流程化安全管理對(duì)腦梗死合并抑郁癥患者不良事件發(fā)生率的 干預(yù)效果

宗曉祎

德州市第二人民醫(yī)院內(nèi)科 253000

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，主要是腦部血液循環(huán)障礙，腦部出現(xiàn)缺氧、缺血癥狀，大腦組織局部性壞死或軟化，是一種臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，臨床表現(xiàn)為頭暈頭昏、肢體出現(xiàn)暫時(shí)性麻木或無(wú)力，其發(fā)病率占腦血管疾病的75%～80%，具有較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重影響人體健康〔1〕。腦梗死不僅使患者生理健康出現(xiàn)問(wèn)題，同時(shí)也嚴(yán)重影響患者心理健康。文獻(xiàn)報(bào)道，腦梗死合并抑郁癥發(fā)病率達(dá)到40%〔2〕。腦梗死合并抑郁癥患者通常具有沉默寡言、時(shí)常焦慮恐懼、對(duì)很多事物都喪失興趣、認(rèn)知紊亂，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生自殺傾向〔3〕。因此，為了提高對(duì)腦梗死患者的治療療效，緩解其抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量，臨床中通常實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及其需求的不斷增加，如何保證和持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理效果，同時(shí)有注意控制醫(yī)療成本、降低費(fèi)用成為臨床研究熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，流程路徑管理納入護(hù)理措施中能夠有效地提高護(hù)理到位率和護(hù)理滿意度〔4〕。流程化安全管理護(hù)理模式是指在臨床護(hù)理中通過(guò)整合醫(yī)療資料，由統(tǒng)一機(jī)構(gòu)的多學(xué)科專業(yè)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、臨床醫(yī)學(xué)專家等共同制定，針對(duì)某一特定手術(shù)或疾病的標(biāo)準(zhǔn)的照顧計(jì)劃措施。在腦梗死合并抑郁患者中應(yīng)用流程化安全管理護(hù)理模式就是由醫(yī)護(hù)人員協(xié)同其他專家共同制定的針對(duì)腦梗死合并抑郁疾病治療和預(yù)防的護(hù)理措施〔5〕。本研究旨在探討流程路徑管理在腦梗死合并抑郁癥患者中的應(yīng)用效果及對(duì)不良事件發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取德州市第二人民醫(yī)院2016年12月至2018年12月收治的腦梗死合并抑郁癥患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)CT檢查確診為腦梗死患者，均符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且抑郁癥符合中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3〔6〕，根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分：HAMD評(píng)分≥20分；②無(wú)惡性腫瘤、糖尿病等合并疾病情況；③本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，且簽署相關(guān)文書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在嚴(yán)重精神病史或表達(dá)功能嚴(yán)重喪失，對(duì)治療依從性低；②具有嚴(yán)重的心肝肺臟器疾病者；③腦梗死合并心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重疾病者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各49例。