協(xié)同賦能：農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務供給研究

汪三貴，張梓煜

協(xié)同賦能：農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務供給研究

汪三貴，張梓煜

（中國人民大學 農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學院/中國扶貧研究院，北京 100872）

農(nóng)村養(yǎng)老中最大的難題在失能、半失能老人的照護，需要積極探索農(nóng)村失能老人養(yǎng)老新路徑。以江西省X貧困縣的失能老人養(yǎng)老服務為案例，研究政府、養(yǎng)老機構和社會組織協(xié)同治理下農(nóng)村失能老人養(yǎng)老工作的推進，結果表明：協(xié)同治理是農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務供給的有效路徑，其關鍵在于各治理主體在政府引導下進行資源、技術及制度的協(xié)同協(xié)作，從而提高治理能力，最終實現(xiàn)經(jīng)濟、健康和社會三方面賦能。

農(nóng)村養(yǎng)老；失能老人；協(xié)同治理；醫(yī)養(yǎng)結合

一、問題的提出

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)揭示了近十年來我國人口在數(shù)量、質量、結構等方面的特征和趨勢，老年人口60歲及以上總量為2.64億人，占比18.70%，65歲及以上總量為1.91億人，占比13.5%[1]。老齡化進程明顯加快，與2010年相比，相應人口比重分別上升了5.44和4.63個百分點。根據(jù)中國發(fā)展基金會發(fā)布的報告，預計2050年我國老齡化將達到峰值，65歲以上人口將占到總人口的27.9%[1]。由此可見，人口老齡化是未來幾十年我國社會發(fā)展的重要趨勢，也是基本國情。而城鄉(xiāng)老齡化水平差異顯著，鄉(xiāng)村的老齡化水平明顯高于城鎮(zhèn)，鄉(xiāng)村60歲、65歲及以上老人的比重分別為23.81%、17.72%，比城鎮(zhèn)分別高出7.99、6.61個百分點[2]。這種現(xiàn)象產(chǎn)生的根本原因是農(nóng)村人口外流、人居分離。從生命周期的視角看，老年人處于衰老期，生理機能不斷衰退、各種疾病發(fā)生的概率不斷提升，老齡化社會中的失能、失智老人數(shù)量不斷增加，尤其是慢性病率的升高導致失能老人顯著增多。據(jù)國家衛(wèi)健委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2018年底，失能、半失能老年人數(shù)量為4400萬[3]。失能老人數(shù)量不斷增加是人口老齡化背景下不可抗拒的浪潮，我國社會將面臨嚴峻的長期照護問題。與城市相比，農(nóng)村失能老人的長期照護問題更加嚴峻。一方面，家庭結構小型化使得傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式面臨挑戰(zhàn)；另一方面，目前農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)和照護服務發(fā)展水平不高，欠賬較多，明顯滯后于城鎮(zhèn)。失能群體的長期照護服務需求無法得到滿足，照護任務以及由此產(chǎn)生的經(jīng)濟費用對失能家庭來說是沉重的負擔。

