基于Mini-CEX評估的情境教學(xué)在健康評估臨床思維訓(xùn)練中的應(yīng)用

覃 琴 ，鄭露晴 ，吳建軍 *，徐 難 ，申雨鑫

（1.衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 衢州 324000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲 412000）

臨床思維能力是護(hù)士崗位勝任力的核心要素，是護(hù)士在整體護(hù)理工作中對疾病進(jìn)行診斷、分析、推理、決策所需要的思維能力[1]。健康評估是理論與實踐相結(jié)合的基礎(chǔ)專業(yè)課，是培養(yǎng)學(xué)生掌握以患者為中心的評估技能，形成臨床護(hù)理思維能力的核心課程[2]。以往健康評估教學(xué)采用傳統(tǒng)講授和示范教學(xué)，缺乏專業(yè)特點和針對性，學(xué)生缺乏系統(tǒng)分析問題、解決問題的思維能力，導(dǎo)致學(xué)生在初入臨床實習(xí)或工作期間對疾病的評估和診斷往往不到位，難以早期勝任崗位工作[3]。所以如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和提高實踐能力是健康評估教學(xué)的重點。情境教學(xué)法是以創(chuàng)建臨床真實工作情境為基礎(chǔ)的一種教學(xué)方法，打破了傳統(tǒng)局限于教材的單純講授法，可提高學(xué)生臨床思維能力和實踐能力[4]。迷你臨床演練評估模型（Mini-CEX）是指在教學(xué)過程中對學(xué)生知識掌握和能力發(fā)展的一套兼具教學(xué)與評估的臨床模擬工具，已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)中[5]。本課程小組以Mini-CEX評估為基礎(chǔ)，采取情境教學(xué)模式，從課前、課中、課后導(dǎo)入臨床情境，讓學(xué)生進(jìn)行多維度體驗式學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、分析和解決臨床實際問題能力，為提高臨床實踐技能和形成臨床思維能力打下堅實的基礎(chǔ)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取我校2019級三年制護(hù)理專業(yè)學(xué)生作為研究對象，采用便利抽樣的方法抽取其中1個班作為對照組（40人），另1個班作為試驗組（41人）。兩組學(xué)生的入學(xué)成績、年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組學(xué)生均由相同的教師授課，保證同質(zhì)性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行授課，理論以課堂講授為主，實訓(xùn)以教師示范為主，學(xué)生按照3～4人一組進(jìn)行分組練習(xí)，教師從旁指導(dǎo)，根據(jù)教學(xué)大綱按要求完成教學(xué)目標(biāo)。試驗組采用基于Mini-CEX評估的情境教學(xué)方法進(jìn)行授課。兩組教學(xué)總學(xué)時相同。

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容整合 根據(jù)教學(xué)大綱將傳統(tǒng)教學(xué)中的胸肺評估、心臟血管評估、腹部評估、神經(jīng)評估等8個實訓(xùn)課進(jìn)行整合，按照臨床崗位勝任能力要求，以培養(yǎng)臨床思維能力為目的，收集臨床案例，將傳統(tǒng)單一技能評估整合為呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)4個典型臨床系統(tǒng)評估案例，每個系統(tǒng)包含兩個典型疾病案例，每個案例包括健康史采集、身體評估、輔助分析、評估記錄4個部分，每個案例在進(jìn)行身體評估時，著重突出此系統(tǒng)的檢查，同時根據(jù)案例設(shè)計相應(yīng)的臨床情境，模擬患者入院評估。整個評估過程涵蓋教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容以及實訓(xùn)技能等方面。

1.2.2 教學(xué)改革實施 試驗組學(xué)生自由分組，以3～4人為一組，每組設(shè)置一名小組長，組長負(fù)責(zé)工作分配、資料整合和學(xué)習(xí)記錄。教學(xué)過程中將情境教學(xué)融入課前、課中和課后3個階段。（1）課前布置情境。課前1周教師發(fā)布臨床案例和相關(guān)評估技能視頻，小組成員根據(jù)案例創(chuàng)設(shè)臨床情境，編寫評估劇本，模擬練習(xí)操作技能。在此過程中，教師對學(xué)生練習(xí)過程中遇到的問題可采用線上主動解答的方式。在第一次布置情境時將Mini-CEX評估表發(fā)送給學(xué)生，并使用一個臨床案例微視頻指導(dǎo)學(xué)生如何使用Mini-CEX評估表。（2）課中情境演練。選取一個小組作為情境模擬對象，一名學(xué)生扮演患者，一名學(xué)生扮演護(hù)士，一名學(xué)生扮演評估員，情境演練時間為20分鐘。學(xué)生根據(jù)課前發(fā)布的情境進(jìn)行演練，演練主要部分內(nèi)容包括問診、體格檢查和書寫記錄。整個過程體現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容和實訓(xùn)項目，同時注重人文關(guān)懷能力和有效溝通。演練過程中，帶教教師對演練的學(xué)生采用Mini-CEX評估表進(jìn)行評估，其他未參與小組演練的學(xué)生也使用Mini-CEX評估表進(jìn)行評估。小組演練結(jié)束后，按照Mini-CEX評估表的要求，由學(xué)生自評、互評和教師評價，分析優(yōu)缺點，評估內(nèi)容包括問診技巧、身體評估、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通能力、組織效能、整體評價7個方面。最后由教師總結(jié)此情境演練的操作要點及注意事項，同時對學(xué)生容易犯錯的操作進(jìn)行親自示范。（3）課后情境鞏固。學(xué)生課后以情境演練形式錄制評估視頻并上傳至學(xué)習(xí)平臺，教師對視頻進(jìn)行點評，對優(yōu)秀視頻進(jìn)行表揚，同時鼓勵學(xué)生積極參與健康評估操作技能比賽、參與臨床真實案例評估等活動，提高評估技能，培養(yǎng)臨床思維能力。