觀察組男22例，女27例；年齡41～85歲，平均(52.38±12.76)歲；病程2～28 w，平均(12.27±2.38)w;基底核區(qū)18例，額顳頂葉12例，其他部位19例；文化程度：小學(xué)及以下10例，中學(xué)11例，高中及以上28例。對(duì)照組男27例，女22例；年齡42～81歲，平均(55.21±14.21)歲；病程2～30 w，平均(13.53±2.27)w；基底核區(qū)15例，額顳頂葉16例，其他部位18例；文化程度：小學(xué)及以下12例，中學(xué)10例，高中及以上27例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，首先給予藥物百憂解或賽樂(lè)特、鹽酸丙咪嗪促進(jìn)改善腦部循環(huán)、腦代謝，穩(wěn)定病情；而后給患者提供良好的醫(yī)療環(huán)境，密切關(guān)注患者病情，每日注意測(cè)量生命體征，進(jìn)行健康指導(dǎo)，遵醫(yī)囑用藥，如遇到突發(fā)情況及時(shí)給予應(yīng)急處理措施。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上為患者采取流程化安全管理護(hù)理模式，首先針對(duì)腦梗死合并抑郁癥患者住院治療的特點(diǎn)進(jìn)行流程再造，主要是圍繞該類患者在內(nèi)科病房的安全管理為核心，避免不良事件的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)對(duì)其腦梗死及抑郁護(hù)理過(guò)程，對(duì)每一個(gè)護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)按照患者住院順序在5 w內(nèi)計(jì)劃一個(gè)臨床護(hù)理流程化路徑，主要從患者入院時(shí)成立臨床護(hù)理安全管理路徑小組→入院1～2 d→住院3～5 d→住院1～2 w→住院3～4 w→住院5 w到出院的流程進(jìn)行管理，使整個(gè)護(hù)理工作有條不紊。具體如下：(1)流程化安全管理小組：首先對(duì)從一組多學(xué)科的腦梗死合并抑郁癥研究的專業(yè)人員中選擇臨床經(jīng)驗(yàn)5年以上的人員參與，醫(yī)院管理者可先期召開(kāi)流程化安全管理委員會(huì)，組織對(duì)流程化安全管理的整體學(xué)習(xí)，對(duì)其管理模式具有充分了解，尤其在腦梗死合并抑郁癥患者所涉及腦血管治療科室和精神科室明確實(shí)施責(zé)任，了解各個(gè)科室可能遇到的困難，更好地協(xié)調(diào)，促進(jìn)合作，確保其順利實(shí)施。①經(jīng)過(guò)流程化安全管理培訓(xùn)的護(hù)士因與腦梗死合并抑郁癥患者接觸時(shí)間長(zhǎng)，因此需要其承擔(dān)其向患者介紹住院期間的診療護(hù)理計(jì)劃的責(zé)任，說(shuō)明患者進(jìn)行配合的部分和內(nèi)容。②根據(jù)流程化安全管理護(hù)理的表格，按計(jì)劃實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理、監(jiān)測(cè)等工作，完成各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，及時(shí)規(guī)范和完成相關(guān)病情變化和記錄。③根據(jù)腦梗死合并抑郁癥患者的病情變化作如實(shí)記錄，如出現(xiàn)變異等突發(fā)情況是及時(shí)向小組報(bào)告，經(jīng)小組各科室討論，在護(hù)理流程過(guò)程中提出改進(jìn)措施。(2)住院1～2 d：小組負(fù)責(zé)護(hù)士接待患者及家屬，安排住院手續(xù)；入院時(shí)完成各項(xiàng)常規(guī)信息登記，如基礎(chǔ)資料采集、抑郁評(píng)分等；分別向受試者發(fā)放流程化安全管理單子，向患者及其家屬告知其護(hù)理計(jì)劃，完成健康宣教，對(duì)患者住院環(huán)境進(jìn)行必要的安全衛(wèi)生檢查。(3)住院3～5 d：完成患者進(jìn)行血液樣本的采集及各項(xiàng)必需的檢查項(xiàng)目，評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，完成HAMD評(píng)分，觀察患者情緒狀況；必要的給予早期溶栓、調(diào)整血壓、防治腦水腫、抗凝、血管擴(kuò)張、抗血小板聚集等治療。在對(duì)照組的給藥基礎(chǔ)上執(zhí)行基本腦梗死合并抑郁癥治療方案，治療后觀察患者治療效果，床邊護(hù)理查房及交接護(hù)理，完成各項(xiàng)護(hù)理流程計(jì)劃表。