現(xiàn)代臨床治療中如何理解“醫(yī)者仁心”？

王 前

“醫(yī)者仁心”是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理的一項(xiàng)基本原則，在現(xiàn)代臨床治療中也得到普遍提倡。我國(guó)自古以來(lái)就有儒醫(yī)傳統(tǒng)，其特征就在于強(qiáng)調(diào)“醫(yī)為仁術(shù)”[1]487。人們通常將“醫(yī)者仁心”理解為醫(yī)德高尚，能夠全心全意為患者著想，及時(shí)救治，體現(xiàn)仁愛(ài)之心。這種看法強(qiáng)調(diào)“醫(yī)者仁心”與醫(yī)生品行相關(guān)，但很少涉及醫(yī)生的思維方式、醫(yī)術(shù)水平、治療效果等方面情況。至于如何做才稱(chēng)得上“醫(yī)者仁心”，人們大都從印象和結(jié)果出發(fā)加以判斷，并沒(méi)有明確標(biāo)準(zhǔn)，而且往往將其當(dāng)成褒獎(jiǎng)和感謝醫(yī)生的慣用語(yǔ)?，F(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐有各種常規(guī)治療標(biāo)準(zhǔn)、具體檢測(cè)手段、效果評(píng)價(jià)方法，可是“醫(yī)者仁心”在臨床實(shí)踐中一般只是體現(xiàn)為盡職盡責(zé)，很難明確落實(shí)到具體操作環(huán)節(jié)，體現(xiàn)其特殊作用。至于培育醫(yī)護(hù)人員的“醫(yī)者仁心”，則往往局限于道德教育和典型示范，與醫(yī)學(xué)人文的其他領(lǐng)域（醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等）聯(lián)系不夠密切。這些問(wèn)題若不解決，對(duì)醫(yī)護(hù)人員倫理意識(shí)養(yǎng)成和職業(yè)道德建設(shè)是很不利的。在現(xiàn)代臨床治療中理解進(jìn)而普及“醫(yī)者仁心”，應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐的新情況、新問(wèn)題，在更為開(kāi)闊的視域中解讀“醫(yī)者仁心”的理論意義和實(shí)際價(jià)值，這里需要經(jīng)歷一個(gè)傳統(tǒng)思想范疇的創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化過(guò)程。

1 “醫(yī)者仁心”概念的現(xiàn)代詮釋

在現(xiàn)代學(xué)術(shù)語(yǔ)境中解讀“醫(yī)者仁心”概念，需要注意兩方面問(wèn)題，一是要從“仁”和“心”這兩個(gè)概念的本義出發(fā)，二是要在現(xiàn)代學(xué)術(shù)背景下看待“醫(yī)者仁心”思想內(nèi)涵的新發(fā)展，根據(jù)現(xiàn)代科學(xué)研究的新成果豐富其理論內(nèi)容，理解其現(xiàn)代意義和價(jià)值。

1.1 “仁”的現(xiàn)代詮釋

“仁”是儒家思想體系的基本范疇?！叭省钡谋玖x就是人與人之間相親相愛(ài)，體現(xiàn)“二人”之間應(yīng)有的道德關(guān)系（“仁”字即由“二”和“人”兩部分組成）。儒家認(rèn)為“仁”是最高的道德準(zhǔn)則。孔子主張“克己復(fù)禮為仁”“仁者愛(ài)人”，具體說(shuō)來(lái)就是“己所不欲，勿施于人”。孟子認(rèn)為“仁，人心也”“惻隱之心，仁之端也”，所以他強(qiáng)調(diào)“仁民而愛(ài)物”。到了理學(xué)時(shí)期，程顥主張“仁者以天地萬(wàn)物為一體”，因而應(yīng)該超越“小我”而成“大我”。程頤的解讀是“仁者，公也”。朱熹的理解則為“仁者，愛(ài)之理，心之德也”[2]157-167。如果在現(xiàn)代學(xué)術(shù)背景下看待“仁”的思想內(nèi)涵，“仁”的本義意味著中國(guó)傳統(tǒng)文化是從“二人”關(guān)系出發(fā)去理解“人”的存在，即社會(huì)意義上的“人”都存在于社會(huì)關(guān)系之中，而單個(gè)的人只是說(shuō)是“身”[3]。美國(guó)漢學(xué)家郝大維和安樂(lè)哲[4]指出，“仁”的作用對(duì)象都是身邊具體的人，通過(guò)具體的人際關(guān)系體現(xiàn)“仁愛(ài)”，將他人之事視為自己之事一樣關(guān)心和對(duì)待。對(duì)“仁”的理解離不開(kāi)對(duì)“心”的理解,“仁”其實(shí)就是人與人之間“以心換心”，所以對(duì)“仁”的現(xiàn)代詮釋需要進(jìn)一步追溯到對(duì)“心”的現(xiàn)代詮釋。

