從科學(xué)與人文關(guān)系看當(dāng)代醫(yī)學(xué)人文的實踐邏輯*

邊 林

自20 世紀(jì)50 年代以來，醫(yī)學(xué)人文多個學(xué)科在國際上陸續(xù)誕生，伴隨學(xué)科的不斷增加，各學(xué)科在獨立發(fā)展的同時，逐漸形成了醫(yī)學(xué)人文學(xué)科“群化”趨勢，盡管這類學(xué)科尚未形成系統(tǒng)和成熟的學(xué)科體系，但從學(xué)科分類的視角看，這些學(xué)科因具有相同或相近的“醫(yī)學(xué)人文”學(xué)科性質(zhì)，相對于生物醫(yī)學(xué)學(xué)科來說，這些學(xué)科在結(jié)構(gòu)上大多呈現(xiàn)為人文社會科學(xué)與生物醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科形態(tài)，將這些學(xué)科劃歸為同類學(xué)科，無論在事實上，還是在邏輯上，都不無根據(jù)。醫(yī)學(xué)人文的學(xué)科化建構(gòu)，一方面，源于回答和解決生命科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)代發(fā)展所引發(fā)、導(dǎo)致的諸多領(lǐng)域具有“人文”特性種種問題的需要；另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)上突飛猛進的發(fā)展，需要更新和確立與之相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)社會觀、文化觀、歷史觀和價值觀等，原有的一些醫(yī)學(xué)與人文交叉的傳統(tǒng)學(xué)科如醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)哲學(xué)等，需要以新思維、新認識、新理論、新形態(tài)和新方法等匯入醫(yī)學(xué)人文學(xué)科系列。這些學(xué)科在以各自的方式和途徑獨立融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育體系的同時，也在以一種前所未有的醫(yī)學(xué)人文之整體和系統(tǒng)化的方式完成這種融入?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文學(xué)科化、群化（體系化、系統(tǒng)化）必然帶來其形態(tài)上的多樣化，而在醫(yī)學(xué)人文的多種形態(tài)中，實踐形態(tài)也即“人文走進臨床醫(yī)學(xué)”的問題，是最具根本意義的形態(tài)，是醫(yī)學(xué)人文理論與實踐的核心問題。

1 科學(xué)哲學(xué)視角的科學(xué)與人文關(guān)系

學(xué)界討論醫(yī)學(xué)人文問題，有兩種傳統(tǒng)的認識方式是需要反思的。一是極少將“人文”與“科學(xué)”二者作為一對范疇統(tǒng)一起來進行認識，無論是歷史考察還是邏輯論證，更多是單純聚焦“人文”概念或問題；二是研究和認識醫(yī)學(xué)人文問題，將認識的視野和范圍局限在“醫(yī)學(xué)人文”層面，許多邏輯、理論和實踐的前提性問題，抑或說是有關(guān)醫(yī)學(xué)人文的“元理論”或“醫(yī)學(xué)人文‘元’問題”，缺乏更為廣泛而深入的探討。這種情況的出現(xiàn)，與學(xué)界始終認為醫(yī)學(xué)人文問題只是臨床醫(yī)學(xué)的實踐問題有關(guān)。事實上，將這一主題研究的理論與實踐問題分割開來，對醫(yī)學(xué)人文臨床實踐毫無裨益。近年來臨床醫(yī)學(xué)人文問題的研究，似乎并不缺乏對醫(yī)學(xué)人文臨床實踐方法和途徑的探索，缺乏的是如何確證臨床醫(yī)學(xué)人文實踐合理性等問題的深入研究。醫(yī)學(xué)人文實踐既不能停留在純學(xué)術(shù)、文本和教學(xué)層面，也不能缺少理性思考和理論探索，否則，醫(yī)學(xué)人文的臨床實踐就有可能因為缺乏理據(jù)而產(chǎn)生形式化乃至盲目化的傾向。

“人文”概念之所以需要與“科學(xué)”概念結(jié)合和對應(yīng)起來認識，是因為自從近現(xiàn)代意義上的科學(xué)產(chǎn)生以后，人類認識自身和外在客觀世界的方式，在一般意義上，被分成了“科學(xué)”和“人文”兩大文化領(lǐng)域。“我們今天所知道的科學(xué)，是人類文明普遍進程中一個比較晚的成果。在近代歷史以前，很少有什么不同于哲學(xué)家傳統(tǒng)，又不同于工匠傳統(tǒng)的科學(xué)傳統(tǒng)而言?！盵1]1一直到近代初期，科學(xué)產(chǎn)生之前的“這兩種傳統(tǒng)的各個成分才開始靠攏和匯合起來，從而產(chǎn)生一種新的傳統(tǒng)即科學(xué)的傳統(tǒng)。從此科學(xué)的發(fā)展也就比較獨立了?？茖W(xué)的傳統(tǒng)中由于包含有實踐和理論的兩個部分，它取得的成果也就具有技術(shù)和哲學(xué)兩個方面的意義?！盵1]2盡管古代不存在近現(xiàn)代意義上的“科學(xué)”，但是這一概念并不是近代以后才出現(xiàn)的，早在古希臘時期，亞里士多德在他的《形而上學(xué)》第一卷中，就對經(jīng)驗、技藝與科學(xué)做了區(qū)分，只是在希臘文中，科學(xué)與知識都是用episteme 這個詞來表達。反觀古代自然哲學(xué)性質(zhì)的醫(yī)學(xué)、近代實驗醫(yī)學(xué)到現(xiàn)代系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的演進過程，“只是意味著可見物與不可見物之間的關(guān)系-一切具體知識必不可少的關(guān)系-改變了結(jié)構(gòu)，通過目光和語言揭示了以前處于它們的領(lǐng)域之內(nèi)或之外的東西。詞和事物之間的新聯(lián)盟形成了，使人們能夠看見和說出來。的確，有時候，話語是如此之‘天真無邪’，看上去好像是屬于一種更古老的理性層次，它似乎包含著向某個較早的黃金時代的明晰純真的目光的回歸”[2]。雖然?？聦εR床醫(yī)學(xué)誕生與其之前醫(yī)學(xué)的這種比較分析是語言哲學(xué)意義上的，但是本質(zhì)地表達了近代醫(yī)學(xué)科學(xué)的產(chǎn)生與古代自然哲學(xué)性質(zhì)的醫(yī)學(xué)之間歷史的和認識系統(tǒng)意義上的關(guān)聯(lián)。