對農(nóng)村失能老人照護的研究主要集中在照護服務需求和供給、照護模式這幾個方面。從需求意愿和影響因素來看，農(nóng)村失能老人更偏好以家庭照護為主的長期照護方式，社區(qū)照護意愿較高，機構照護接受度不高但在逐漸提升[4]。受到文化程度、婚姻狀況、居住方式、子女數(shù)量、可支配收入狀況、身體健康狀況、慢性疾病數(shù)量、是否參與新農(nóng)保等因素影響，照護方式的選擇也不同[5,6]。照護服務的供給逐漸從單一過渡到多元?；诟＠嘣髁x理論和多中心治理理論，破解農(nóng)村失能老人養(yǎng)老困境需要各社會主體相互配合，但這并不意味著政府責任的減少，而是政府部門要轉變角色。在這個過程中，政府制定目標和規(guī)則、組織并協(xié)調整個協(xié)商過程，起著舉足輕重的作用，特別是在社會救助領域，更需要政府兜底[7]。當前其他非政府主體進入農(nóng)村地區(qū)的動力不足，勢必需要政府部門牽頭。從照護模式來看，當前我國農(nóng)村地區(qū)老年照料模式主要有三類，分別是照料者為親人的親情模式、政府直接組織或出資向個人或機構購買照料服務的福利模式和基于付費的市場模式，但這三種模式都存在自身的局限性[8]，目前最主要的形式仍然是親情照料[9]。不同失能程度和家庭結構的老人適合不同的照護方式[10]，一般情況下，正規(guī)養(yǎng)老機構適合非熟人社會，而農(nóng)村的熟人社會更適合互助養(yǎng)老，即將低齡老人組織起來為失能高齡老人提供基本照料并獲取一定服務補貼，成本低且效果好[11]。從照護水平來看，家庭照護對農(nóng)村失能老人的精神健康有顯著正向影響[12]，但是目前家庭照護模式受到了“少子化”和“空巢化”的沖擊。集體照護模式中，針對“五保戶”群體的敬老院，管理服務水平較低；針對普通老年人群體的養(yǎng)老機構，服務水平出現(xiàn)兩極分化，公立機構無力提供專業(yè)醫(yī)療護理服務，且往往因為價格較低而供不應求，私立機構又因收費較高而供過于求，“一床難求”與“資源閑置”并存，養(yǎng)老照護資源供需錯位。

協(xié)同治理是協(xié)同論與治理論的交叉，是一種運用協(xié)同概念重新審視治理的方式，目標是實現(xiàn)“善治”。對于如何提高農(nóng)村公共服務供給質量，目前已有的文獻大多提出采取協(xié)同供給、協(xié)同治理的建議[13]。有些學者進一步探討了協(xié)同治理的實現(xiàn)路徑，比如厘清協(xié)同目標、提高協(xié)同主體間的信任等[14]。有些學者則試圖構建公共物品多元主體協(xié)同治理的模型[15,16]。協(xié)同治理的模式根據(jù)參與者的角色和地位不同可分為三類：一類強調政府在協(xié)同治理中的“管家”角色，認為協(xié)同治理應由政府發(fā)起，與非政府部門一起參與公共政策或事物、資產(chǎn)的治理[17]。一類強調協(xié)商的過程，主張一視同仁對待所有參與者的意見，以整合不同利益相關者的訴求[18]。最后一類偏向混合制度安排，不局限于正式的政府發(fā)起，也不局限于政府和非政府部門參與，強調多伙伴治理[19]。本文討論的是農(nóng)村公共服務的供給，政府的牽頭行為發(fā)揮著重要的作用，所以本文是在狹義的政府與社會協(xié)同治理的語境下進行討論。在模型構建方面，國內(nèi)外學者不斷在前人的貢獻上推陳出新，構建了多個協(xié)同治理分析模型。

綜上，近年來，新公共服務、福利多元主義、協(xié)同治理等理論都對農(nóng)村公共服務的供給主體做了研究和探討，三者的共同點是認為福利供給主體應是多元的，不同點在于：新公共服務理論強調政府只起到宏觀調控的作用，其他的交給市場和個體；福利多元主義強調各主體是平等的，在功能上是互補的；協(xié)同治理理論強調各主體在治理過程中職責分工明確，合力共治。本文選擇從協(xié)同治理的視角來探討農(nóng)村失能老人照護服務的供給問題，并以江西省X縣失能老人照護服務案例為基礎，分析農(nóng)村失能老人供養(yǎng)的有效路徑，探索多主體協(xié)同共治的框架，為提高農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務質量提供參考。

