(yī)師獨立完成手術(shù)的能力。我國接受培訓(xùn)的心胸外科醫(yī)師，也很少能夠獨立完成培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)所要求的手術(shù)。造成這種情況的原因較多，如部分培訓(xùn)醫(yī)師基礎(chǔ)較差，臨床操作動手機會少。為了切實提高培訓(xùn)住院醫(yī)師的臨床工作能力，建議落實培訓(xùn)要求，保障培訓(xùn)醫(yī)師獨立完成手術(shù)操作的權(quán)利。

我國沒有建立嚴(yán)格的淘汰機制。應(yīng)借鑒美國胸心外科住院醫(yī)師及專科醫(yī)師培訓(xùn)制度，引入培訓(xùn)淘汰機制，定期以臨床能力為指標(biāo)來評價住院醫(yī)師的培訓(xùn)情況和獨立從事胸心外科疾病診療的能力，評估是否適合繼續(xù)參加培訓(xùn)。引入淘汰競爭機制可以更好地督促住院醫(yī)師嚴(yán)格完成培訓(xùn)過程。

至于住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的薪酬待遇，并沒有全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)實中，在有些培訓(xùn)基地醫(yī)院，作為“準(zhǔn)醫(yī)生”的培訓(xùn)學(xué)員，會因身份不同而獲得不同的薪酬待遇。胸心外科住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師是醫(yī)生不是學(xué)生，屬于在職培訓(xùn)，理應(yīng)擁有較體面的收入。但是，一直存在部分培訓(xùn)基地對住培人員的補助偏低，部分培訓(xùn)基地沒有實現(xiàn)同工同酬。給予胸心外科規(guī)培醫(yī)生過低工資，不尊重醫(yī)務(wù)人員勞動，就無法吸引優(yōu)秀的人才從事胸心外科。

近年來,國內(nèi)民眾集中去大城市三甲醫(yī)院就醫(yī)的習(xí)慣依然沒有根本改變，其中重要的原因就是因為沒有完善的培訓(xùn)體系，導(dǎo)致醫(yī)師隊伍素質(zhì)參差不齊。美國能夠成為世界醫(yī)療強國，與這個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐嘤?xùn)體系不無相關(guān)。我國建立住院醫(yī)師和專科醫(yī)師規(guī)培制度也是為了提高醫(yī)療水平的一致性，符合醫(yī)學(xué)教育的特殊規(guī)律，對于今后我國醫(yī)療水平的提高是有利的。如果借鑒美國、德國的經(jīng)驗，能夠使醫(yī)生在畢業(yè)后在培訓(xùn)基地進(jìn)行規(guī)范、高標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練和培養(yǎng)，切實保障和提高規(guī)培醫(yī)師的待遇，在各?？茖W(xué)會的要求下完成住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的培訓(xùn)，我們醫(yī)師隊伍的素質(zhì)和整個國家的醫(yī)療水平會相應(yīng)提高很多。