肝病專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

李莉莉，崔德珍，龐永麗，羅媛容，陳妙霞

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

我國(guó)肝病人數(shù)眾多，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球約有14億以上人口患有慢性肝病，而我國(guó)約占1/3[1]。在我國(guó)，每年用于慢性肝病的醫(yī)療和保健相關(guān)費(fèi)用高達(dá)1 000多億元，給國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前，我國(guó)肝臟病護(hù)理工作仍存在諸多問題，比如慢病的管理、術(shù)后的護(hù)理等，肝臟病的?？谱o(hù)理需更進(jìn)一步發(fā)展?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》[3]指出要在各護(hù)理?？祁I(lǐng)域加強(qiáng)專科護(hù)士的培養(yǎng)，充分發(fā)揮其專業(yè)特長(zhǎng)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)和專業(yè)發(fā)展。目前尚缺乏肝病?？谱o(hù)士核心能力的研究，對(duì)于肝病?？谱o(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究旨在構(gòu)建肝病?？谱o(hù)士的核心能力指標(biāo)體系，為培養(yǎng)肝病?？谱o(hù)士提供培訓(xùn)及評(píng)價(jià)的依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組一共有8名成員，包括主任護(hù)師3名、主管護(hù)師3名、護(hù)師1名、護(hù)士1名；博士生1名、碩士生4名、本科生3名。研究小組的任務(wù)是初步擬訂肝病?？谱o(hù)士指標(biāo)、遴選專家、設(shè)計(jì)咨詢問卷、分析和整理專家意見。

1.2 擬訂專家咨詢表

1.2.1 初步擬訂肝臟病專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 以Hamric的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐理論[4]為指導(dǎo)，根據(jù)《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》內(nèi)容[5]，以“肝病/肝病護(hù)理/?？谱o(hù)士/專業(yè)護(hù)士/核心能力”為中文檢索詞、以“l(fā)iver diseases/specialized nurses/core competence”為英文檢索詞，檢索 PubMed、JBI、EBSCO、中國(guó)知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫，通過文獻(xiàn)計(jì)量與內(nèi)容分析法初步獲得肝臟病?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)感染科和肝膽外科?？频淖o(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)性訪談，受訪專家認(rèn)為肝病?？谱o(hù)士應(yīng)具備的核心能力包括:直接提供臨床護(hù)理實(shí)踐的能力、教育能力、管理能力、研究能力和提供咨詢能力等方面。并根據(jù)專家訪談的結(jié)果對(duì)各級(jí)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，初步擬訂肝病?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.2 設(shè)計(jì)專家咨詢問卷 專家咨詢問卷包括:填表說明、專家權(quán)威程度調(diào)查表和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系咨詢表。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系咨詢表:包括肝病?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的一、二、三級(jí)指標(biāo)，各級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法[6]。并設(shè)置“修改意見”欄和“需增加的指標(biāo)”欄，專家可以根據(jù)填表說明對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行刪減、補(bǔ)充及內(nèi)容修改。

1.3 遴選咨詢專家

本研究根據(jù)德爾菲法[4]要求，采用目的抽樣法遴選專家，入選標(biāo)準(zhǔn):（1）包含肝病?？谱o(hù)士、肝病護(hù)理管理者、肝病?？漆t(yī)生以及高等醫(yī)學(xué)院校的護(hù)理教育者；（2）10年以上工作經(jīng)驗(yàn)；（3）中級(jí)及以上職稱；（4）本科及以上學(xué)歷；（5）自愿參加本課題。

1.4 實(shí)施專家咨詢

采用親自發(fā)放方式，于2019年5月和7月進(jìn)行兩輪專家咨詢問卷發(fā)放和回收。指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)為:（1）重要性賦值均數(shù)＞3.5；（2）變異系數(shù)＜0.25[7]。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

本研究共納入16名咨詢專家，具體情況見表1。

表1 專家一般情況（n=16）

2.2 專家的積極性

兩輪咨詢每輪均發(fā)放16份問卷，回收16份問卷，應(yīng)答率均為100%。第1輪有9名（56.25%）專家提出了修改意見；第2輪有3名（18.75%）專家提出了修改意見。

2.3 專家的權(quán)威系數(shù)

兩輪咨詢專家人員一致，專家的判斷系數(shù)Ca為0.90，熟悉程度 Cs為 0.84，專家權(quán)威系數(shù) Cr為 0.87。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪專家咨詢的一、二、三級(jí)指標(biāo)的W值分別為 0.216、0.202、0.152，P 均＜0.05；第 2 輪專家咨詢的一、二、三級(jí)指標(biāo)的W 值分別為 0.190、0.261、0.212，P 均＜0.001，可認(rèn)為專家意見協(xié)調(diào)程度好。