二、案例介紹與分析

（一）案例介紹

本文選取江西省贛州市X縣為研究對象。X縣位于江西省中南部，是國定貧困縣、羅霄山片區(qū)扶貧開發(fā)工作重點縣，是革命老區(qū)。該縣的殘疾、失能人口比重一直很高，截至2018年年底，全縣60周歲以上老年人共11.9萬人，占總人口的13.9%。其中3181名特困老年人，尤其是119名失能特困老年人，是脫貧攻堅的重點對象。但老區(qū)財力有限，難以保障農(nóng)村公共服務方面的投入，一直以來民生欠賬較多。鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院基礎設施落后，護理人員不足，醫(yī)療服務水平低，無法提供精神慰藉和心理疏導服務等。在農(nóng)村，傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念根深蒂固，養(yǎng)老和敬老機構缺乏公信力，老人們對民營機構的不信任尤甚，當?shù)厝藢⒆优屠先诉M敬老院視為不孝，因此老人們即使無法得到較好的照顧，也不愿意離開家進行集中供養(yǎng)。對于如何滿足農(nóng)村失能群體尤其是特困失能群體的照護需求，當?shù)卣隽撕荛L時間的探索。X縣解決農(nóng)村失能供養(yǎng)難題的思路是：對愿意居家照護的失能老人采取“上門助養(yǎng)”和“居村聯(lián)養(yǎng)”的方式提供基本的關愛服務，主要是通過政府購買的方式，引導當?shù)氐纳鐣ぷ鳈C構——愛心家園來提供服務；對有集中供養(yǎng)意愿的特困老人采取分類集中供養(yǎng)，基本能夠自理的老人安排在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村敬老院，全失能、半失能老人則集中到縣級養(yǎng)老機構進行照護，當?shù)卣扇　肮駹I”的方式建設了兩個集中照護機構——T養(yǎng)老中心和Y老年公寓；對有集中供養(yǎng)意愿的其他失能老人采取床位補貼的方式，以此提高機構和失能家庭的參與積極性（圖1）。市場和社會力量的引入既破解了公辦敬老院醫(yī)療服務水平不高的難題，又彌補了當?shù)厥芾先苏兆o服務不足的短板。失能老人常因衰老產(chǎn)生生理機能弱化而導致健康脆弱性、因長期照護費用較高而產(chǎn)生經(jīng)濟脆弱性，以及因被家庭、文化和社會福利排斥在外，得不到應有的支持和照護而表現(xiàn)出社會脆弱性，在多元主體的協(xié)同治理下，全縣失能老人面臨的三重脆弱性降低，照護需求得到了滿足，實現(xiàn)了老有所養(yǎng)、老有所樂。

圖1　 X縣失能供養(yǎng)的分類治理

（二）案例分析

1．治理主體：政府引導下的協(xié)同賦能

一般情況下，協(xié)同治理主體中往往存在一個引導力量，推進各協(xié)作方進行商議、并在合作的過程中發(fā)揮引導作用[17,20]，同時需要承擔高昂或潛在的交易成本，比如提供人員、技術和其他資源[21]，其領導力量決定了協(xié)同治理的成效。本案例中協(xié)同治理主體為當?shù)乜h政府、社會慈善組織以及養(yǎng)老服務機構，其中政府承擔引導職責，引導力主要表現(xiàn)在行政推動、制度設計和數(shù)據(jù)共享三個方面。為了推進項目，X縣成立領導小組，主要成員單位為發(fā)改委、民政局、衛(wèi)生健康委員會、財政局。領導小組成立后立刻將失能老人救助工作提上日程，定期討論，定期監(jiān)督，并在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也成立領導機構，確保工作的最后一公里落實。其他主體則在政府引領下有序參與到協(xié)同治理中。首先是市場主體。當?shù)卣扇　肮駹I”的方式引進兩個專業(yè)的養(yǎng)老服務團隊，并利用團隊已有的醫(yī)療資源做醫(yī)養(yǎng)結合試點。在醫(yī)養(yǎng)方面，T養(yǎng)老中心內(nèi)設H醫(yī)院，Y老年公寓內(nèi)設M醫(yī)院，形成養(yǎng)辦醫(yī)模式。養(yǎng)老服務機構自建醫(yī)院具備疾病預防監(jiān)測和快速就診的優(yōu)勢，一般病情在養(yǎng)老區(qū)處理，微重病情入院治療，特重病情通過雙向轉診的綠色通道快捷地轉入到縣醫(yī)院治療。為鼓勵市場力量的參與，政府還實施了一系列的積極舉措，比如采取以獎代補形式給機構一次性建設獎補，在水、電、稅費、金融等方面制定了優(yōu)惠政策等。其次是社會力量。幸福家園服務中心是當?shù)匚ㄒ坏纳鐣M織，他們上門為居家的失能老人提供檢查服務以及精神慰藉。政府規(guī)定每月上門探訪次數(shù)、內(nèi)容和每周電話查訪次數(shù)、內(nèi)容來監(jiān)督服務質量。在本案例中，養(yǎng)老機構和社會組織在政府的引導下，配合政府打好組合拳，通過發(fā)揮各自在不同領域的資源優(yōu)勢為農(nóng)村失能老人提供養(yǎng)老服務。

