動(dòng)態(tài)情境小組式社交技能訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥患者康復(fù)效果研究

溫小霞，梁文弟，吳思瑤（廣東省佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，目前全球約有2300萬精神分裂癥患者。截至2016年底，我國登記在冊(cè)的精神分裂癥患者約有405萬[1]。慢性精神分裂癥是指病程超過2年的精神分裂癥，患者具有長期住院特點(diǎn)，以始動(dòng)性缺乏、孤僻懶散、社交能力差、社會(huì)功能下降等陰性癥狀為主要表現(xiàn)。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，住院患者的社會(huì)功能缺陷發(fā)生率高達(dá)77.9%[2-3]，長期住院與社會(huì)隔離又會(huì)使這些陰性癥狀加重，自卑感強(qiáng)，使多數(shù)患者難以回歸社會(huì)[4]。因此，如何做好慢性精神分裂癥患者的康復(fù)護(hù)理，降低患者社會(huì)功能殘疾，提高社交技巧，減少孤獨(dú)感，提升自尊水平，從而改善其生存質(zhì)量是精神科護(hù)理工作者目前需要解決的難題。本研究根據(jù)住院慢性精神分裂癥患者病情特點(diǎn)，開展動(dòng)態(tài)情境小組式社交技能訓(xùn)練，取得較滿意臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月-2020年9月符合ICD-10分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的100例住院精神分裂癥患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)住院時(shí)間≥2年，且病程≥5年；②以陰性癥狀為主，病情穩(wěn)定；③年齡25-60歲；④無其他器質(zhì)性疾??；⑤家屬支持并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心肝肺腎等軀體疾病患者；②合并有腦器質(zhì)性疾病患者；③精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組和對(duì)照組各50例，兩組患者一般資料如性別、年齡、受教育程度、病程、住院次數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予抗精神病藥物治療。對(duì)照組患者給予常規(guī)精神科護(hù)理，包括病情觀察、生活護(hù)理、健康教育和參加工娛治療活動(dòng)。觀察組患者在此基礎(chǔ)上開展動(dòng)態(tài)情境小組式社交技能訓(xùn)練12周，具體實(shí)施方法如下。

（1）成立動(dòng)態(tài)情境社交技能訓(xùn)練小組。小組成員主要由醫(yī)生、護(hù)士、社工和心理治療師組成，小組成員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)收集病例資料，對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)情境小組式社交干預(yù)培訓(xùn)，跟蹤個(gè)案，進(jìn)行問卷測評(píng)等。（2）實(shí)施動(dòng)態(tài)情境小組式社交技能訓(xùn)練。具體訓(xùn)練方法包括：①基本生活技能社交訓(xùn)練：以3-5人為一個(gè)小組，模擬社會(huì)生活場景，練習(xí)如何保持社交距離，與人溝通接觸時(shí)講問候語，目光平視接觸，聽對(duì)方把話說完再回答問題和提出問題。通過設(shè)置特定情景演示，鼓勵(lì)患者尋找自己的需求和如何滿足他人需要。通過反復(fù)行為演練提高患者的社交技能技巧。每周安排1-2次。②活動(dòng)交友社交訓(xùn)練：設(shè)定4-12人的小組一起進(jìn)行打乒乓球、籃球、釣魚、投籃等團(tuán)體活動(dòng)，活動(dòng)之前讓他們彼此之間主動(dòng)尋找隊(duì)友結(jié)隊(duì)，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)中講求團(tuán)隊(duì)合作精神，互相配合，缺一不可。做到不爭吵、不推撞，培養(yǎng)集體榮譽(yù)感[5-6]。通過活動(dòng)提升小組協(xié)作精神，提升患者的主觀能動(dòng)性和主動(dòng)參與意識(shí)。對(duì)優(yōu)勝者給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。每周活動(dòng)一次。③購物活動(dòng)社交訓(xùn)練：在康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)下，2-3人為一組，到康復(fù)科小賣部用代幣購物，學(xué)習(xí)計(jì)算物品種類和價(jià)格，討論物品性質(zhì)、作用。學(xué)習(xí)應(yīng)用基本社交禮儀與醫(yī)務(wù)人員和病友打招呼，讓患者體驗(yàn)人生的樂趣和意義，以激發(fā)患者返回家庭和社會(huì)的欲望。每周安排1次。④烹飪活動(dòng)社交訓(xùn)練：在護(hù)士和社工的指導(dǎo)下，5-6人為一組，學(xué)習(xí)烹飪，如包餃子，讓患者親身體驗(yàn)包餃子要準(zhǔn)備的物品、所需食材，互相討論食材的合理配搭，一起分享自己的勞動(dòng)成果，從而體驗(yàn)到生活的快樂，提升自信心和自尊心，希望能盡早出院，重返社會(huì)。每月2次。⑤興趣愛好社交訓(xùn)練：組織患者參加文娛活動(dòng)，如打撲克、打麻將；根據(jù)女性患者喜好提供手工編織、做手工藝活，學(xué)插花等；組織觀看電視劇，討論劇情內(nèi)容，分享個(gè)人感悟，提高分析問題能力。每周安排2-3次。⑥與他人共情社交訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士和社工通過關(guān)愛幫扶，引導(dǎo)患者傾訴自己的內(nèi)心感受，對(duì)患者所經(jīng)歷過的不幸遭遇共情，給予安慰和鼓勵(lì)，及時(shí)疏解其消極情緒，提高情緒管控能力，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提升病情期望值。每周至少單獨(dú)交談1次，時(shí)間為20-30min。⑦疾病分享社交訓(xùn)練：主要以茶話會(huì)形式由1-2名患者自我介紹患病經(jīng)過，家人對(duì)自己的看法和態(tài)度，自己對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，主管醫(yī)生和護(hù)士對(duì)自己的關(guān)愛，然后其他患者針對(duì)個(gè)案提出問題，討論患病表現(xiàn)，用藥目的、治療方法、藥物不良反應(yīng)與應(yīng)對(duì)、復(fù)發(fā)的先兆和如何康復(fù)，回歸社會(huì)問題。提高患者語言表達(dá)能力以及體驗(yàn)分享的快樂，降低負(fù)性情緒體驗(yàn)。每周安排1次。