2.5 專家咨詢結(jié)果

第1輪專家咨詢反饋:一級(jí)指標(biāo)的“提供咨詢能力”與其他能力有重疊，三級(jí)指標(biāo)的“服藥依從性”并不能直接反映核心能力，結(jié)合統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將這兩個(gè)部分的內(nèi)容刪除。有專家提出:護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)能力有助于護(hù)理計(jì)劃的有效執(zhí)行，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，?？谱o(hù)士更應(yīng)該具備，因此增加二級(jí)指標(biāo)“領(lǐng)導(dǎo)能力”。根據(jù)專家意見及臨床實(shí)際情況共修改了12個(gè)條目，包括在病情處理能力方面增加三級(jí)指標(biāo)“掌握肝癌介入手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)”；在領(lǐng)導(dǎo)能力方面增加三級(jí)指標(biāo)“具備激勵(lì)、決策能力”；將“生活方式與肝病”和“妊娠與肝病”合并為“掌握肝病三級(jí)預(yù)防的相關(guān)知識(shí)”等。根據(jù)第2輪專家咨詢的結(jié)果，分別將三級(jí)指標(biāo)中的“掌握多種臨床授課方法”修改為“掌握多種臨床教學(xué)方法”，將“具備護(hù)理證據(jù)獲取方法的知識(shí)”修改為“具備護(hù)理證據(jù)獲取方法的能力”，將“具備洞察臨床需求和問題的能力，組織并參與?？谱o(hù)理科研”修改為“具備洞察臨床需求，發(fā)現(xiàn)循證實(shí)踐問題的能力”，將“參與國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流活動(dòng)”修改為“具備與國(guó)內(nèi)外同行進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的能力”。最終形成的肝病?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、50個(gè)三級(jí)指標(biāo)，詳見表 2～3。

表2 肝病?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的一、二級(jí)指標(biāo)（±s，分）

表2 肝病專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的一、二級(jí)指標(biāo)（±s，分）

一、二級(jí)指標(biāo) 重要性評(píng)分 變異系數(shù)1.直接護(hù)理實(shí)踐能力1.1肝病護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃的能力1.2病情處理能力1.3健康促進(jìn)的能力1.4疾病預(yù)防的能力2.專家層次的指導(dǎo)和培訓(xùn)能力2.1為患者提供專業(yè)性意見的能力2.2對(duì)不同層級(jí)護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)的能力3.研究能力3.1開展護(hù)理研究的能力3.2開展循證護(hù)理實(shí)踐的能力4.臨床及專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)能力4.1?？瀑|(zhì)量管理能力4.2促進(jìn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展，推動(dòng)衛(wèi)生政策制定4.3領(lǐng)導(dǎo)能力5.合作能力5.1協(xié)調(diào)目標(biāo)團(tuán)體的能力6.倫理決策能力6.1維護(hù)服務(wù)對(duì)象權(quán)益的能力5 4.94±0.25 4.88±0.34 4.75±0.58 4.94±0.25 4.94±0.25 55 4.56±0.51 4.63±0.50 4.75±0.45 4.75±0.45 4.81±0.40 4.44±0.63 4.31±0.60 4.81±0.40 4.69±0.48 4.75±0.45 4.75±0.45 0.00 0.05 0.07 0.12 0.05 0.05 0.00 0.00 0.11 0.11 0.09 0.09 0.08 0.14 0.14 0.08 0.10 0.09 0.09