2．治理能力：資源、技術及制度的協(xié)同

養(yǎng)老機構因擁有醫(yī)療和護理資源而具備參與協(xié)同共治的能力。在本案例中，T養(yǎng)老中心的負責人L在項目運營前與人合資創(chuàng)辦X縣第一所民營醫(yī)院D2，并借助本院康復科室的資源創(chuàng)辦養(yǎng)老機構，這是典型的以醫(yī)辦養(yǎng)模式。項目運營后，L將豐富的醫(yī)療和養(yǎng)老服務經(jīng)驗帶入到項目中，在T養(yǎng)老中心自建H醫(yī)院并組建了一支專業(yè)的團隊，使得其具備協(xié)同能力。此外民政局與T養(yǎng)老中心的前身D2醫(yī)院老年服務中心有合作歷史，該中心除了提供社會養(yǎng)老服務，還承擔了全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)五保人員、孤寡老人、優(yōu)撫對象等的服務，并提供免費車接車送、免伙食費、免護理費等福利。合作產(chǎn)生了正向積極的結果，惠民的福利政策既贏得了當?shù)厝说目诒?，又帶動了醫(yī)院的發(fā)展，D2醫(yī)院老年服務中心還被市老齡辦授予“敬老文明號”榮譽稱號，這些都為后來的協(xié)作奠定了基礎。

信息技術作為一種協(xié)同手段，使得治理主體能夠實現(xiàn)動態(tài)同步，跨時空進行資源和知識的整合[22]。在本案例中，由民政局和養(yǎng)老機構共建，民政局、養(yǎng)老機構和衛(wèi)生健康部門共享的信息數(shù)據(jù)庫是整個協(xié)同治理過程中的重要技術手段，在動態(tài)監(jiān)管失能老人健康狀況、評估考核養(yǎng)老機構以及醫(yī)療報銷方面發(fā)揮了重要的作用。在實踐中，信息數(shù)據(jù)庫建立的兩個環(huán)節(jié)也體現(xiàn)著協(xié)同的理念，一是主動發(fā)現(xiàn)，二是建檔立卡。首先是主動發(fā)現(xiàn)。在精準扶貧中，精準識別是首要環(huán)節(jié)，也是一項基礎性工作[23]。在識別失能對象的工作中，當?shù)卣步栌昧恕熬珳史鲐殹钡乃悸?。以精準扶貧入戶幫扶和對貧困戶健康體檢為契機，由領導小組牽頭，組織醫(yī)院、社工組織和鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院進行入戶排查，對于排查發(fā)現(xiàn)特困群體中的失能、半失能對象，先由當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認定并公示，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)一報給縣民政局審批。在過去，政府缺少主動發(fā)現(xiàn)和動態(tài)監(jiān)測的方式和能力，而多元主體協(xié)同參與精準識別過程，則實現(xiàn)了不落一人的政策目標。其次是建檔立卡、動態(tài)監(jiān)管。識別過程中，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立基礎健康信息檔案，在民政部門審批通過后，養(yǎng)老機構需要為所有入住的失能老人進行體檢，建立詳細的健康檔案，并利用互聯(lián)網(wǎng)健康管理平臺將醫(yī)生和護士查房情況（包括血壓體溫測量、失能部位監(jiān)測等等）發(fā)送給責任醫(yī)生和護士用于日常健康管理，將失能老人在照護過程中產(chǎn)生的費用發(fā)送給健康衛(wèi)生部門用于醫(yī)保報銷，將養(yǎng)老機構運營情況和失能老人的健康信息發(fā)送給民政部門用于監(jiān)管。由此可見，信息數(shù)據(jù)庫使政府相關部門與養(yǎng)老機構的聯(lián)系更加緊密，協(xié)同過程更加有序。