1.3 觀察指標(biāo) ①陰性癥狀改善狀況。采用陰性癥狀量表（scale for the assessment of negative symptoms，SANS）評(píng)估兩組患者精神分裂癥陰性癥狀的嚴(yán)重程度。此量表包括情感平淡或遲鈍、思維貧乏、意志缺乏、興趣社交缺乏、注意障礙等評(píng)分指標(biāo)，總分為120分。評(píng)分越高，表示精神分裂癥的陰性癥狀越嚴(yán)重。②康復(fù)療效評(píng)定。采用住院精神病患者康復(fù)療效評(píng)定量表（IPROS）判定患者的工療情況、生活能力、社交能力、個(gè)人衛(wèi)生能力、社會(huì)關(guān)心和興趣5個(gè)方面?？偡譃?44分。患者評(píng)分越低，表示其康復(fù)情況越好。③心理狀況評(píng)定。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者的心理健康狀況。SDS和SAS均設(shè)有20個(gè)條目，且每條目均設(shè)有4個(gè)選項(xiàng)。其特點(diǎn)是使用簡便，并能相當(dāng)直觀地反映患者近1周的主觀感受。④自尊心評(píng)定。使用自尊量表（SES）評(píng)定患者的自尊和自信。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后兩組患者SANS評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者差異無顯著性（P＞0.05）。護(hù)理后觀察組的SANS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 護(hù)理前后兩組患者SANS評(píng)分比較(±s，分)

表1 護(hù)理前后兩組患者SANS評(píng)分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t P觀察組 50 56.34±10.07 37.1±5.62 12.401 0.000對(duì)照組 50 59.14±13.93 45.6±5.46 6.363 0.000 t-1.152 7.671 - -P-0.252 0.000 - -

2.2 護(hù)理前后兩組患者IPROS評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者差異無顯著性（P＞0.05）。護(hù)理后觀察組的IPROS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 護(hù)理前后兩組患者IPROS評(píng)分比較(±s，分)

表2 護(hù)理前后兩組患者IPROS評(píng)分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t P觀察組 50 79.18±12.56 53.04±6.42 12.454 0.000對(duì)照組 50 80.18±11.85 73.48±8.15 3.092 0.003 t-0.409 13.931 - -P-0.683 0.000 - -

2.3 護(hù)理前后兩組患者SDS、SAS評(píng)分比較 干預(yù)前兩組評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組的焦慮、抑郁得分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 護(hù)理前后兩組患者SDS、SAS評(píng)分比較(±s，分)

表3 護(hù)理前后兩組患者SDS、SAS評(píng)分比較(±s，分)

組別（n=50） SDS t P SAS t P護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 57.74±6.47 48.82±4.58 8.574 0.000 49.58±3.98 42.76±2.65 11.610 0.000對(duì)照組 55.96±2.64 51.02±2.37 10.043 0.000 49.76±3.46 46.02±2.53 6.193 0.000 t1.801 3.017 - - 0.241 6.292 - -P0.075 0.003 - - 0.810 0.000 - -