表3 肝病專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的三級(jí)指標(biāo)（±s，分）

表3 肝病?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的三級(jí)指標(biāo)（±s，分）

三級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分 變異系數(shù)1.1.1掌握肝臟相關(guān)生理解剖知識(shí)1.1.2掌握肝臟疾病的病理生理知識(shí)1.1.3掌握肝臟疾病的體格檢查及輔助檢查1.1.4掌握肝臟疾病的相關(guān)藥理知識(shí)1.1.5掌握肝臟疾病患者的護(hù)理評(píng)估1.1.6具備為肝臟病患者制定個(gè)性化護(hù)理方案的能力1.2.1掌握肝病內(nèi)科治療及護(hù)理要點(diǎn)1.2.2掌握肝病中醫(yī)治療的護(hù)理要點(diǎn)1.2.3掌握肝病患者圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)1.2.4掌握肝癌介入手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)1.2.5掌握肝病患者內(nèi)鏡手術(shù)治療的護(hù)理要點(diǎn)1.2.6掌握肝病患者上消化道出血的預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)1.2.7掌握肝性腦病的預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)1.2.8掌握肝病其他并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)1.2.9掌握肝病常見癥狀的護(hù)理要點(diǎn)1.2.10掌握人工肝技術(shù)護(hù)理要點(diǎn)1.2.11掌握人工肝置管護(hù)理要點(diǎn)1.2.12掌握肝病患者一般管道護(hù)理要點(diǎn)1.3.1熟悉肝病心理評(píng)估與干預(yù)1.3.2了解肝病運(yùn)動(dòng)干預(yù)1.3.3掌握肝病營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)1.3.4具備實(shí)施肝病延續(xù)護(hù)理的能力1.4.1掌握肝病三級(jí)預(yù)防的相關(guān)知識(shí)2.1.1掌握與患者的溝通技巧和方法2.1.2識(shí)別肝病患者及家屬的健康教育需求2.1.3制定肝病患者及家屬教育計(jì)劃2.1.4掌握健康教育的方式、方法2.1.5能利用各種資源，尋找多種方法解決肝病患者的護(hù)理問題2.2.1具備對(duì)不同層級(jí)護(hù)士進(jìn)行臨床業(yè)務(wù)培訓(xùn)的能力2.2.2掌握多種臨床教學(xué)方法3.1.1具備信息檢索能力，熟練查閱中英文文獻(xiàn)3.1.2具備科研設(shè)計(jì)、實(shí)施能力3.1.3具備對(duì)各種信息資源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的能力3.1.4具備將相關(guān)研究成果撰寫與發(fā)表論文的能力3.2.1掌握循證護(hù)理的方法3.2.2具備護(hù)理證據(jù)獲取方法的能力3.2.3具備分析證據(jù)的適用性、將證據(jù)運(yùn)用于臨床實(shí)踐的能力3.2.4具備洞察臨床需求，發(fā)現(xiàn)循證實(shí)踐問題的能力4.1.1熟悉肝病?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)4.1.2有效管理肝臟病護(hù)理質(zhì)量，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)4.2.1建立及維持肝臟病護(hù)理?？脐?duì)伍，提供維持隊(duì)伍穩(wěn)定的最佳解決方案4.2.2參與制定臨床實(shí)踐指南4.3.1具備激勵(lì)、決策能力5.1.1協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作5.1.2協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，協(xié)助患者決策5.1.3協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作5.1.4具備與國(guó)內(nèi)外同行進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的能力6.1.1了解護(hù)理相關(guān)倫理學(xué)知識(shí)6.1.2了解終末肝病患者的治療決策6.1.3具備實(shí)施終末期肝病患者臨終關(guān)懷的能力4.94±0.25 4.94±0.25 5 4.94±0.25 555 4.50±0.63 4.94±0.25 4.63±0.62 4.63±0.62 555555 4.94±0.25 4.88±0.50 4.81±0.54 4.88±0.50 4.94±0.25 4.88±0.34 4.88±0.50 4.75±0.58 4.88±0.50 4.88±0.34 4.88±0.50 5 4.69±0.48 4.81±0.40 4.56±0.51 4.31±0.48 4.69±0.48 4.56±0.51 4.69±0.48 4.88±0.34 4.75±0.45 4.63±0.72 4.81±0.40 4.63±0.62 4.50±0.52 4.25±0.86 4.88±0.34 4.88±0.34 4.75±0.45 4.50±0.73 4.88±0.34 4.75±0.45 4.75±0.58 0.05 0.05 0.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.14 0.05 0.13 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.05 0.10 0.11 0.10 0.05 0.07 0.10 0.12 0.10 0.07 0.10 0.00 0.10 0.08 0.11 0.11 0.10 0.11 0.10 0.07 0.09 0.16 0.08 0.13 0.11 0.20 0.07 0.07 0.09 0.16 0.07 0.09 0.12

3 討論

3.1 肝病?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性

德爾菲法是目前國(guó)內(nèi)外使用最為廣泛、最具權(quán)威性的一種評(píng)價(jià)方法[8]。本研究專家咨詢問卷回收率為100%，提出了指導(dǎo)性建議的專家共有12名，表明專家對(duì)專科護(hù)士核心能力培養(yǎng)非常支持。遴選的16名專家包含肝病專科的?？谱o(hù)士、護(hù)理管理者和?？漆t(yī)生，還有高等醫(yī)學(xué)院校的護(hù)理教育者，確保指標(biāo)體系在理論基礎(chǔ)、臨床實(shí)踐、教育及管理等多個(gè)方面綜合權(quán)衡。專家中有9名是碩士及以上學(xué)歷、12名副高及以上職稱，充分體現(xiàn)專家具有較豐富的經(jīng)驗(yàn)，且專家權(quán)威系數(shù)均大于0.80[9]，表明選取的專家比較權(quán)威，結(jié)果可靠，構(gòu)建的核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系有一定的科學(xué)性。