1.2 “心”的現(xiàn)代詮釋

“心”是中國(guó)文化特有的范疇，在西方文化中找不到與之直接對(duì)應(yīng)的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心”是五臟之一，作為承擔(dān)精神和思維活動(dòng)的器官，統(tǒng)領(lǐng)人體其他器官，故稱(chēng)“君主之官”。中醫(yī)學(xué)是從功能角度理解“心”的，“心”是人體中具有思維功能的器官的總稱(chēng)，包括“腦”在內(nèi)。而中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)認(rèn)為“心”就是意識(shí)和精神活動(dòng)本身，與生理意義上的心臟是兩回事。如王陽(yáng)明所說(shuō)：“心不是一塊血肉，凡知覺(jué)處便是心”[5]7。中國(guó)文化語(yǔ)境中涉及“心”的地方不能用“腦”來(lái)替換，例如，不能將“貼心”說(shuō)成“貼腦”，不能把“中國(guó)心”說(shuō)成“中國(guó)腦”，不能把“心心相印”說(shuō)成“腦腦相印”。在現(xiàn)代學(xué)術(shù)背景下看待“心”的思想內(nèi)涵，可以概括出“心”有三重含義。

其一，作為思維器官的“心”。孟子講“心之官則思”。“心”的思維特征是知情意相貫通，具有注重整體性、有機(jī)性、體驗(yàn)性的特征，因而宋代理學(xué)家張載強(qiáng)調(diào)“心統(tǒng)性情”。從現(xiàn)代腦神經(jīng)科學(xué)角度看，“心”的思維活動(dòng)實(shí)際上對(duì)應(yīng)于大腦右半球和大腦邊緣系統(tǒng)主導(dǎo)的思維活動(dòng)。由于這類(lèi)思維活動(dòng)受心臟狀態(tài)影響較明顯，所以我國(guó)古人才以為“心”是思維器官，需要“用心”來(lái)思考問(wèn)題。與“用心”思維相對(duì)應(yīng)的是“動(dòng)腦”思維，即現(xiàn)代人們熟悉的邏輯分析、符號(hào)化、算法化的思維活動(dòng)，注重工具理性，實(shí)際上對(duì)應(yīng)于大腦左半球主導(dǎo)的思維活動(dòng)[5]5-6。由此看來(lái)，“用心”“動(dòng)腦”本應(yīng)相互補(bǔ)充，才能全面發(fā)揮大腦的思維功能。然而在現(xiàn)實(shí)生活中，人們卻往往將“用心”和“動(dòng)腦”當(dāng)成一回事來(lái)混用，而現(xiàn)代社會(huì)管理、企業(yè)經(jīng)營(yíng)、科技應(yīng)用、學(xué)校教育等活動(dòng)中更強(qiáng)調(diào)“動(dòng)腦”的作用，于是“動(dòng)腦”逐漸取代了“用心”的思維功能，而“用心”逐漸演化為一種思維習(xí)慣，變成一種“集體無(wú)意識(shí)”，造成不少人“用心”思維能力弱化，很多應(yīng)該“用心”解決的社會(huì)矛盾得不到及時(shí)處理，這是進(jìn)一步發(fā)揮“心”的現(xiàn)代功能面臨的突出問(wèn)題。對(duì)“用心”和“動(dòng)腦”不加辨別源于近代以來(lái)學(xué)術(shù)界用中國(guó)文化術(shù)語(yǔ)譯介西方腦科學(xué)知識(shí)的特定表達(dá)方式。日本學(xué)者先是將“idealism”（觀念論、理念論）譯成“唯心論”，然后再傳入我國(guó)[6]。與此類(lèi)似，英語(yǔ)中的“mind”被譯成“心”或“心智”，“mind-body relation”（精神與肉體關(guān)系）被譯成“心身關(guān)系”，“psychology”（研究人們感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感規(guī)律的科學(xué)）被譯成“心理學(xué)”。實(shí)際上這些術(shù)語(yǔ)都來(lái)自“動(dòng)腦”的思維活動(dòng)，與中國(guó)傳統(tǒng)意義上的“用心”沒(méi)什么關(guān)系。這種現(xiàn)象不僅影響“心”的思維功能的發(fā)揮，還會(huì)影響“心”的道德意識(shí)、審美意識(shí)和行動(dòng)協(xié)調(diào)功能的發(fā)揮。