1.3 效果評價

1.3.1 Mini-CEX評估 實訓(xùn)授課結(jié)束后，采用Mini-CEX評估內(nèi)容對兩組學(xué)生進(jìn)行臨床模擬考核，評估內(nèi)容包括問診技巧、身體評估、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通能力、組織效能、整體評價7個部分[6]，每個部分最高分9分，最低分1分。

1.3.2 臨床思維能力測評 臨床思維能力評價量表是宋俊巖[7]通過專家咨詢法編制，該量表包括評判性思維、系統(tǒng)性思維、循證思維3個維度，共24個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常差（1分）”至“非常好（5分）”進(jìn)行評價，得分越高表示臨床思維能力水平越高。測得量表 Cronbach’α信度系數(shù)為 0.908，重測信度為 0.836。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生Mini-CEX評估得分比較

試驗組學(xué)生的問診技巧、身體評估、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通能力、組織效能和整體評價得分明顯高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組學(xué)生Mini-CEX評估得分比較（±s，分）

分組 問診技巧 身體評估 人文關(guān)懷 臨床判斷 溝通能力 組織效能 整體評價對照組試驗組tP 6.32±0.85 7.71±0.95 8.541<0.05 6.24±0.73 6.78±0.87 5.128<0.05 7.64±0.52 8.16±0.52 8.612<0.05 7.52±0.68 7.96±0.45 10.52<0.05 6.28±0.64 8.11±0.4.3 6.785<0.05 6.22±0.53 6.58±0.72 7.135<0.05 6.89±0.72 7.21±0.77 6.812<0.05

2.2 兩組學(xué)生臨床思維能力得分比較

試驗組學(xué)生評判性思維、系統(tǒng)性思維、循證思維得分和總分均高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組學(xué)生臨床思維能力得分比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生臨床思維能力得分比較（±s，分）

分組 評判性思維 系統(tǒng)性思維 循證思維 總分試驗組對照組tP 18.59±2.52 15.85±2.43 17.21<0.05 33.60±4.89 29.16±4.58 14.32<0.05 19.85±3.78 16.42±3.73 6.75<0.05 72.03±10.14 60.42±9.42 12.96<0.05

3 討論

3.1 基于Mini-CEX評估的情境教學(xué)提高了學(xué)生的操作技能

健康評估是一門理實一體化課程，實踐性很強，特別是在問診和身體評估部分需要不斷練習(xí)模擬，才能夠掌握好評估技巧。本課程小組以Mini-CEX臨床評估為基礎(chǔ)進(jìn)行情境教學(xué)，課前教師布置臨床情境，學(xué)生以小組合作形式分析臨床情境，從護(hù)士和患者角度去思考，并編寫臨床演練劇本，同時課前主動練習(xí)相關(guān)操作技能，在一定程度上提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和團(tuán)隊協(xié)作能力。課中以小組角色扮演的形式進(jìn)行臨床演練，操作完成后學(xué)生進(jìn)行自評、互評和教師點評，對操作重、難點進(jìn)行分析總結(jié)，讓學(xué)生全面理解和掌握技能要點。課后學(xué)生完成相關(guān)情境演練視頻錄制，糾正錯誤。將臨床情境融入課前、課中、課后3個階段，學(xué)生主動參與全程演練，并積極查漏補缺，提高了學(xué)生的操作技能。

3.2 基于Mini-CEX評估的情境教學(xué)提升了學(xué)生的人文關(guān)懷和溝通能力

Mini-CEX是臨床結(jié)構(gòu)化實踐技能考核工具，采用真實臨床案例進(jìn)行考核，可從技能、人文、溝通、判斷等方面評估醫(yī)護(hù)人員的綜合能力，此評估工作貼近臨床，具有實踐意義[8]。而在校護(hù)生臨床實踐機會較少，加上疫情期間進(jìn)行臨床見習(xí)的機會更少，所以將情境教學(xué)與Mini-CEX評估工具引入學(xué)生學(xué)習(xí)過程中，讓學(xué)生主動分析Mini-CEX評估標(biāo)準(zhǔn)，在參與演練時，從不同角度思考護(hù)患關(guān)系，有意識地訓(xùn)練人文和溝通方面的內(nèi)容，同時結(jié)合學(xué)生互評和教師點評，彌補不足之處，將人文關(guān)懷貫穿整個評估過程。

3.3 基于Mini-CEX評估的情境教學(xué)培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力

試驗組學(xué)生臨床思維能力各維度得分及總分均高于對照組（P＜0.05）。本課題研究以學(xué)生為主，學(xué)生在課前積極參與演練分析及劇本制作，課中主動參與情境演練，課后糾正錯誤完成演練視頻拍攝，整個過程中學(xué)生自己分析案例的要點，觀看操作視頻，找到操作的重、難點，再不斷進(jìn)行模擬練習(xí)，最后進(jìn)行課堂情境演練，這個過程不僅是對健康評估知識和技能的不斷理解、分析，也是對思維的一種訓(xùn)練，激發(fā)了學(xué)生的求知欲，提高了評判性思維能力。同時因為引用系統(tǒng)化的臨床案例，讓學(xué)生脫離了單一的思考模式，學(xué)生在一系列操作過程中思考分析如何有效利用各種檢查手段對患者進(jìn)行評估、溝通，使學(xué)生系統(tǒng)性思維得到鍛煉，也激發(fā)了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中思考和求證的循證思維。