3.2 肝病?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有?？铺厣?/h3>

本研究構(gòu)建的肝病?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容全面，具有?？铺厣Ｒ患?jí)指標(biāo)權(quán)重排序?yàn)?直接護(hù)理實(shí)踐能力＞專家層次的指導(dǎo)和培訓(xùn)能力＞合作能力＞臨床及專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)能力、倫理決策能力＞研究能力。（1）專家認(rèn)為直接護(hù)理實(shí)踐能力最重要，對(duì)應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)中以護(hù)理評(píng)估、護(hù)理方案的制定、體格檢查和輔助檢查、內(nèi)科治療護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理要點(diǎn)及人工肝技術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)的重要性最高。這與Hamric的觀點(diǎn)一致，也與我國(guó)?？谱o(hù)士發(fā)展情況相符，臨床護(hù)理實(shí)踐能力是?？谱o(hù)士最主要和核心的角色及工作任務(wù)。（2）專家層次的指導(dǎo)和培訓(xùn)能力的重要性居第2位，包括對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)性指導(dǎo)和對(duì)不同層級(jí)護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，這體現(xiàn)了?？谱o(hù)士核心能力的輸出要素。其中三級(jí)指標(biāo)不僅關(guān)注?？谱o(hù)士為患者提供健康教育內(nèi)容、方法和技巧等，還增加了對(duì)肝病患者及家屬健康教育需求的識(shí)別。（3）合作能力的重要性居第3位。合作能力即合作協(xié)調(diào)與溝通能力，這是妥善處理與醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬等人員關(guān)系的重要條件。（4）臨床及專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)能力和倫理決策能力的重要性均居第4位，這與國(guó)外?？谱o(hù)士核心能力研究相符，專科護(hù)士要有為患者提供決策咨詢服務(wù)、識(shí)別及解決倫理問題的能力，并作為學(xué)界專業(yè)組織的領(lǐng)導(dǎo)者指引?？谱o(hù)理領(lǐng)域?qū)嵺`的開展。（5）研究能力是最后的核心能力。?？频陌l(fā)展離不開科研，專家認(rèn)為肝病?？谱o(hù)士需要具備科研創(chuàng)新能力，才能稱為高層次的專家，有助于推動(dòng)肝病專科護(hù)理的發(fā)展。

3.3 肝病專科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的實(shí)用性

Hamric高級(jí)護(hù)理實(shí)踐模式廣泛應(yīng)用于?？谱o(hù)士的教育、培養(yǎng)及評(píng)價(jià)等領(lǐng)域[10]。本次研究以該模式為指導(dǎo)，訪談肝病?？谱o(hù)士、護(hù)理管理者和醫(yī)生，并結(jié)合文獻(xiàn)研究，構(gòu)建了肝病?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，涉及疾病發(fā)展的各階段及多種治療過程的護(hù)理評(píng)估、病情處理、健康促進(jìn)及疾病預(yù)防等全方位的護(hù)理能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，且涵蓋了肝病研究、肝病管理、肝病倫理等不同領(lǐng)域的能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，貼合臨床和學(xué)科發(fā)展，實(shí)用性強(qiáng)。各培訓(xùn)基地可依據(jù)該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)置課程，對(duì)肝病專科護(hù)士進(jìn)行培養(yǎng)；護(hù)理管理者依據(jù)肝病?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可動(dòng)態(tài)持續(xù)評(píng)價(jià)?？谱o(hù)士的水平，并結(jié)合個(gè)體差異進(jìn)行分類指導(dǎo)；肝病?？谱o(hù)士可根據(jù)該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系分析自身短板及努力方向。

4 結(jié)語

本研究通過理論研究、質(zhì)性訪談和德爾菲法構(gòu)建了肝病?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有較好的科學(xué)性、實(shí)用性和專科特色，對(duì)肝病專科護(hù)士的發(fā)展具有一定的借鑒意義。但該指標(biāo)體系尚缺乏臨床實(shí)踐應(yīng)用，如何根據(jù)核心能力指標(biāo)構(gòu)建肝病專科護(hù)士培訓(xùn)課程還需進(jìn)一步探討。