其二，作為道德主體和審美主體的“心”。作為中國(guó)傳統(tǒng)文化范疇的“心”不僅是思維主體，同時(shí)也是道德主體和審美主體，追求的是真善美相統(tǒng)一?！坝眯摹笨梢耘袛鄡r(jià)值，辨別是非，堅(jiān)持道德原則，具備道德情感，形成道德直覺(jué)即“良知”，因而日常語(yǔ)境中有“善心”“良心”“誠(chéng)心”“忠心”“同情心”“責(zé)任心”“事業(yè)心”等相關(guān)說(shuō)法[2]200-201?！坝眯摹彼伎加兄谛纬伞按笪摇币庾R(shí)，將個(gè)人利益同集體、國(guó)家的利益緊密相連，注重和諧共生。宋代理學(xué)家張載的“橫渠四句”首先講的就是“為天地立心”[7]。人們通常講的“中國(guó)心”主要是從道德主體意義上講的,是中華民族共有的價(jià)值觀、倫理觀和優(yōu)秀品質(zhì)的集中體現(xiàn)，本身有著強(qiáng)大的生命力?！靶摹钡膶徝酪庾R(shí)功能體現(xiàn)為美感和對(duì)美好事物的向往，日常語(yǔ)境中有“愛(ài)美之心”“賞心悅目”“蕙質(zhì)蘭心”等相關(guān)說(shuō)法。中國(guó)傳統(tǒng)美學(xué)的一個(gè)基本特征，就是強(qiáng)調(diào)作為審美主體的“心”的作用[8]。作為道德主體和審美主體的“心”的功能，顯然不是可以簡(jiǎn)單用“動(dòng)腦”替代的。

其三，作為行動(dòng)指南的“心”。“心”具有主宰和協(xié)調(diào)行動(dòng)的功能。荀子[9]在《正名》中說(shuō)：“欲過(guò)之而動(dòng)不及，心止之也”“欲不及而動(dòng)過(guò)之，心使之也”。在日常語(yǔ)境中，有決心、信心、細(xì)心、關(guān)心、動(dòng)心等說(shuō)法，都體現(xiàn)了作為行動(dòng)指南的“心”的功能。中國(guó)傳統(tǒng)文化強(qiáng)調(diào)“知行合一”。能落實(shí)到行動(dòng)上的“知”才是真正的“知”，具有“知”的底蘊(yùn)的“行”才是真正的“行”，但兩者合一需要“心”的引導(dǎo)?！靶摹钡摹爸泻弦弧惫δ苡兄趯⑷藗兊牡赖乱庾R(shí)轉(zhuǎn)化成道德情感，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為道德行為，這是“醫(yī)者仁心”形成的重要機(jī)制。