Science（科學(xué)）概念歷史上屬于西方語境所特有，其含義默認指natural science（自然科學(xué)），法語也同樣。德語wissenschaft 一詞譯為漢語也是“科學(xué)”，但這一德語單詞的含義，較之英語和法語不同，其包括除自然科學(xué)學(xué)科外的政治、哲學(xué)、語言等人文和社會科學(xué)學(xué)科。從詞源學(xué)來看，早在中世紀(jì)晚期就出現(xiàn)了源于拉丁文Scientia 的science 一詞。17 世紀(jì)～18 世紀(jì)西方發(fā)生了自然哲學(xué)領(lǐng)域的革命，科學(xué)由此變得的相對獨立和成熟起來，但在這一時期，科學(xué)仍然經(jīng)常被稱作自然哲學(xué)。Science 一詞是19 世紀(jì)以后逐漸被廣泛采用的，到現(xiàn)在也不過150 多年的時間，這一時間段，正是現(xiàn)代科學(xué)完成建制化而獨立發(fā)展的150年。我國學(xué)者吳國盛[3]23認為，對科學(xué)的考察，只追溯這150 年左右的時間遠遠不夠。要更廣泛地考察這一概念產(chǎn)生的背景，從哲學(xué)中獨立出來的科學(xué)，恰恰是從哲學(xué)和科學(xué)不分的那種思想傳統(tǒng)中孕育出來的。

漢語“科學(xué)”一詞是從日語翻譯而來的。在現(xiàn)代漢語中，“知識”和“科學(xué)”兩個詞并存，但二者并不等同，科學(xué)認識和結(jié)論的系統(tǒng)化，必然構(gòu)成知識，這類知識的最主要特征是具有普遍性的“理”，也即規(guī)律性的認識結(jié)論作為根據(jù)，具有專業(yè)性的高端知識一般只有接受過相關(guān)教育和訓(xùn)練，甚至只有部分職業(yè)科學(xué)家才能認識和把握；知識的種類很多，并不是所有的知識都是科學(xué)或科學(xué)的，人們在生活或生產(chǎn)過程中能夠自發(fā)獲得經(jīng)驗性知識，雖然也是源于事實，但一般不會上升到理論形態(tài)。與漢語一樣，英語中也有對應(yīng)的science 和knowledge 兩個詞，這兩個詞都來自于拉丁文的同一個詞即scientia。弗朗西斯 · 培根的名言“知識就是力量”的拉丁文是scientia potentia est，而這句話翻譯成英語，則是knowledge is power，漢譯為“知識就是力量”，其意思主要是指知識的有用性、實用性，這與西方語境下的理解有較大的差異，“自希臘以來西方學(xué)人孜孜以求的那種高端知識，本身就是一種改造世界的物質(zhì)力量和政治權(quán)力”[3]25。“科學(xué)”概念的詞源、翻譯以及中西方語境、理解等多方面的差異，就提出了在認識“科學(xué)與人文”關(guān)系問題上的這一概念的確定性問題。

在這一問題上，科學(xué)哲學(xué)、科學(xué)史學(xué)、科學(xué)社會學(xué)等領(lǐng)域的學(xué)者，認識視角和由此形成的觀點不盡相同?？茖W(xué)史學(xué)家和科學(xué)社會學(xué)家回答的是何時、何地，為什么產(chǎn)生這種知識的問題，而科學(xué)哲學(xué)家的工作不是詢問這種知識來自于哪里，而是審視這種知識本身并且回答它究竟是什么?？茖W(xué)知識真的就像它最初所呈現(xiàn)在我們面前的那個樣子嗎？對這個問題的回答需要深化為兩個更具體的問題：一是科學(xué)知識是關(guān)于什么的知識？直接的回答是，科學(xué)是關(guān)于為什么事物的本來面目是這樣的知識、關(guān)于發(fā)現(xiàn)自然界事物的種類的知識以及關(guān)于支配這些事物規(guī)律的知識；二是我們有什么權(quán)利把它完全看成是科學(xué)知識。對此，西方科學(xué)哲學(xué)史上的邏輯實證主義、批判理性主義（波普爾）和歷史主義（默頓）等都站在各自的哲學(xué)立場上做了深刻的闡釋和論證，但是，“當(dāng)代西方科學(xué)哲學(xué)的重大缺陷在于，重科學(xué)的辯護過程，輕科學(xué)的創(chuàng)造過程；重科學(xué)及其發(fā)展的邏輯，輕人文因素及其作用”[4]6。因此，有科學(xué)哲學(xué)學(xué)者認為，科學(xué)哲學(xué)始終局限于“知識論”或“文化論”來認識科學(xué)，這兩種認識都有失偏頗，現(xiàn)代科學(xué)哲學(xué)需要走科學(xué)文化與人文文化相關(guān)聯(lián)的“科學(xué)文化論”認識道路和研究范式。

