血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染的流行現(xiàn)狀及影響因素分析

胡佩丹，譚偉碩，譚玉燕，梁志霞（廣東省恩平市人民醫(yī)院，廣東 江門 529400）

近年來，慢性腎臟病已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題，終末期腎病患者持續(xù)增加[1]。血液透析是延長患者生存期的重要手段之一，建立通暢的血管通路尤為重要[2]。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）是血液透析的一種廣泛使用的替代方法，具有簡便、快捷、血流量大及創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢[3]。據(jù)估計(jì)，在巴西91.2%的血液透析患者中，16.6%使用CVC作為進(jìn)入途徑[4]。但CVC屬于侵入性操作，極易造成導(dǎo)管感染[5-6]。在中國，CVC感染是目前政府監(jiān)測的四種醫(yī)院感染之一[7]。相比其他類型的通道，CVC是原發(fā)性血液感染（BSI）的主要危險(xiǎn)因素，還與死亡風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[8-10]。在血液透析患者中，導(dǎo)管感染是重要的臨床問題，對(duì)患者生存、住院和護(hù)理費(fèi)用具有負(fù)面影響[11]。國內(nèi)外研究均顯示，與CVC相關(guān)的血液感染會(huì)給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12-15]。因此，應(yīng)重視對(duì)這種感染的預(yù)防和控制，探索CVC感染的影響因素，對(duì)降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、避免患者病情加劇及減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面具有重要意義。本研究選取317例血液透析患者進(jìn)行研究，對(duì)患者CVC感染的發(fā)生情況及相關(guān)影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選擇2017年11月-2020年10月恩平市人民醫(yī)院血液凈化中心住院的317名血液透析患者為研究對(duì)象，其中男186例，女性131例；平均年齡（57.87±12.23）歲；原發(fā)性疾?。禾悄虿∧I病94例、原發(fā)性腎病58例、高血壓性腎病42例、阻塞性腎病29例、藥物性腎損害17例及其他77例。

1.2 導(dǎo)管感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16-17]導(dǎo)管相關(guān)感染包括出口感染、血行感染、隧道感染，符合下列任何一項(xiàng)即可診斷：①血液透析過程中表現(xiàn)出發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀，血象顯著提高，無其他原因可解釋，拔除導(dǎo)管后癥狀即消失；②置管口的周圍皮膚局部出現(xiàn)紅、熱、腫、痛癥狀，有膿性分泌物；③導(dǎo)管尖端的細(xì)菌培養(yǎng)＞5000個(gè)菌落/平皿；④血液培養(yǎng)陽性；⑤病人的周圍血液培養(yǎng)微生物與導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)微生物均一致。

1.3 研究方法 收集317名血液透析患者的一般資料及臨床資料，包括一般情況、原發(fā)疾病、透析時(shí)間、血管通路插入次數(shù)、留置時(shí)間、透析頻率、置管部位、永久性血管通路和血液指標(biāo)等。血液指標(biāo)包括白蛋白、血紅蛋白和鐵蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，使用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，不同年份感染率比較采用趨勢卡方分析。血液透析患者CVC感染影響因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的篩選使用非條件Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般特征情況 本次納入研究的317例患者中男性186例（58.68%），女性131例（41.32%），平均年齡（57.87±12.23）歲，原發(fā)性疾病以糖尿病腎病為主，占到29.65%，其次為原發(fā)性腎病（18.30%）和高血壓性腎?。?3.25%），血管通路插入次數(shù)、透析時(shí)間以及患者婚姻狀況、文化程度、居住地等其他一般特征見表1。

表1 患者一般特征情況

2.2 不同年份感染發(fā)生例數(shù)情況 317例患者發(fā)生CVC感染的共79例，發(fā)生率24.92%，從不同年份感染發(fā)生情況來看，感染發(fā)生率呈現(xiàn)逐年下降趨勢（χ2=8.18，P=0.004）。見表2。

表2 不同年份感染發(fā)生例數(shù)情況

2.3 不同類型導(dǎo)管相關(guān)感染的情況 216次非隧道血管導(dǎo)管插入共發(fā)生88次導(dǎo)管感染，發(fā)生率40.74%，149次隧道血管導(dǎo)管插入共發(fā)生68次導(dǎo)管感染，發(fā)生率45.64%，兩組比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非隧道血管導(dǎo)管出口處感染發(fā)生率顯著高于隧道感染導(dǎo)管，血行感染發(fā)生率顯著低于隧道感染導(dǎo)管，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 不同類型導(dǎo)管相關(guān)感染的情況[n(%)]

2.4 血液透析患者CVC感染影響因素的單因素分析 單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、有糖尿病腎病、文化程度初中及以下、居住地為農(nóng)村、透析前無腎病治療、未建立永久性血管通路、白蛋白水平＜35g/L以及鐵蛋白水平≥800ng/mL為血液透析患者CVC感染的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 血液透析患者CVC感染影響因素的單因素分析[n(%)]