1.3 “醫(yī)者仁心”的現(xiàn)代含義

按照以上關(guān)于“仁”和“心”的現(xiàn)代詮釋?zhuān)梢?jiàn)作為道德主體的“心”只是“心”的思想內(nèi)涵的一個(gè)方面，因而“仁心”不能僅僅歸結(jié)為倫理道德。在現(xiàn)代學(xué)術(shù)背景下理解“仁心”，還要同現(xiàn)代知識(shí)體系和表述方式相聯(lián)系,全面理解其意義和價(jià)值?！叭市摹本哂械赖聦傩裕瑫r(shí)也蘊(yùn)含整體的、有機(jī)的、體驗(yàn)的思維方式，具有創(chuàng)造功能?！叭市摹毙枰鋵?shí)在行動(dòng)上，具備實(shí)踐有效性。在現(xiàn)代社會(huì)生活高度專(zhuān)業(yè)分工、社會(huì)管理高度體制化的環(huán)境中,“仁心”的落實(shí)還需要制度化的保障和激勵(lì)?！叭市摹弊鳛橹袊?guó)文化特色的價(jià)值理性，能有效彌補(bǔ)工具理性的局限性，同時(shí)也需要適當(dāng)運(yùn)用工具理性來(lái)彌補(bǔ)其自身弱點(diǎn)，與工具理性相輔相成，共同發(fā)展。

由此看來(lái)，現(xiàn)代的“醫(yī)者仁心”不僅指醫(yī)德高尚，還應(yīng)包括用心思考和用心體驗(yàn)患者病情，探索救治方案，發(fā)揮“用心”特有的功能。張艷清[10]曾將“醫(yī)者仁心”解讀為尊重和同情生命的愛(ài)心、對(duì)生命的智慧與覺(jué)解的智心，以及醫(yī)患交往中推己及人的誠(chéng)心，與本文對(duì)“醫(yī)者仁心”的理解有相近之處。值得注意的是，在關(guān)注和研究當(dāng)代名醫(yī)的“醫(yī)者仁心”事跡時(shí)，不僅要研究“仁心”與“仁術(shù)”相互促進(jìn)的關(guān)系[11]，還有必要深入研究他們的高超醫(yī)術(shù)與其非凡的心悟能力和創(chuàng)新精神的關(guān)系。這就涉及“醫(yī)者仁心”的不同境界問(wèn)題。

2 現(xiàn)代臨床治療中“醫(yī)者仁心”的三重境界

與中國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)診療方式不同，現(xiàn)代臨床治療基本上是在現(xiàn)代醫(yī)院中進(jìn)行的，要采用現(xiàn)代醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備和治療手段，有分診、會(huì)診、住院、護(hù)理、復(fù)查等一系列管理措施，分工明確，規(guī)制嚴(yán)格，很多環(huán)節(jié)注重實(shí)證、分析和檢測(cè)數(shù)據(jù)，這與傳統(tǒng)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體的、有機(jī)的、體驗(yàn)的思維方式形成明顯反差。在這種情況下，要落實(shí)現(xiàn)代的“醫(yī)者仁心”，就必須將傳統(tǒng)的“醫(yī)者仁心”的思想資源與現(xiàn)代臨床治療的實(shí)際情況結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)一種創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)代臨床治療中的“醫(yī)者仁心”，應(yīng)該逐步達(dá)到三重境界。

2.1 第一重境界：用心關(guān)愛(ài)

這是人們對(duì)“醫(yī)者仁心”的通常理解，就是強(qiáng)調(diào)能設(shè)身處地為患者著想，體察病情，治病救人，認(rèn)真負(fù)責(zé)，主要發(fā)揮作為道德主體的“心”的功能。孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中提到“先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦……一心赴救，無(wú)作功夫形跡之心”[1]361，講的就是這層意思。用心關(guān)愛(ài)才能使患者及家屬安心、放心，加強(qiáng)醫(yī)患心靈溝通，準(zhǔn)確把握病情。國(guó)外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界一些學(xué)者倡導(dǎo)“關(guān)懷倫理”[12]，與“用心關(guān)愛(ài)”的境界類(lèi)似，但“用心關(guān)愛(ài)”更強(qiáng)調(diào)這種關(guān)愛(ài)的體驗(yàn)、共情和心靈溝通特征，能夠產(chǎn)生更顯著的效果。