吳國盛[3]42對古希臘科學(xué)與人文關(guān)系的認識結(jié)論是，“科學(xué)就是希臘的人文”。在他看來，現(xiàn)代人信奉“知識就是力量”或者“知識服務(wù)于力量”，因此不是把“知識”看成是最高的目標(biāo)，而是一種手段。古希臘的哲人們則是將知識本身作為最高的目標(biāo)，認為獲得知識就是獲得自由。希臘人眼里的知識是確定性、內(nèi)在性的知識，不是一般的經(jīng)驗性知識?？茖W(xué)既不被認為是生產(chǎn)力，也不被看作是智商，而是通往自由人性的基本教化方式?？茖W(xué)之所以是希臘的人文，原因就在于希臘人的科學(xué)本質(zhì)上就是自由的學(xué)術(shù)：一是無功利性；二是科學(xué)不借助外部經(jīng)驗，依靠內(nèi)在演繹來發(fā)展自身。亞里士多德認為“求知是人類的本性”，古希臘的科學(xué)即哲學(xué)。哲學(xué)是一切科學(xué)（知識）中最高級、最理想的形態(tài)。

海德格爾說曾經(jīng)說過，“在一種十分根本性意義上，形而上學(xué)就是物理學(xué)”。因為“形而上學(xué)”本質(zhì)上就是一種追求“理據(jù)”的科學(xué)性思維方式。其實這種認識也可以用來認識和看待醫(yī)學(xué)，一是從上述古希臘科學(xué)就是人文的意義上；二是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方式上。古代醫(yī)學(xué)從自然哲學(xué)分化出來，近代以后的科學(xué)化（此科學(xué)非古希臘時代自然哲學(xué)意義上的科學(xué)）的發(fā)展，實際上是踏上了從近代到現(xiàn)代的“醫(yī)學(xué)事實”與“醫(yī)學(xué)自身”分離的旅程?？茖W(xué)化的過程，是力求通過科學(xué)的探索，讓“醫(yī)學(xué)自身”從醫(yī)學(xué)事實（經(jīng)驗）中脫穎而出，探尋和發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)“之外”的、在事物背后起支配作用的“本質(zhì)”“本性”“根本”?？梢哉f從人體到器官，再到細胞，再到分子直至基因的生命科學(xué)，都是這一過程中的不同階段。雖然醫(yī)學(xué)的這種認識在性質(zhì)上不完全等同于物理學(xué)，但生命特別是人的生命作為物理世界中獨一無二的特殊存在物，以還原論為思維方式的基本遵循，在認識論上顯然是形而上學(xué)的。這一問題的焦點在于，因為醫(yī)學(xué)始終以人的生命為認識對象，與物理世界的其他事物不同，醫(yī)學(xué)的人文特性到底是始終伴隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)化的進程？還是在它走上科學(xué)化道路之后，其人文和科學(xué)雙重性出現(xiàn)了斷裂？

在這一問題的認識上，斯特雷文斯[5]認為，“科學(xué)的出現(xiàn)不是強大的文化、自然哲學(xué)傳統(tǒng)的產(chǎn)物，科學(xué)反而是摒棄了那種傳統(tǒng)才得以出現(xiàn)”。他所談的科學(xué)，是指狹義的近現(xiàn)代科學(xué)。他提出了“知識機器”這一概念，主要是指科學(xué)之為科學(xué)所建構(gòu)的一套方法：用標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)則或程序完全取代人類先前那些自然哲學(xué)的“奇思妙想”。并將其從科學(xué)思想中清除出去，讓人們根據(jù)證據(jù)來判斷理論的正誤?！按偈箍茖W(xué)家僅憑經(jīng)驗性證據(jù)來處理所有爭議?！庇纱?，科學(xué)成為一臺機器，激勵人們千方百計通過各種實驗、測量等尋求證據(jù)。這成為了科學(xué)界的一種“公共行為規(guī)則”，“只看證據(jù)”成為科學(xué)引領(lǐng)人類堅定不移走向真理所需的唯一方法，可以稱之為“解釋的鐵律”?？茖W(xué)史告訴我們，人類文明有幾千年歷史，但“知識機器”幾百年前才出現(xiàn)。有科學(xué)史學(xué)家用“科學(xué)革命”來解釋這一現(xiàn)象。但斯特雷文斯認為，這樣的結(jié)果來自某種亙古不變的原理：解釋的鐵律?；蛘哒f科學(xué)成功的關(guān)鍵，其實是一種非常保守封閉的思想，僅只是一種探究事物底層結(jié)構(gòu)的非理性方式。與古希臘的人文思想相反，科學(xué)需要它的實踐者從戰(zhàn)略上壓制人性中最重要的元素即理性思維。斯特雷文斯得出的最后結(jié)論：一是不要干涉科學(xué)的“鐵律”，不要篡改知識機器工作原理。設(shè)定好目標(biāo)，退后一步，順其自然。二是要允許科學(xué)走自己的路，它會更加繁榮。維護鐵律以提高知識機器的效率，合理管理知識機器，以使其多造福、少制害。三是科學(xué)不是一臺真正的機器，而是一種社會制度。研究者必須給自己制定一套構(gòu)成科學(xué)制度的規(guī)則。如何認識和處理社會、政治和道德環(huán)境與科學(xué)鐵律的關(guān)系，是重要的研究課題。

2 醫(yī)學(xué)的科學(xué)與人文雙重屬性及其統(tǒng)一

我們所討論的醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文的關(guān)系，是指西醫(yī)學(xué)演化進程中的問題。一定意義上說，唯有西醫(yī)學(xué)才在演化進程中，出現(xiàn)了科學(xué)與人文的階段性不協(xié)調(diào)、錯位或一定程度上分離乃至對立的問題。醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文的關(guān)系，與一般意義上科學(xué)與人文的關(guān)系具有相同性，這種相同性主要取決于近代以后醫(yī)學(xué)具有了鮮明的一般科學(xué)和技術(shù)的特征，走上了與近代科學(xué)和技術(shù)密切關(guān)聯(lián)的科學(xué)化單向度發(fā)展的方向，而這個過程開始以后，與生俱來于醫(yī)學(xué)的人文屬性到底以怎樣的方式存在？是被“科學(xué)的醫(yī)學(xué)”徹底“逐出”了近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)？還是人文改變了自身在近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的存在方式？回答這些問題，需要考察醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文關(guān)系的演化歷程與邏輯。