制度與信息技術一樣，是影響協(xié)同治理過程的重要因素。制度是主體共識的理性表達，既維持協(xié)同治理的有序性，也能防止或化解合作中的沖突[22]。在本案例中，各協(xié)同主體的職責權限通過制度設計明確。養(yǎng)老機構“公建民營”的性質決定了其在發(fā)展社會化養(yǎng)老的同時，還要承擔政府兜底保障職責。政府則主要在資金落實、提升補助標準、服務質量以及監(jiān)管考核等方面主動作為，尤其在考核機制方面，由政府成立的工作小組每月會對養(yǎng)老機構進行服務質量檢查。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院會對本地區(qū)的特困失能老人進行跟蹤，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。在這個制度框架下，特困老人與社會入院老人享受到了同等的照護服務。由此可見，有效的制度框架有利于明確協(xié)同主體角色定位，有利于平穩(wěn)有序推進協(xié)同過程。

3．治理策略：協(xié)商共治

各事項的推進往往需要政府和養(yǎng)老機構共同參與協(xié)商，協(xié)同過程中雙方會逐漸建立信任，形成高效的對話模式，并不斷調整方案，最終達成共識。本文以“T養(yǎng)老中心創(chuàng)新精神病特困人員供養(yǎng)工作”為例展示協(xié)商過程中治理主體采用的治理策略。

失能的特困老人被送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院后，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院缺乏專業(yè)的護理，對他們的照護不周到，問題和矛盾不少?？h集中供養(yǎng)中心建成以后，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院紛紛將失能特困老人送往T養(yǎng)老中心和Y老年公寓，但這些特困群體中的精神病患者在病情發(fā)作時嚴重干擾到其他入住人員的正常生活。理想的協(xié)同過程是各參與者都有平等的機會把他們的建議和知識或信息傳遞到?jīng)Q策過程[21]，而協(xié)商又是協(xié)同治理中的很重要的環(huán)節(jié)。T養(yǎng)老中心以書面申請的方式與民政部門進行協(xié)商，將該機構目前的醫(yī)療資源和水平、精神病患者發(fā)病時對其他入住者的影響以及相關建議上報給民政部門。政府成立的工作小組派人進行實地調研，發(fā)現(xiàn)精神病患者的入住確實影響了其他入住者的正常生活，經(jīng)過進一步的討論研究，決定將T養(yǎng)老中心第三層整修，把精神病患者集中安排在獨立樓層，同時政府補貼T養(yǎng)老中心雇傭專業(yè)護理人員進行照護。2018年T養(yǎng)老中心再次向民政部門提出建議，應分類管理失能失智特困老人，將病情嚴重的精神病患者安排到專業(yè)的衛(wèi)生醫(yī)療機構進行治療，而一般情況的失能失智特困老人仍可繼續(xù)留在養(yǎng)老中心。在了解這類精神病患者的病情后，結合脫貧攻堅相關工作，2019年X縣政府在縣精神病醫(yī)院建立了失能失智照護中心，將全縣特困老人中的36名精神病患者送到照護中心進行專業(yè)治療。這些老人在治療疾病的同時還能得到特級護理，在病情逐漸好轉后，又轉回之前的供養(yǎng)機構。事后，T養(yǎng)老中心的負責人回憶道：在整個協(xié)商過程中，我們（養(yǎng)老機構）不是處于一個被動的、聽從政府部門安排的地位，而是我們雙方相互商討達成共識。民政部門某負責人也表示：這是一個談判的過程，雙方在協(xié)調，養(yǎng)老機構并不是完全聽從安排。