在現(xiàn)代臨床治療中，很多醫(yī)護(hù)人員能夠用實(shí)際行動(dòng)表明他們確實(shí)在道德層面具備“醫(yī)者仁心”，一些醫(yī)學(xué)界的道德楷模通過(guò)自己的先進(jìn)事跡生動(dòng)詮釋了何謂現(xiàn)代意義上的“醫(yī)者仁心”。問(wèn)題在于需要使更多的醫(yī)護(hù)人員具備“醫(yī)者仁心”，使之成為制度化的醫(yī)療管理?xiàng)l件下的普遍現(xiàn)象，這里有許多具體問(wèn)題值得深入探究。臨床治療中醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的用心關(guān)愛(ài)有些可以明顯體驗(yàn)到，有些則需要相對(duì)明確的可考核的標(biāo)準(zhǔn)，同職業(yè)行為規(guī)范相結(jié)合，與評(píng)價(jià)和激勵(lì)措施相聯(lián)系，這樣才便于“醫(yī)者仁心”的普及和推廣。

2.2 第二重境界：用心思考

“醫(yī)者仁心”不僅要求醫(yī)德高尚，還要求醫(yī)術(shù)精湛，確實(shí)發(fā)揮治病救人的成效。這就需要在臨床治療中用心思考，這其實(shí)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理中也反復(fù)強(qiáng)調(diào)的。孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中就講：“唯用心精微者，始可與言于茲矣。今以至精至微之事，求之于至粗至淺之思，其不殆哉！”[13]用心思考的要求指的是從整體的、有機(jī)的、體驗(yàn)的視角研究病情，治標(biāo)又治本，勇于探索，這發(fā)揮的是作為思維器官的“心”的功能。與西方思想傳統(tǒng)中主觀與客觀二分、意識(shí)與物質(zhì)二元的觀念不同，中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)“心”的理解是主客交融、身心交融的。人體各器官、組織之間存在各種有機(jī)聯(lián)系，相互制約，相互影響，人體與外部環(huán)境也存在密切聯(lián)系，因而中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體關(guān)照，注重環(huán)境因素、辨證施治、扶正祛邪?，F(xiàn)代臨床治療要用到大量現(xiàn)代化的檢測(cè)治療設(shè)備，這在克服直觀體驗(yàn)的局限性方面發(fā)揮了明顯作用。但僅靠技術(shù)檢測(cè)指標(biāo)和常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方案很難全面、準(zhǔn)確地診斷和治療。“醫(yī)者仁心”的要求拓寬了醫(yī)生的視域，不僅要從人體內(nèi)部和外部因素相互作用的視角探究病因，還能夠從心理的、社會(huì)的、文化的不同視角全方位審視病情，更能體現(xiàn)“醫(yī)為仁術(shù)”的現(xiàn)代價(jià)值。

2.3 第三重境界：用心體驗(yàn)

“醫(yī)者仁心”的更高境界，涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)和治療中一些具有探索性、創(chuàng)新性的領(lǐng)域，需要醫(yī)護(hù)人員跟蹤病情變化，深入研究醫(yī)理，從醫(yī)學(xué)人文角度創(chuàng)設(shè)現(xiàn)代臨床治療的人文環(huán)境，關(guān)注現(xiàn)代臨床治療中的心理因素、自調(diào)節(jié)（生機(jī)）因素和文化因素?，F(xiàn)代臨床治療在面臨疑難病癥時(shí)，可能面臨尚無(wú)成熟治療方案、對(duì)癥藥物和判別標(biāo)準(zhǔn)的情況，需要用心體驗(yàn)，有所發(fā)現(xiàn)和發(fā)明，取得理論和實(shí)踐上的突破。采用探索性的治療方案可能會(huì)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，可能要承擔(dān)更大的責(zé)任，因而需要醫(yī)生充分發(fā)揮“用心”的創(chuàng)造性功能，同時(shí)要考慮周全，避免采用魯莽的試驗(yàn)方案造成不可逆的惡果。強(qiáng)調(diào)“用心體驗(yàn)”還能夠有效識(shí)別醫(yī)生從事探索性治療與拿患者做試驗(yàn)這兩種行為的根本差異，前者會(huì)將患者視同自己的家人一樣真心關(guān)切，完全以治病救人為宗旨，在探索性治療的每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)盡最大努力減輕患者的病痛和可能受到的傷害，而后者無(wú)論以何種借口掩飾其真實(shí)目的，都會(huì)不可避免地流露出與己無(wú)關(guān)、麻木不仁的心態(tài)。