醫(yī)學(xué)從誕生起，就被賦予了人文和科學(xué)雙重屬性。一方面是由醫(yī)學(xué)目的所賦予的。無論是古代自然哲學(xué)形態(tài)的醫(yī)學(xué)，還是近現(xiàn)代科學(xué)與技術(shù)形態(tài)的醫(yī)學(xué)，與疾病斗爭的目的，都是為了人健康地活著和活得愈加健康，這一目的伴隨人類社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)進步會在具體環(huán)節(jié)和運行層面發(fā)生階段性調(diào)整，但根本上是恒常和不變的?；谥庇X與經(jīng)驗的古代醫(yī)學(xué)技藝（嚴格來說，古代醫(yī)學(xué)不具有近現(xiàn)代意義上的科學(xué)屬性）和近代以后醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，是人類為達到醫(yī)學(xué)目的體現(xiàn)于手段上的創(chuàng)造與演進，科學(xué)和技術(shù)作為手段服從并服務(wù)于醫(yī)學(xué)目的，為實現(xiàn)醫(yī)學(xué)目的，手段是需要、能夠而且一定會不斷變化和進步的。近代以后的醫(yī)學(xué)科學(xué)化發(fā)展，使得醫(yī)學(xué)目的對手段的依賴程度不斷加深，特別是當(dāng)生命科學(xué)和臨床醫(yī)療技術(shù)逐漸演化為具有統(tǒng)攝作用的醫(yī)學(xué)文化觀時，醫(yī)學(xué)異化現(xiàn)象開始出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)越發(fā)“純粹”的科學(xué)化發(fā)展與其固有的人文屬性開始出現(xiàn)矛盾。“19 世紀(jì)與20 世紀(jì)之交，對科學(xué)的總估價出現(xiàn)了轉(zhuǎn)變……在19 世紀(jì)后半葉，現(xiàn)代人讓自己的整個世界觀受實證科學(xué)支配，并迷惑于實證科學(xué)所造就的‘繁榮’?！盵6]另一方面，醫(yī)學(xué)史表明，人文孕育并誕生了醫(yī)學(xué)?！叭宋闹髁x哲學(xué)運動內(nèi)在的推動力也就是對嶄新的世界知識的迫切需求，此種需求最后在自然科學(xué)的建立和自然科學(xué)按原則而擴展的過程中獲得了實現(xiàn)。但是此事發(fā)生的方式和賴以完成的思想形式，在所有重要觀點上，都表現(xiàn)出依賴于由于吸收了希臘哲學(xué)而產(chǎn)生的刺激因素。近代自然科學(xué)是人文主義的女兒?！盵7]這一歷史過程醫(yī)學(xué)所處的地位與近代以來所有從自然哲學(xué)母體中“分娩”出來的科學(xué)領(lǐng)域是相同的。盡管從價值論意義上看，所有科學(xué)領(lǐng)域的進步根本上都是以人類生活幸福為根本目的，但是醫(yī)學(xué)與其他科學(xué)的不同在于，它直接以人的生命為對象，不僅開展科學(xué)研究和技術(shù)開發(fā)，而且將成果和技術(shù)手段（包括藥物）直接作用于這一對象，從而使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系呈現(xiàn)為包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)（公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)）、健康醫(yī)學(xué)等多個分支體系龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)。盡管這些分支體系相互依存和相互作用，但是近代以來醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)向以診斷治療疾病為軸心，臨床醫(yī)學(xué)始終處在整個醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的核心地位，圍繞疾病逐步形成了生物與社會實體性一體化的龐大而復(fù)雜的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)框架。