通過雙方的多次協(xié)商，X縣失能失智特困老人供養(yǎng)問題得到解決。合作決策是治理主體在政府部門的組織下，對農(nóng)村公共服務的目標、內(nèi)容、程序等作出決定[15]。綜觀整個協(xié)商過程，可以發(fā)現(xiàn)協(xié)商不是簡單的利益疊加，它需要衡量各利益方的訴求，并基于各方達成的共識作出最終的決策[24]。本案例中，政府部門和養(yǎng)老機構通過協(xié)商的協(xié)同策略，達成了第一次共識，提出“將精神病患者置于新空間以防干擾其他人”的決策結果，但是在后來的工作中發(fā)現(xiàn)，如果不對病情嚴重的患者進行專業(yè)的治療，他們的病情會加重，也會傷害到護理人員，于是通過再次協(xié)商調整了決策，并提出“在X縣精神病醫(yī)院建立失能失智照護中心”的新決策，最終精神病患者得到了良好的照護。

4．治理結果：經(jīng)濟賦能、健康賦能、社會賦能

失能老人表現(xiàn)出三重脆弱性，一是經(jīng)濟脆弱，即因治療或照護費用高引起家庭可支配收入下降，下降到某種程度進而陷入貧困[25]；二是生理脆弱，即因生理機能的弱化引起神志不清、行動不便的情況出現(xiàn)，嚴重到一定程度進而需要專人照料；三是社會脆弱，即老年人因經(jīng)濟脆弱、生理脆弱而被家庭、文化和社會福利排斥在外，得不到應有的支持，進而產(chǎn)生被忽略、被孤立的情緒。賦能在經(jīng)濟方面是指降低失能家庭陷入貧困的可能性，在健康方面是指提供醫(yī)療和護理服務，在心理方面是指給予失能群體精神慰藉和陪伴。X縣失能老人照護服務的供給模式，實現(xiàn)了特困失能群體的“應護盡護”，滿足了當?shù)厥芾先说募姓兆o需求，提高了集中、分散照護服務質量，這些政策目標的實現(xiàn)主要得益于政府、市場和社會組織的協(xié)同賦能。

（1）經(jīng)濟方面。政府將農(nóng)村特困老人的供養(yǎng)經(jīng)費、經(jīng)濟困難失能老人的養(yǎng)老護理補貼等經(jīng)費，直接轉為集中供養(yǎng)護理費用，這種幫扶資金打包、直接撥付給養(yǎng)老機構的方式提升了兜底效果，同時政府給予養(yǎng)老機構運營（床位費）補貼，在一定程度上降低了社會養(yǎng)老成本。據(jù)T養(yǎng)老中心院長介紹，不同的失能等級老人的護理成本平均每月大致在1500～2500元之間，因此政府補貼基本上能夠覆蓋特困失能老人集中供養(yǎng)的成本。養(yǎng)老機構還會每月每人補貼老人50元零花錢用于購物。對特困失能老人來說，在照護機構既不用擔心自己的長期照護費用，同時還能享受到與社會養(yǎng)老人員同等質量的服務；對社會養(yǎng)老來說，養(yǎng)老機構已納入醫(yī)保定點，失能家庭只需繳納報銷后的自費部分即可。另外，將失能老人安排在集中照護點的做法減輕了其家庭成員的照護重擔，他們可以進入勞動力市場，這使得失能家庭年均增收5000～20000元，降低了家庭因失能而致貧、返貧的風險。