3 現(xiàn)代臨床治療中“醫(yī)者仁心”面臨的挑戰(zhàn)

盡管人們普遍認(rèn)同“醫(yī)者仁心”的重要意義和價(jià)值導(dǎo)向，但在現(xiàn)代臨床治療條件下落實(shí)“醫(yī)者仁心”仍然面臨諸多挑戰(zhàn)。

3.1 檢測(cè)的“物化”傾向帶來(lái)的挑戰(zhàn)

現(xiàn)代醫(yī)療檢測(cè)大量利用技術(shù)手段，關(guān)注病人各部位的物理、化學(xué)指標(biāo)，容易造成看待患者生理狀況和病情的“物化”傾向，往往遮蔽了“醫(yī)者仁心”的存在形態(tài)和判別標(biāo)準(zhǔn)。在傳統(tǒng)中醫(yī)診療中，“望、聞、問(wèn)、切”都是體驗(yàn)性質(zhì)的，與“醫(yī)者仁心”本身的體驗(yàn)性質(zhì)相契合。而現(xiàn)代臨床治療采用的檢測(cè)手段給出的只是反映患者身體各部分狀況的圖像和數(shù)據(jù)指標(biāo)。如果只考慮這些圖像、數(shù)據(jù)，忽視其背后蘊(yùn)含的身體各部分生理有機(jī)聯(lián)系以及相關(guān)的心理、社會(huì)、文化因素，就可能體驗(yàn)不到患者的切身感受，以冷漠心態(tài)看待病情，造成醫(yī)患矛盾沖突。正如王一方教授[14]所說(shuō)：“醫(yī)生眼里不能只有疾病，沒(méi)有痛苦（苦難） ，不能只提供技術(shù)救助，而放棄心靈的拯救與救贖。”

3.2 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)帶來(lái)的挑戰(zhàn)

現(xiàn)代臨床治療中不加限制的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，容易造成過(guò)度治療，使“醫(yī)者仁心”難以貫徹。如果單純追求醫(yī)院在檢測(cè)、治療、藥品方面的經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，就可能造成對(duì)病情過(guò)度檢查、治療費(fèi)用和藥價(jià)不斷上漲、采用某些不必要治療手段等不良傾向，而且很難從根本上受到約束。從“醫(yī)者仁心”角度看，當(dāng)然應(yīng)該盡可能地減輕患者負(fù)擔(dān)，降低檢測(cè)和治療費(fèi)用，但現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)本身也要考慮經(jīng)濟(jì)效益，檢測(cè)設(shè)備和手段的使用和維護(hù)也有經(jīng)濟(jì)效益方面的要求。由于患者的病情千差萬(wàn)別，如果沒(méi)有具體的標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格的管理措施，很難判定何種情況屬于過(guò)度治療，往往出現(xiàn)了某些極端情況才引起社會(huì)上的關(guān)注。“醫(yī)者仁心”并非不考慮經(jīng)濟(jì)利益，但需要控制在合理的范圍內(nèi)，妥善處理各方利益相關(guān)者之間的關(guān)系。這是新時(shí)代臨床治療中出現(xiàn)的新型“義利關(guān)系”問(wèn)題,也需要進(jìn)一步研究。

3.3 過(guò)度的工具理性帶來(lái)的挑戰(zhàn)