以疾病為軸心的醫(yī)學(xué)基本框架的形成過程，本質(zhì)上體現(xiàn)為近代醫(yī)學(xué)科學(xué)化方向的發(fā)展過程?！艾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)把自己誕生時間定在18 世紀(jì)末的那幾年，在開始思索自身時，它把自己的實證性的起源等同于超越一切理論的有效的樸素直覺的回復(fù)。事實上，這種所謂的經(jīng)驗主義并不是基于對可見物的絕對價值的發(fā)現(xiàn)，也不是基于對各種體系及其幻想的堅決擯棄，而是基于對那種明顯和隱蔽的空間的重組；當(dāng)千百年來的目光停留在人的病痛上時，這種空間被打開了?！盵2]盡管科學(xué)和技術(shù)是人類的創(chuàng)造和發(fā)明，表面上看，因其具有鮮明的主觀特性，人類對它掌控和駕馭似乎是理所當(dāng)然的，事實上，包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的科學(xué)和技術(shù)一旦發(fā)展成為一種相對獨立的社會和文化領(lǐng)域，其自身就會形成一種不以人的意志為轉(zhuǎn)移的客觀規(guī)律。人類之所以把“純”科學(xué)化作為醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要方向和道路，正是這種規(guī)律使然。特別是當(dāng)醫(yī)學(xué)主要聚焦于疾病，圍繞疾病形成醫(yī)學(xué)的基本框架，無論是生命奧秘的探尋，還是現(xiàn)實的臨床診療活動，科學(xué)與技術(shù)化的追求就成為必然選擇。一方面，戰(zhàn)勝疾病需要以認識和了解疾病為前提，人類究其根源、探求事物本質(zhì)的思維方式和由此形成的規(guī)律，決定著對疾病病因的探索，必須完成對自然哲學(xué)思維方式的超越，借助實驗方法，以理性的科學(xué)思維沿著“還原論”的路徑進行病理探索。生命科學(xué)從人體、器官、細胞、分子到基因一路走來，并由此所建構(gòu)和不斷完善的科學(xué)體系以及在科學(xué)理論支配下所形成的診療技術(shù)體系，都是近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)毫不動搖地揭示疾病本質(zhì)及解釋與生命關(guān)系的結(jié)果，而這一結(jié)果所依賴的理性思維，必然將近代以來的醫(yī)學(xué)帶上科學(xué)化的方向和道路。另一方面，近代以來醫(yī)學(xué)的科學(xué)化發(fā)展方向的選擇，是自身演進規(guī)律與人類社會文明進步、特別是科學(xué)技術(shù)全面進步互動的結(jié)果，并不完全取決于醫(yī)學(xué)自身的力量。近代以來物理學(xué)、化學(xué)特別是生物學(xué)等基礎(chǔ)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生作為社會建制、社會事業(yè)等的實體化進程，不僅為醫(yī)學(xué)的科學(xué)化方向發(fā)展提供了全方位的支撐，也通過職業(yè)分工和專業(yè)劃界，極大地推進了醫(yī)療衛(wèi)生的專業(yè)化或職業(yè)化，醫(yī)學(xué)原有的整體性被逐漸打破和拆解，醫(yī)學(xué)的分門別類衍生出眾多研究方向、領(lǐng)域和學(xué)科，醫(yī)學(xué)專業(yè)化依賴于科學(xué)化確立自身在科學(xué)和技術(shù)系統(tǒng)中的角色和地位，醫(yī)學(xué)的科學(xué)化也會強化其專業(yè)界限和職業(yè)特性。總之，近代西醫(yī)學(xué)走上科學(xué)化的道路并非偶然性使然，而是基于社會發(fā)展和科技進步所提供的條件，為接近和達到維護人類健康、與疾病斗爭到底的目標(biāo)，所必然選擇的一條有始無終、永遠跋涉的艱辛之路。

醫(yī)學(xué)由古代自然哲學(xué)形態(tài)向近代實驗醫(yī)學(xué)范式轉(zhuǎn)換所開始的醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)革命，特別是20 世紀(jì)后半葉現(xiàn)代醫(yī)學(xué)朝著科學(xué)化方向的大踏步邁進，始終被認為是導(dǎo)致臨床診療活動中醫(yī)學(xué)人文特性缺失的根本原因。這種結(jié)論認識上的一個前提，是認為近代開始的醫(yī)學(xué)科學(xué)化進程，最終導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)所固有的科學(xué)與人文雙重屬性的斷裂，或者說，在醫(yī)學(xué)科學(xué)性的強勢乃至壓迫下，醫(yī)學(xué)徹底摒棄了自身的人文特性，這正是臨床診療活動缺乏人文關(guān)愛、醫(yī)護主體缺乏職業(yè)倫理精神的“罪魁禍?zhǔn)住薄＿@種認識提出了一個重要的問題，就是究竟應(yīng)當(dāng)如何看待和評價現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中科學(xué)與人文的關(guān)系？是不是醫(yī)學(xué)一旦走上科學(xué)化的道路，其與生俱來的人文屬性就必然被“犧牲”掉？

如前所述，如果將醫(yī)學(xué)人文與科學(xué)的關(guān)系，放到醫(yī)學(xué)目的與手段的關(guān)系上去認識，科學(xué)和技術(shù)作為手段的改變，特別是向有利于診治疾病、維護健康方向的變化，并不會改變醫(yī)學(xué)目的所賦予醫(yī)學(xué)的人文屬性。但是手段（科學(xué)與技術(shù)）的不斷進步，意味著醫(yī)學(xué)始終努力在縮短與所設(shè)定目的的距離，會對在目的支配下人的醫(yī)學(xué)需求程度、標(biāo)準(zhǔn)、心理乃至整個醫(yī)學(xué)運行模式產(chǎn)生影響；手段的革新和強大，也會帶來其在一定時期內(nèi)對整個醫(yī)學(xué)系統(tǒng)起支配乃至決定作用，這種情況下，二者因階段性地位轉(zhuǎn)換帶來的相互適應(yīng)就需要一個調(diào)整過程，也可能因此帶來二者之間的不平衡甚至形成較長時間的矛盾狀態(tài)，甚至?xí)a(chǎn)生一定程度的、階段性的手段性異化，但是手段與目的之間不會發(fā)生絕對的相互否定、相互排斥和相互分離。在現(xiàn)實中，醫(yī)學(xué)目的表現(xiàn)為對患者減輕痛苦、維護健康、提高生命質(zhì)量的實際意義和實在價值，但是具體的臨床診療過程中，手段與目的的關(guān)系對一些疾病和不同的患者個體會變得異常復(fù)雜，不排除個別醫(yī)務(wù)人員因為職業(yè)道德缺失和個人利益驅(qū)使而濫用醫(yī)療手段，違背醫(yī)學(xué)本質(zhì)向善的目的，但這并不代表現(xiàn)代醫(yī)學(xué)喪失了人文性，也不能證明人文性與醫(yī)學(xué)科學(xué)化之間具有必然的因果關(guān)系。晚近以來特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的巨大進步，極大地改變了醫(yī)學(xué)手段對目的的作用方式和力度，常規(guī)疾病診治經(jīng)驗的極大豐富和整體水平的相對成熟，生活方式變化帶來的人類疾病譜、健康心理與行為、生活及生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的改變，使得社會不斷增長的健康需求主要寄希望于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)現(xiàn)和技術(shù)創(chuàng)新，由此生成的醫(yī)學(xué)觀主導(dǎo)著整個醫(yī)學(xué)界和醫(yī)學(xué)教育界，甚至逐漸演化為一種醫(yī)學(xué)文化觀對整個社會產(chǎn)生了深刻影響。這種狀況也與人類社會的進步始終處在一種對科技高度依賴的狀態(tài)直接相關(guān)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域無法擺脫和回避強大科技力量對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的滲透和支配，醫(yī)學(xué)的人文特性與這種力量對比，其作為醫(yī)學(xué)雙重屬性的一極被弱化，出現(xiàn)了地位失衡的問題。但是，這并不等于醫(yī)學(xué)就由此喪失了人文屬性，只是伴隨醫(yī)學(xué)發(fā)展方向或重心調(diào)整而帶來了階段性的“位差”，人文屬性退居到醫(yī)學(xué)體系的背后，讓位給科學(xué)和技術(shù)為醫(yī)學(xué)奠定更堅實的基礎(chǔ)，以歷史性被遮蔽的姿態(tài)做出犧牲、付出代價，就醫(yī)學(xué)發(fā)展對人類健康的總體、長遠貢獻而言，這種代價是必然的，也是值得的?！昂翢o疑問，在科學(xué)與人文兩種文化關(guān)系史上，既存在著相互分離和對立的一面，也存在著相互靠近和融合的一面，否則，要是真的到了那種徹底分離和對立的局面，那么，科學(xué)和人文兩種文化的互動關(guān)系也就徹底終止了，顯然，情況并非如此?！盵4]48-49