(4)住院1～2 w：根據(jù)第1周內(nèi)的患者護(hù)理情況，結(jié)合患者需要，修改和更新護(hù)理計(jì)劃，為緩解患者抑郁情緒，進(jìn)行工娛治療，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生，比如患者臥床時(shí)床頭不宜過(guò)高，避免半臥位體位。避免被褥過(guò)重或太緊，便于患者翻身；定時(shí)軀干旋轉(zhuǎn)或適當(dāng)?shù)拇采嫌?xùn)練，刺激全身反應(yīng)與活動(dòng)；防止可能發(fā)生的運(yùn)動(dòng)肌異常痙攣、關(guān)節(jié)僵直、壓力性損傷等，以利于患者康復(fù)；對(duì)患者進(jìn)行睡眠護(hù)理，尤其針對(duì)心理問(wèn)題進(jìn)行提供針對(duì)性的疏導(dǎo)工作。(5)住院3～4 w：循環(huán)前3 w實(shí)施的具體的臨床安全管理措施，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，盡早最大限度地恢復(fù)患者的機(jī)體功能；同時(shí)針對(duì)前3 w患者流程化安全管理措施實(shí)施過(guò)程中要加強(qiáng)管理，尤其要對(duì)腦梗死合并抑郁的診療過(guò)程及抑郁變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，認(rèn)真記錄患者流程中出現(xiàn)的變異情況進(jìn)行分析，護(hù)士與患者接觸最多，發(fā)現(xiàn)患者情緒劇烈變化的可能比較大，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行討論，給予患者關(guān)心和幫助，同時(shí)囑咐家屬提供物質(zhì)和精神支持，避免患者出現(xiàn)偏激行為。(6)住院第5周到出院：對(duì)患者進(jìn)行抑郁評(píng)分、護(hù)理滿意度項(xiàng)目測(cè)評(píng)，進(jìn)行各項(xiàng)必要的檢查措施；流程化安全管理措施最后階段需要與患者及其家屬進(jìn)行溝通，做好出院護(hù)理指導(dǎo)工作，包括向患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)出院前的衛(wèi)生指導(dǎo)，如飲食、大小便處理、預(yù)防壓力性損傷及其他并發(fā)癥的措施，家庭成員承擔(dān)起流程化安全管理者，更好地促進(jìn)患者恢復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較兩組平均住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度采用自制調(diào)查問(wèn)卷，包括護(hù)理態(tài)度、搶救治療等方面，共100分，分為非常滿意(≥90分)、滿意(70～89分)、不滿意(≤70分)三個(gè)層次。護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。②生活質(zhì)量(SF-36)評(píng)分：護(hù)理前后評(píng)估患者生活質(zhì)量，八個(gè)維度精神健康(MH)、情感職能(RE)、社會(huì)功能(SF)、活力(VT)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、總體健康(GH)，共100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。③采用HAMD評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分評(píng)估兩組治療前后抑郁情況。HAMD評(píng)分分?jǐn)?shù)越高表示患者抑郁程度越嚴(yán)重；神經(jīng)功能缺損評(píng)分：采用全國(guó)第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值0～45分，分?jǐn)?shù)越高，代表神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。④比較兩組腦梗死合并抑郁癥患者不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、費(fèi)用及護(hù)理滿意度比較

觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用低于對(duì)照組，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間、費(fèi)用及護(hù)理滿意度比較

2.2 兩組患者SF-36評(píng)分比較

護(hù)理前兩組生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理后觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SF-36評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者護(hù)理前后HAMD、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

護(hù)理前兩組HAMD評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理后觀察組HAMD評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前后患者HAMD評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生率

觀察組不良事件發(fā)生率4.08%(2/49)低于對(duì)照組16.33%(8/49)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.009，P=0.045)。

3 討論

腦血管疾病與惡性腫瘤、心臟病是臨床中導(dǎo)致人口死亡的三大疾病。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腦梗死在人口死因中高居第二位，合并發(fā)病率高達(dá)40%，主要原因在于腦梗死發(fā)生時(shí)導(dǎo)致大腦皮層交感-腎上腺軸損傷，大腦皮層交感-腎上腺軸主要用于調(diào)節(jié)人類情感，因此極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，并發(fā)抑郁癥〔7-8〕。腦梗死合并抑郁的治療多采用住院治療，因此，提供有效的護(hù)理措施可以顯著提高住院護(hù)理效果，減少患者不良反應(yīng)。臨床研究證明，采用流程化安全管理護(hù)理模式是指可以在住院護(hù)理中采用控制醫(yī)療成本的同時(shí)確保醫(yī)療質(zhì)量，從而優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具，有效提高臨床護(hù)理效果，顯著降低不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度〔9-10〕。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用流程化安全管理護(hù)理模式的患者其平均住院時(shí)間與住院費(fèi)用顯著低于常規(guī)護(hù)理組。這可能在于住院5 w的流程化安全管理護(hù)理在患者醫(yī)囑用藥的情況下，還可以根據(jù)患者病情及時(shí)修改護(hù)理計(jì)劃，將診療護(hù)理流程化、合理化，依照制定的最佳護(hù)理方案流程，能夠更好地控制患者病情，降低醫(yī)患雙方成本，尤其是縮短患者住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在規(guī)范護(hù)理行為的同時(shí)也提高了護(hù)理效率〔11〕。另外，本研究調(diào)查結(jié)果顯示，流程化安全管理模式護(hù)理滿意度明顯高于非流程化護(hù)理組。提示采取流程化安全管理護(hù)理模式對(duì)于腦梗死合并抑郁癥患者能夠更好地滿足其護(hù)理心理需求，密切醫(yī)患關(guān)系，從而顯著提高患者護(hù)理滿意度。抑郁癥本身屬于一種情感性疾病，長(zhǎng)久以來(lái)以情緒焦慮抑郁低落為主要臨床表現(xiàn)特征，而采用流程化安全管理措施由醫(yī)患人員針對(duì)病情共同制定護(hù)理流程，從而增強(qiáng)了患者配合度，緩解患者對(duì)診療護(hù)理的焦慮和恐懼心理〔12-13〕。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用流程化安全管理護(hù)理措施的患者的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于常規(guī)護(hù)理組。這提示在診療護(hù)理中采用流程化安全管理不僅在短期內(nèi)提高護(hù)理效果，同時(shí)能夠促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善和提高。這主要因?yàn)榱鞒袒踩芾聿粌H能夠督促醫(yī)護(hù)人員診療護(hù)理行為規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，更重要能夠在住院中及出院后生活中促進(jìn)患者自我管理，調(diào)動(dòng)患者積極性和主動(dòng)性，從而提高患者生活質(zhì)量〔14-15〕。

吳懷能〔16〕研究表明，采用Barthel指數(shù)對(duì)流程化安全管理措施組患者日常行為能力評(píng)估其評(píng)分顯著升高，HAMD評(píng)分顯著降低，流程化安全管理護(hù)理效果顯著，不僅能夠改善預(yù)后，同時(shí)減輕患者抑郁負(fù)面情緒。本研究結(jié)果與之相一致，采用流程化安全管理的患者其在護(hù)理后的HAMD評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分均明顯低于常規(guī)護(hù)理組。這提示對(duì)腦梗死合并抑郁癥患者在給予藥物治療的同時(shí)，采用流程化安全管理模式能夠使患者對(duì)腦血管疾病的診療護(hù)理流程有個(gè)正確深刻的認(rèn)識(shí)，減輕心理壓力，增強(qiáng)信心，主動(dòng)參與診療護(hù)理過(guò)程，顯著改善腦梗死抑郁情緒，促進(jìn)腦梗死神經(jīng)功能缺損恢復(fù)進(jìn)程〔17〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。這提示通過(guò)明確病種、病情的診療護(hù)理操作流程，能夠避免濫檢查、亂用藥等過(guò)度現(xiàn)象，合理規(guī)劃醫(yī)療資源，同時(shí)規(guī)范化流程化安全護(hù)理措施也能夠進(jìn)一步增加醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通，使醫(yī)患以及家屬三方參與護(hù)理流程中，安全性大大提高，通過(guò)5 w的診療護(hù)理措施，從而大大降低了患者不良事件發(fā)生率，更好地改善預(yù)后。

綜上所述，針對(duì)腦梗死合并抑郁癥患者的住院診療護(hù)理中納入流程化安全管理護(hù)理有利于縮短住院時(shí)間，降低住院成本，緩解患者抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突