現(xiàn)代臨床治療理論與實(shí)踐中工具理性的過(guò)度影響，使得整體的、有機(jī)的、體驗(yàn)的思維方式難以發(fā)揮作用。針對(duì)局部病癥的治療特別是“靶向”治療總會(huì)帶來(lái)各種副作用，治療方案因而需要考慮正負(fù)兩方面作用的利益權(quán)衡，但僅僅從“物”的指標(biāo)出發(fā)，過(guò)于強(qiáng)調(diào)分科治療的效果，往往造成局部治療效果明顯而整體機(jī)能下降的后果。如果只考慮用藥改變某一非正常指標(biāo)而不考慮其副作用，只考慮防止某種疾病傳播而不考慮其他方面治療，顯然不是對(duì)患者切身利益而言最合理、最優(yōu)化的方案，這是“醫(yī)者仁心”推廣和實(shí)施面臨的深層問(wèn)題。現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)建立起完備的診療、檢測(cè)、評(píng)價(jià)、救治體系，工具理性在其中發(fā)揮著核心作用，這在很大程度上是必要的，但有其相應(yīng)的適用范圍。如果醫(yī)護(hù)人員缺乏醫(yī)學(xué)人文方面的知識(shí)素養(yǎng)，僅僅從工具理性出發(fā)處理涉及患者整體機(jī)能、心理、文化層面的所有問(wèn)題，勢(shì)必使“醫(yī)者仁心”的要求流于空談。學(xué)者劉潔[15]將這種傾向稱(chēng)為“患者角色客體化”和“醫(yī)患關(guān)系工具化”，將其歸結(jié)為“狹隘實(shí)證主義”“醫(yī)學(xué)技術(shù)理性主義”“技術(shù)醫(yī)學(xué)”等思想因素的影響，有一定道理，但臨床治療中工具理性的影響更為直接，更能體現(xiàn)“動(dòng)腦”和“用心”在思維方式上的沖突。

3.4 醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的挑戰(zhàn)

現(xiàn)代臨床治療中醫(yī)生和患者之間信息不對(duì)稱(chēng)，影響醫(yī)患之間溝通和相互理解，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，也會(huì)明顯影響“醫(yī)者仁心”發(fā)揮作用?，F(xiàn)代臨床治療中已經(jīng)普遍推廣“知情同意”制度，但僅靠“知情同意”是否能完全解決醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題？在患者及家屬不懂內(nèi)情時(shí)，僅靠醫(yī)生道德自律能否保證“醫(yī)者仁心”的作用？如何保證患者得到公正、合理、負(fù)責(zé)的治療？這就需要從制度層面采取相應(yīng)措施，如通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議和評(píng)估有爭(zhēng)議和風(fēng)險(xiǎn)較大的治療方案，提供解決醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題的第三方咨詢(xún)平臺(tái)，對(duì)利用醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)謀取私利的行為及時(shí)予以制止。

4 現(xiàn)代臨床治療中如何培育“醫(yī)者仁心”？

針對(duì)現(xiàn)代臨床治療中“醫(yī)者仁心”面臨的挑戰(zhàn)，培育“醫(yī)者仁心”需要適應(yīng)現(xiàn)代臨床治療專(zhuān)業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、體制化的特點(diǎn)，適應(yīng)“醫(yī)者仁心”的思想文化屬性，從多種渠道培育醫(yī)護(hù)人員的“醫(yī)者仁心”素養(yǎng)，使之成為自覺(jué)的追求目標(biāo)并逐步落實(shí)。

4.1 通過(guò)在校醫(yī)學(xué)人文教育培育“醫(yī)者仁心”

要使廣大醫(yī)護(hù)人員普遍具有“醫(yī)者仁心”，首先需要從醫(yī)學(xué)教育抓起，通過(guò)開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)人文相關(guān)課程使醫(yī)學(xué)生了解“醫(yī)者仁心”的思想文化內(nèi)涵，掌握醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和職業(yè)道德規(guī)范，養(yǎng)成道德情感，最終轉(zhuǎn)化為道德行為。這就需要開(kāi)展體驗(yàn)式教學(xué)，運(yùn)用典型案例分析、情景模擬、角色扮演等方式，在教學(xué)效果評(píng)價(jià)上注重知行合一。培育“醫(yī)者仁心”的醫(yī)學(xué)人文教育應(yīng)包含醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)認(rèn)知、醫(yī)學(xué)文化（特別是中西醫(yī)學(xué)文化比較）的相關(guān)內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)生深入了解“醫(yī)者仁心”的思想文化內(nèi)涵，特別是知情意相貫通、真善美相結(jié)合的特點(diǎn)。在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)指導(dǎo)學(xué)生親身體驗(yàn)醫(yī)患關(guān)系中倫理問(wèn)題的重要性和復(fù)雜性，對(duì)于培育“醫(yī)者仁心”有著更顯著的效果[16]。