3 “人文走進臨床”是醫(yī)學(xué)人文的根本問題

“醫(yī)學(xué)人文如何走進臨床”是一個老生常談的話題。無論從醫(yī)學(xué)人文的演化史，還是從其邏輯意義上看，當(dāng)代的醫(yī)學(xué)人文，是一種多形態(tài)的系統(tǒng)性存在，歷史形態(tài)、精神形態(tài)、觀念形態(tài)、理論形態(tài)、規(guī)范形態(tài)、文化形態(tài)、學(xué)科形態(tài)、知識形態(tài)、教育形態(tài)等，與之對應(yīng)的，是醫(yī)學(xué)人文的“實踐形態(tài)”，而人文如何走進臨床是實踐形態(tài)的根本問題。如何將多形態(tài)的醫(yī)學(xué)人文最終統(tǒng)一于臨床醫(yī)學(xué)實踐，是醫(yī)學(xué)人文的根本指向和價值所在?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文系統(tǒng)，從觀念到行為、從歷史到邏輯、從理論到實踐、從學(xué)科到知識、從規(guī)范到制度、從學(xué)術(shù)到教育，從組織到治理，等等，這些要素相互關(guān)聯(lián)、相互依存、相互作用，已經(jīng)成為一種結(jié)構(gòu)性系統(tǒng)構(gòu)成。任何一個或一種要素都成為了醫(yī)學(xué)人文之網(wǎng)上的網(wǎng)結(jié)，不可或缺。

從歷史意義上，可以認為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是向人文返歸，這種回歸是醫(yī)學(xué)正在完成“古代-近代-現(xiàn)代”否定之否定三段論式演化過程意義上的。但是僅就臨床醫(yī)學(xué)而言，可以認為是人文階段性地回歸醫(yī)學(xué)，也即人文需要走進臨床。在臨床醫(yī)療實踐中，任何人文要素都必然伴隨實際醫(yī)學(xué)活動而存在，且一般體現(xiàn)在主體的專業(yè)行為過程中。臨床醫(yī)學(xué)實踐形態(tài)的醫(yī)學(xué)人文，能夠真正發(fā)揮在臨床醫(yī)學(xué)中的觀念、精神、導(dǎo)向、評價、辯護、規(guī)范、理據(jù)等作用?！罢悄欠N包括科學(xué)的理想、精神、境界、信念、意志、興趣和激情在內(nèi)的人文因素構(gòu)成了‘科學(xué)的生命’，推動科學(xué)生生不息地向前發(fā)展?！盵4]5非實踐形態(tài)的醫(yī)學(xué)人文既是實踐形態(tài)的派生物，也是實踐形態(tài)的前提或條件。醫(yī)學(xué)人文最終如果不能體現(xiàn)于實踐形態(tài)，不能成為醫(yī)務(wù)人員在臨床活動中的行為自覺，醫(yī)學(xué)人文的價值、意義和作用就無從談起。