2.5 血液透析患者CVC感染影響因素的多因素Logistic回歸分析 經(jīng)過多因素Logistic回歸分析，年齡≥60歲、有糖尿病腎病、文化程度初中及以下、居住地為農(nóng)村、透析前無腎病治療、未建立永久性血管通路、白蛋白水平＜35g/L以及鐵蛋白水平≥800ng/mL為血液透析患者CVC感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表5。

表5 血液透析患者CVC感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究中，317例患者發(fā)生CVC感染79例，發(fā)生率為24.92%，感染的發(fā)生率呈逐年下降趨勢，從2015年的33.73%降至2018年的16.09%。感染發(fā)生現(xiàn)狀與多項(xiàng)國內(nèi)研究結(jié)果類似。如河北某醫(yī)院2011年-2017年收治的225例血液透析患者中，CVC相關(guān)感染的發(fā)生率為23.11%[18]；浙江某醫(yī)院2016年-2017年的感染發(fā)生率為17.33%[19]。其中以出口感染和隧道感染為主要的感染類型，這可能與置管過程中導(dǎo)管多次暴露增加了患者接觸外界病原微生物的機(jī)會(huì)有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、有糖尿病腎病、文化程度初中及以下、居住地為農(nóng)村、透析前無腎病治療、未建立永久性血管通路、白蛋白水平＜35g/L以及鐵蛋白水平≥800ng/mL為血液透析患者CVC感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊吣挲g越大，免疫功能越低，且建立血管通路的難度增加，導(dǎo)致導(dǎo)管使用率更高，因此更容易發(fā)生感染。方慧[19]、周雅虹[20]等研究發(fā)現(xiàn)，高齡是血液透析患者CVC感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。本研究中，有糖尿病腎病的患者發(fā)生CVC感染的風(fēng)險(xiǎn)更大，與國外相關(guān)研究結(jié)果一致[21-22]。隨著生活方式和飲食習(xí)慣的變化，糖尿病腎病（HD）患者比例在血液透析人群中逐漸增高。由于長期高血糖、機(jī)體糖代謝異常，導(dǎo)致患者出現(xiàn)微血管病變等各種并發(fā)癥，會(huì)加重其腎功能的損害。鄒佳楠[23]研究發(fā)現(xiàn)較高的血糖水平更利于細(xì)菌的生長和繁殖，因此，合并糖尿病患者更易于發(fā)生感染。Atkins R C等研究也發(fā)現(xiàn)，伴有糖尿病的HD患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)比一般HD患者高60%。

血清白蛋白、鐵負(fù)荷過重同樣可使患者免疫力下降、感染風(fēng)險(xiǎn)增加。如2012年Maria Fysaraki[24]等的研究表明，低血清白蛋白與菌血癥風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。低血清白蛋白可能代表患者營養(yǎng)不良，是透析人群中最常見的問題，可能引起免疫缺陷和助長菌血癥，進(jìn)一步誘發(fā)感染。張華貞[25]研究也表明，營養(yǎng)不良的患者更容易發(fā)生感染。因此，積極改善患者的營養(yǎng)不良狀況，有利于降低導(dǎo)管感染的發(fā)生。Julie H Ishida[26]等研究發(fā)現(xiàn)，鐵可以通過損害中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞功能，促進(jìn)微生物生長，最終會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。但目前缺乏最優(yōu)的鐵管理策略，以盡量減少感染風(fēng)險(xiǎn)，有必要對(duì)這一問題進(jìn)行進(jìn)一步研究。

文化程度較低、農(nóng)村的患者發(fā)生CVC的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與個(gè)人的衛(wèi)生意識(shí)較低、醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療護(hù)理水平有關(guān)。提高個(gè)人手衛(wèi)生是防止醫(yī)院感染的最有效措施之一，馬春花[27]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者開展手衛(wèi)生干預(yù)可顯著降低導(dǎo)管感染發(fā)生率。因此，對(duì)文化程度較低的血液透析患者進(jìn)行手衛(wèi)生干預(yù)，可能是一個(gè)有效降低感染的干預(yù)措施。此外，有研究表明，護(hù)理人員嚴(yán)格的無菌操作是避免感染的關(guān)鍵[28]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)院相關(guān)人員關(guān)于感染預(yù)防和導(dǎo)管操作等知識(shí)的培訓(xùn)。

綜上所述，高齡、糖尿病腎病、文化程度初中及以下、居住地為農(nóng)村、透析前無腎病治療、未建立永久性血管通路、白蛋白水平＜35g/L以及鐵蛋白水平≥800ng/mL是血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管感染的主要危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防，密切看護(hù)老年透析患者，改善患者的營養(yǎng)狀況，積極治療糖尿病腎病等相關(guān)疾病，提高機(jī)體免疫力，同時(shí)加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生的宣傳教育和醫(yī)院專業(yè)人員的相關(guān)操作技能培訓(xùn)。