（2）健康方面。醫(yī)養(yǎng)結合是X縣進行集中失能老人照護試點的重點，當初，由于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院無力為特困人員中的失能老人提供專業(yè)的醫(yī)療服務，老人只能醫(yī)院、敬老院兩頭跑，增加了照護負擔。于是政府決定建設集中照護機構將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)有集中照護意愿的特困失能老人集中到縣里T養(yǎng)老中心和Y老年公寓來解決這個問題。養(yǎng)老機構為此組建了一支專業(yè)團隊，既有醫(yī)護人員又有護理人員，為失能老人提供醫(yī)療救治、基本生活照料、基礎護理服務以及康復治療，經(jīng)過一段時間的護理，有些老人的身體狀況逐漸好轉。

（3）社會方面。除了失能帶來的無助，老人們也會因失能帶來的不便產(chǎn)生消極情緒，或因子女外出務工無法時常陪伴而倍感孤獨，因此對失能老人精神方面的慰藉和疏導顯得尤為重要。養(yǎng)老機構會與當?shù)厣鐣M織合作，組織各種文娛活動，并安排社會工作者和志愿者參與到老人的日常陪伴中，一定程度上緩解了老人的負面情緒。

三、結論及啟示

在脫貧攻堅期間，各地縣級政府在社會保障兜底方面做了很多探索，其中包括強化對失能、半失能特困人員的兜底保障以及提升敬老院的服務水平和照護能力。X縣在實踐中既解決了當?shù)靥乩芾先说酿B(yǎng)老問題，又積極探索出了一條社會失能老人養(yǎng)老服務供給新路徑（圖2）。它強調發(fā)揮政府部門、市場主體和社會組織的協(xié)同力量，通過分析可知，各治理主體在政府的引導下積極參與農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務的供給，專業(yè)的養(yǎng)老機構或者非政府組織利用已有的資源或自身的優(yōu)勢打造協(xié)同能力；政府對協(xié)同治理主體積極扶持，鼓勵和吸引市場力量和社會力量參與；通過技術支持和制度設計，推動協(xié)同治理進程的穩(wěn)定發(fā)展，提高了各主體對農(nóng)村失能老人養(yǎng)老服務多元供給的效率；在協(xié)同治理的過程中通過協(xié)商建立信任并制定策略，最終滿足農(nóng)村地區(qū)失能老人的照護需求，從而實現(xiàn)對失能人口和失能家庭在經(jīng)濟方面、健康方面和社會方面的協(xié)同賦能。

圖2　農(nóng)村失能老人照護的多元主體協(xié)同治理框架

上述結論對于推進農(nóng)村失能老人養(yǎng)老問題的協(xié)同治理具有以下啟示：

一是應注重發(fā)揮政府在協(xié)同過程中的引導作用。通常來說，協(xié)同治理的任一主體都可以擔任領導角色，但在農(nóng)村公共服務的供給中，政府理應是協(xié)同治理的發(fā)起者、引導者，不能用“市場化”的借口甩包袱。一方面，由于農(nóng)村公共服務的“公共性”使得政府不得不承擔相應職責；另一方面，農(nóng)村市場養(yǎng)老服務消費能力較弱導致市場主體進入的積極性不高，或因面臨行政阻礙，需要支付高額的交易成本而放棄進入。農(nóng)村地區(qū)社會組織的力量也較為薄弱，無法承擔牽頭責任。政府為了動員各方力量參與協(xié)同治理，協(xié)同之初需要實施積極的幫扶措施，比如以獎代補和在水、電、稅費、金融等方面制定優(yōu)惠政策等。協(xié)同過程中政府也需要進行調控，比如在養(yǎng)老事業(yè)的戰(zhàn)略規(guī)劃、服務行業(yè)標準制定以及監(jiān)管評估等方面，但應該注意政府之手的邊界。