認識和討論人文走進臨床的問題，需要建立這樣兩個方面的基本觀念：一是要從醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文不可分的立場上認識和把握這一主題。醫(yī)學(xué)人文不可能脫離臨床醫(yī)學(xué)實踐過程而獨立存在，在任何情況下，醫(yī)學(xué)人文都與主體的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)或職業(yè)行為緊密地結(jié)合在一起。脫離臨床醫(yī)學(xué)實踐的所謂醫(yī)學(xué)人文，都不可能是真正意義上的醫(yī)學(xué)人文。醫(yī)學(xué)人文的各種形態(tài)，都以其臨床實踐形態(tài)為根本指歸。二是要明確人文走進臨床的目的。認識和解決現(xiàn)實的臨床醫(yī)學(xué)各類“人文”問題是當(dāng)下目標(biāo)，人文走進臨床的根本或長遠目標(biāo)，是要在醫(yī)學(xué)科學(xué)文化意義上確立和形成嶄新的臨床醫(yī)學(xué)觀，并不斷探索這種觀念統(tǒng)攝臨床醫(yī)療實踐活動途徑和機制，使之轉(zhuǎn)化成為臨床醫(yī)療主體的基本觀念和行為自覺。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)是一種龐雜的系統(tǒng)性存在。相對于人文屬性來說，科學(xué)性是其更深層的根本屬性，在整個系統(tǒng)運行中具有基礎(chǔ)地位和軸心作用，包括人文要素在內(nèi)的其他系統(tǒng)性要素都是圍繞其科學(xué)性所形成的診療和保健結(jié)構(gòu)。如果站在本質(zhì)主義立場上看臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)屬性與人文屬性的關(guān)系，從近代醫(yī)學(xué)的科學(xué)化轉(zhuǎn)向，完成醫(yī)學(xué)由自然哲學(xué)形態(tài)向?qū)嶒炨t(yī)學(xué)形態(tài)的轉(zhuǎn)化，不斷深化醫(yī)學(xué)對人體、生命、疾病規(guī)律的認識，為臨床醫(yī)學(xué)奠定科學(xué)基礎(chǔ)的整個過程來分析，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)性的建構(gòu)，是其“真實本質(zhì)”的形成過程，從比較或演進意義上看，人文性倒可以被看作是一種“名義本質(zhì)”了。因為科學(xué)的本質(zhì)屬性是由醫(yī)學(xué)科學(xué)化的過程逐漸被發(fā)現(xiàn)、揭示和把握的。而人文屬性與生俱來于醫(yī)學(xué)的誕生，科學(xué)性是人文性歷史延伸和質(zhì)變的結(jié)果，按照正常邏輯，科學(xué)性應(yīng)當(dāng)包含著人文性，醫(yī)學(xué)的科學(xué)化發(fā)展沒有理由也沒有必要絕然拋棄它生于斯長于斯的人文母體。事實上，當(dāng)今天我們“指責(zé)”臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)性“埋葬了”其人文性時，應(yīng)該是從醫(yī)學(xué)近現(xiàn)代發(fā)展的其他影響因素上去找原因，而不能讓醫(yī)學(xué)的科學(xué)性本身去背負這個“黑鍋”。臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)化和技術(shù)化與醫(yī)學(xué)的人文性缺失具有因果關(guān)系，但這種關(guān)系并非是一種直接的、簡單的關(guān)系，相對于醫(yī)療保健的市場化帶來的逐利性，科學(xué)和技術(shù)化缺失能夠扮演強化利益的一種角色，客觀上還會推進臨床科技水平的提升。醫(yī)患關(guān)系上的若干矛盾問題，往往被認為是臨床人文缺失導(dǎo)致的，實際上很多情況下反而是因為醫(yī)療技術(shù)水平不足造成的。我們主張不能把臨床醫(yī)學(xué)人文缺失的責(zé)任都強加到科學(xué)和技術(shù)的頭上。事實上，在臨床醫(yī)療實踐中，一些醫(yī)療技術(shù)水平高的醫(yī)生，往往是醫(yī)德最高尚的醫(yī)生，二者相輔相成、相得益彰。

4 人文如何才能真正走進臨床？

在現(xiàn)代，“人文走進臨床”是人文與臨床醫(yī)學(xué)兩個系統(tǒng)間有機融合的“系統(tǒng)工程”。“科學(xué)的發(fā)展需要人文，人文的發(fā)展也需要科學(xué)?！盵4]1這是因為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)本身是一個龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)人文也已經(jīng)基本形成了思想、理論、規(guī)范、方法和實踐系統(tǒng)。因此，人文走進臨床醫(yī)學(xué)，不能簡單地理解為只是增強或提升臨床醫(yī)學(xué)的“溫度”，更無需將這樣做的理由簡單地歸結(jié)為臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的進步導(dǎo)致了這種溫情的缺失。今天之所以倡導(dǎo)和推動人文走進臨床，是因為醫(yī)學(xué)人文因素已經(jīng)構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的生命，推動醫(yī)學(xué)生生不息地向前發(fā)展。人文系統(tǒng)對現(xiàn)代臨床醫(yī)療系統(tǒng)的融入，同時也是臨床醫(yī)學(xué)向人文的回歸，二者是一種全方位的、多層面的、系統(tǒng)性的和全過程的相互融入，對人文所要走進的“臨床”需做廣義和狹義兩種理解，狹義的“臨床”是指醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)臨床醫(yī)療活動，廣義的“臨床”是指社會實體化所涉及的影響它的所有因素，人文不走進這些領(lǐng)域，單純走進臨床醫(yī)療科學(xué)和技術(shù)活動，并不能真正解決人文走進臨床的所有問題。這也決定了人文真正走進臨床的復(fù)雜性和長期性。