2.4 護(hù)理前后兩組患者自尊量表（SES）評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者差異無顯著性（P＞0.05）。護(hù)理后觀察組的（SES）評(píng)分高于對(duì)照組，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 護(hù)理前后兩組患者自尊量表（SES）評(píng)分比較(±s，分)

表4 護(hù)理前后兩組患者自尊量表（SES）評(píng)分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t P觀察組 50 26.84±4.51 29.92±3.58 3.776 0.000對(duì)照組 50 27.06±2.37 28.62±2.84 3.126 0.002 t-0.305 2.012 - -P-0.761 0.047 - -

3 討論

慢性精神分裂癥具有病程長、反復(fù)發(fā)作，疾病遷延難愈等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康和社會(huì)功能。其受損的社會(huì)功能主要表現(xiàn)為社交技能缺陷[7]，而社交技能缺陷又影響患者認(rèn)知功能、人際交往能力、獨(dú)立生活能力和自尊心等。本研究采取動(dòng)態(tài)情境小組式社交技能訓(xùn)練，采用情景模擬，使患者身臨其境，以調(diào)動(dòng)患者原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)的某些線索，經(jīng)過思考，頓悟或產(chǎn)生新的認(rèn)知理念[8]。表1結(jié)果表明，對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)情境小組式社交技能訓(xùn)練后，觀察組患者的SANS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明動(dòng)態(tài)情境小組式技能訓(xùn)練，患者通過團(tuán)隊(duì)活動(dòng)形式參與，由始動(dòng)性缺乏、孤僻懶散轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參加活動(dòng)，期望多參與這類活動(dòng)，有效改善其陰性精神癥狀。這也與活動(dòng)時(shí)醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛、鼓勵(lì)、尊重和引導(dǎo)有關(guān)；與患者之間互動(dòng)產(chǎn)生共鳴共情有關(guān)。因?yàn)樯缃患寄苡?xùn)練，患者就活動(dòng)內(nèi)容互相之間提問題多了，把日常遇到的一直困擾他們的疑慮提出來，共同討論發(fā)表意見，不僅增加了醫(yī)護(hù)患之間的綜合性互動(dòng)，啟發(fā)思考，還提高了發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力；活動(dòng)中患者得到大家的支持和贊許，會(huì)形成正向穩(wěn)定的情緒，學(xué)會(huì)尊重、感恩、寬容，從而提高對(duì)治療護(hù)理的依從性，促進(jìn)康復(fù)。

社交技能訓(xùn)練是一個(gè)雙邊過程，護(hù)士起主導(dǎo)作用[9]。護(hù)士在疾病分享社交訓(xùn)練時(shí)注重直觀地引導(dǎo)患者觀察、分析、判斷自己疾病特點(diǎn)及關(guān)聯(lián)性，引導(dǎo)患者在一個(gè)安全的氛圍中檢驗(yàn)、探索、釋放和分享情感。患者因相同的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)和心路歷程，在技能訓(xùn)練過程中相互交流溝通，在情感上產(chǎn)生一種相互影響和相互依賴的心理狀態(tài)，即為團(tuán)體依戀[10]。而團(tuán)體依戀的產(chǎn)生，能促使患者敢于大膽提出自己的看法、疑問，護(hù)士解疑釋惑。表2結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組患者的IPROS量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），可見動(dòng)態(tài)情境社交技能訓(xùn)練能夠有效提高患者的康復(fù)效果，該結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[11]。

大量研究顯示，精神分裂癥患者存在孤獨(dú)感、自卑。共情社交訓(xùn)練，護(hù)士能站在患者角度出發(fā)，耐心傾聽患者的郁悶和顧忌，鼓勵(lì)和安慰患者，并給予心理支持，使患者感到被重視、愛和歸屬感。使患者不良情緒得到充分的宣泄，有效緩解了患者的焦慮、抑郁情緒[12]。表3結(jié)果表明，干預(yù)后患者的SAS、SDS量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?？梢妱?dòng)態(tài)情境社交技能訓(xùn)練能促進(jìn)患者心理康復(fù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7]。同時(shí)，提高了患者的自尊水平。見表4。

綜上所述，開展動(dòng)態(tài)情境小組式社交技能訓(xùn)練能夠有效改善住院精神分裂癥患者的精神癥狀，緩解負(fù)性情緒，提升康復(fù)療效及社會(huì)功能。由于樣本量有限，其遠(yuǎn)期效果有待今后進(jìn)一步研究。