二是注重培育其他主體的協(xié)同能力。失能老人長期照護成本巨大，單靠政府力量無法滿足失能群體的照護需求，且效率低下，政府應該通過提供資源和機會，吸引更多的市場和社會力量進入到農(nóng)村養(yǎng)老領域中來，或者通過機制設計，充分利用現(xiàn)有資源，鼓勵有協(xié)同能力的機構為農(nóng)村失能老人提供更專業(yè)的服務。本案例中，無論是分散還是集中養(yǎng)老模式，協(xié)同治理主體較少，協(xié)同形式較單一，而“十四五”時期是我國積極應對老齡化的重要戰(zhàn)略時期，廣大農(nóng)村地區(qū)應該積極探索多主體協(xié)同共治的公共服務供給模式，目前正在試點的長期護理保險是在籌資方面的多元主體協(xié)同探索，而本文案例中提到的“公建民營”養(yǎng)老機構改革則是在成本方面的探索。

三是不斷提高協(xié)同效率，降低協(xié)同成本。技術和制度是關鍵的影響因素。信息數(shù)據(jù)作為一種治理技術提高了協(xié)同治理效率。在扶貧工作中，各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、縣單位都逐漸建立起了自己的信息數(shù)據(jù)平臺，X縣失能老人的健康數(shù)據(jù)正是借助健康扶貧工作完成的。這些數(shù)據(jù)在前期收集中花費了巨大的人力物力財力，若后期使用到農(nóng)村公共服務和鄉(xiāng)村治理中，將會產(chǎn)生較好的外部效應。但目前數(shù)據(jù)多呈碎片化的狀況，還無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)多場景的互聯(lián)互通。今后，通過協(xié)同治理促進數(shù)據(jù)庫建設和以數(shù)據(jù)庫建設優(yōu)化協(xié)同治理可以同步推進。在制度設計方面，要確保主體都參與進來，各主體在參與的過程中逐漸形成對協(xié)同目標的清晰認識，有助于達成共識，產(chǎn)生信任并推動協(xié)同合作。另外，制度設計的重點是制定透明的參與規(guī)則和程序。因為透明的參與規(guī)則和程序是各協(xié)同主體建立信任、感知公平的前提，而信任決定了最終能否協(xié)同合作。

四是注重培育社會力量。雖然家庭養(yǎng)老模式受到了多種因素的沖擊，但無論從失能老人的需求來看還是從農(nóng)村公共服務現(xiàn)狀來看，農(nóng)村家庭照護在未來依舊居于重要的地位。而家庭養(yǎng)老的基礎就是孝道文化，因此除了利用社會化方式解決失能老人養(yǎng)老問題，在農(nóng)村地區(qū)弘揚尊老、敬老和養(yǎng)老的傳統(tǒng)文化也對解決失能老人養(yǎng)老問題具有重要意義。政府應該動員更廣泛的社會主體參與農(nóng)村失能老人養(yǎng)老工作，比如發(fā)揮村委會、村級自治組織、其他社會組織在養(yǎng)老、敬老文化宣傳方面的優(yōu)勢。

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Collaborative empowerment: a study on the service provision for the disabled elders in rural areas

WANG Sangui，ZHANG Ziyu

(College of Agriculture and Rural Development/China Institute of Poverty Alleviation, Renmin University of China, Beijing 100872, China)

The greatest challenge for rural eldercare is the care of the disabled and half-disabled elders, which means it is necessary to actively explore a new way. Taking the elderly care service for the disabled elders in X impoverished county of Jiangxi Province as an example. The promotion of the elderly care work for the disabled rural elders under the collaborative governance of the government, pension institutions and social organizations has been studied. The study shows that the collaborative governance is an effective way to provide elderly care services for the disabled in rural areas. The key lies in the coordination of resources, technologies and institutions among various governance subjects under the guidance of the government, so as to improve governance capacity and ultimately achieve economic, health and social empowerment.

rural eldercare; disabled elders; collaborative governance; combination of medical treatment and endowment

10.13331/j.cnki.jhau(ss).2022.01.002

F823.9

A

1009–2013(2022)01–0009–07

2022－01－19

國家自然科學基金重點項目(72034007)；國家自然科學基金應急管理項目(72141015)

汪三貴(1962—)，男，湖南臨澧人，教授，博士生導師，中國人民大學中國扶貧研究院院長，主要研究方向為農(nóng)村發(fā)展與貧困治理。

責任編輯：李東輝