人文走進臨床的根本是走進醫(yī)者的靈魂深處。應(yīng)當(dāng)充分肯定，在如何走進臨床問題上，當(dāng)代醫(yī)學(xué)人文的各個學(xué)科始終在做各種努力。如敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)造了一整套醫(yī)者共情于患者的方法，甚至具體化到了書寫、交流平行病歷這類基本方式，在醫(yī)學(xué)生進入臨床以后，通過這種訓(xùn)練教給學(xué)生懂得如何與患者形成以情感為紐帶的交流和溝通。這類知識、方法的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，對某些醫(yī)學(xué)生個體或許會產(chǎn)生長遠良性影響，但是對形成特定的臨床醫(yī)學(xué)人文生態(tài)成效如何，還需要建立合理的評價機制進行判斷。有一點可以肯定，院校階段的醫(yī)學(xué)人文教育，對醫(yī)者的人文精神、職業(yè)情懷、醫(yī)德境界和人格素養(yǎng)等能夠起到啟蒙作用，但不能高估這一階段教育的長遠成效，如果對醫(yī)學(xué)生能夠一教成型，就無需今天我們還在討論人文走進臨床的問題。也就是說，決定醫(yī)者群體人文精神和職業(yè)素養(yǎng)基本狀況的，是醫(yī)者所處的社會環(huán)境和職業(yè)生態(tài)。這就要求醫(yī)學(xué)人文走進臨床，一方面要在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段進一步強化醫(yī)學(xué)人文教育；另一方面，要創(chuàng)設(shè)、打造或凈化有利于醫(yī)學(xué)人文生根、開花、結(jié)果的醫(yī)療環(huán)境和職業(yè)生態(tài)。人文走進每個醫(yī)者的內(nèi)心世界，成為他們的職業(yè)習(xí)慣和行為自覺，需要伴隨臨床實踐過程不斷完成醫(yī)學(xué)人文認知上的提升乃至多次飛躍，這一過程是與醫(yī)者的臨床行為過程結(jié)合在一起的，并不是一個獨立的醫(yī)學(xué)人文意識或思維過程，而對這一主觀過程產(chǎn)生深刻影響的，是其所處的客觀環(huán)境和現(xiàn)實存在，可以說有什么樣的現(xiàn)實存在就必然決定醫(yī)者群體有什么樣的人文意識和觀念，醫(yī)學(xué)人文生態(tài)與客觀環(huán)境之間會形成一種相互影響、相互作用的關(guān)系，每個醫(yī)者的職業(yè)道德習(xí)慣、人文精神狀態(tài)、價值觀念選擇等都深刻地反映著他所在醫(yī)療機構(gòu)、科室以及職業(yè)主體間無形中所提供人文資源的品質(zhì)。醫(yī)學(xué)倫理原則、規(guī)范和生命倫理若干制度的建立，衛(wèi)生法學(xué)體系的形成，也都是對醫(yī)者行為的一種外在規(guī)制，唯有成為主體的精神境界、道德自覺、健康人格和價值標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)人文才可能真正走進臨床。

既然臨床醫(yī)學(xué)人文實踐形態(tài)集中表現(xiàn)在醫(yī)者個人人文素養(yǎng)與其所處的客觀環(huán)境和人文生態(tài)的關(guān)系上，人文走進臨床的路徑也一定具有兩個相互交叉的方向，一是讓人文走進醫(yī)者本身，也就是解決好通常所說的如何不斷提高臨床醫(yī)學(xué)主體人文素養(yǎng)的問題。這種“走進”的目的是讓主體醫(yī)療活動的專業(yè)行為人文化，其基本途徑是走進臨床的科學(xué)與技術(shù)活動。二是讓人文走進醫(yī)者所在的臨床相關(guān)環(huán)境。這一環(huán)境概念的外延極為寬泛，人文要走進與臨床醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生體制和社會衛(wèi)生保健制度的建構(gòu)和運行過程，要走進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的社會治理過程，還要走進醫(yī)療機構(gòu)的具體管理過程，等等。這種“走進”的實質(zhì)是讓主體的職業(yè)生活在與客觀環(huán)境的互動中達到人文化。而這些“走進”的最終目標(biāo)，是人文如何走進醫(yī)者與患者的關(guān)系。

臨床醫(yī)療活動中的醫(yī)患關(guān)系有兩條主線，一條是科學(xué)和技術(shù)主線，患者看醫(yī)生的目的十分簡單，就是診斷明確，治療有效。另一條是人文主線，患者希望能夠獲得良好、溫馨、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在這兩條主線中，科學(xué)與技術(shù)主線始終是臨床醫(yī)學(xué)的中樞，屬于臨床醫(yī)學(xué)的實踐理性。特別是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)診察手段的信息化、智能化、（人體）透明化和數(shù)字化，圍繞疾病的臨床思維，患者作為人的完整性在技術(shù)主導(dǎo)的這一過程中已經(jīng)不復(fù)存在，“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷過程越來越類似于一個解碼的過程，醫(yī)學(xué)圖像獨立于它的操作人員，使用通用的符號，醫(yī)生更多地依賴量化標(biāo)準(zhǔn)而不再是個人判斷”[8]。這是由臨床科學(xué)認識的“鐵律”所決定的，這一過程醫(yī)生往往會排除非理性因素的過多介入，基于科學(xué)的認知做出理性的臨床判斷。事實上，患者一般會將診療水平作為看醫(yī)生的首選項，而不會以人文因素如何作為看病的首要權(quán)重。人文主線本質(zhì)上是醫(yī)療活動社會化所形成的一條路線，當(dāng)我們說人文走進臨床的時候，實際上是指沿著這條路線，人文要素通過有機融入臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)活動而體現(xiàn)其作為醫(yī)學(xué)本質(zhì)屬性的存在方式。這種融入是通過兩種途徑運行的，一條是制度化途徑。如衛(wèi)生法規(guī)途徑，強制性地對醫(yī)療活動及其主體進行底線性約束，逾越就構(gòu)成違法甚至犯罪；倫理規(guī)范途徑，一方面體現(xiàn)在倫理規(guī)章的“準(zhǔn)法規(guī)”化上，也帶有行政管理上的強制性。另一條是主體行為途徑。相對于法規(guī)途徑的外在“強硬”來說，這條途徑是醫(yī)方主體所具備的人文精神向整個臨床診療過程的釋放、傳導(dǎo)和具體行為化過程，表現(xiàn)一種“柔性”的內(nèi)在力量。依賴于主體的人文情懷、職業(yè)操守、個人德性和價值選擇。后一種途徑是根本性的，外在的制度規(guī)范并不能完全杜絕臨床醫(yī)療各類違規(guī)行為的出現(xiàn)，臨床醫(yī)療總會受到各種有悖醫(yī)學(xué)人文性的挑戰(zhàn)。如果醫(yī)學(xué)人文精神能夠轉(zhuǎn)化為主體的職業(yè)習(xí)慣、道德境界、價值標(biāo)準(zhǔn)和行為自覺，臨床醫(yī)療會因為主體對自身全面性發(fā)展的追求而彰顯其高尚的人文特性，被認為“冰冷”的臨床科學(xué)和技術(shù)也會變得溫暖和溫情。