4.2 通過(guò)繼續(xù)教育途徑培育“醫(yī)者仁心”

“醫(yī)者仁心”的培育是一個(gè)長(zhǎng)期積累、不斷深化的過(guò)程。在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生走上工作崗位之后，仍然需要通過(guò)繼續(xù)教育途徑不斷加深對(duì)“醫(yī)者仁心”的理解和體驗(yàn)。真正考驗(yàn)?zāi)芊駥ⅰ搬t(yī)者仁心”付諸實(shí)踐的時(shí)機(jī)是在臨床治療的過(guò)程中出現(xiàn)的，這里涉及如何協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的利益關(guān)系、如何協(xié)調(diào)醫(yī)生的責(zé)任和聲望之間的關(guān)系、如何協(xié)調(diào)同行之間的競(jìng)爭(zhēng)與合作關(guān)系等實(shí)際問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育應(yīng)該將培育“醫(yī)者仁心”作為重要內(nèi)容，不僅宣講職業(yè)道德準(zhǔn)則，而且經(jīng)常就臨床治療實(shí)踐中的新情況、新問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題研討，使廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)“醫(yī)者仁心”的理解常議常新。近年來(lái)敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為臨床治療中科學(xué)與人文融合提供了新的思路和方法[17]，對(duì)于培育“醫(yī)者仁心”也具有重要價(jià)值。

4.3 通過(guò)制度激勵(lì)培育“醫(yī)者仁心”

現(xiàn)代臨床治療中的“醫(yī)者仁心”不能僅僅依靠醫(yī)護(hù)人員的道德自律和典型人物的示范作用，更重要的是通過(guò)制度化途徑的有效激勵(lì)普遍培育“醫(yī)者仁心”。對(duì)現(xiàn)代臨床治療中能否用心設(shè)計(jì)醫(yī)療方案、用心診療、用心與患者溝通、用心指導(dǎo)康復(fù)等環(huán)節(jié)，都需要有明確、具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法，這方面有很多具體問(wèn)題值得探索。例如，應(yīng)該如何判斷一種醫(yī)療方案是否可以稱(chēng)得上是“用心設(shè)計(jì)”的？這要看設(shè)計(jì)方案的醫(yī)生是否能將患者視為自己的家人那樣想問(wèn)題，追求盡可能安全、盡可能不痛苦、盡可能少花費(fèi)、盡可能根治疾病、盡可能減少副作用，等等。這方面可以列出一系列評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)院倫理委員會(huì)應(yīng)將培育和評(píng)價(jià)“醫(yī)者仁心”作為一項(xiàng)重要工作，及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)人物，約束不良行為。

4.4 通過(guò)輿論氛圍培育“醫(yī)者仁心”

由于“醫(yī)者仁心”的形成具有知情意相統(tǒng)一的特征，情感共鳴在其中發(fā)揮著關(guān)鍵的中介作用，所以通過(guò)營(yíng)造相應(yīng)的輿論氛圍有助于“醫(yī)者仁心”的普及和推廣。我國(guó)現(xiàn)代臨床治療中涌現(xiàn)出很多新時(shí)代的“大醫(yī)”，他們的高尚形象是宣傳普及現(xiàn)代的“醫(yī)者仁心”的重要思想資源。值得注意的是他們的事跡是在制度化的現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境中產(chǎn)生的，他們產(chǎn)生的社會(huì)環(huán)境和生成機(jī)制值得深入探究。通過(guò)媒體宣傳來(lái)培育“醫(yī)者仁心”，不能僅僅宣傳他們的醫(yī)德，還需要將他們的醫(yī)術(shù)、醫(yī)學(xué)創(chuàng)新精神、醫(yī)學(xué)思維方式、醫(yī)學(xué)文化特征與醫(yī)德統(tǒng)一起來(lái)加以宣傳，這樣才能全面地營(yíng)造培育“醫(yī)者仁心”的輿論氛圍，造就新時(shí)代的“大醫(yī)精誠(chéng)”。