循證護(hù)理對(duì)行腰麻手術(shù)的肛周疾病患者術(shù)后排便狀況的影響

李軍 張小麗 郭婧嬌

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院肛腸科 518110

肛周疾病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，包括痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫等，好發(fā)于青壯年和老年人群，以便血、肛門(mén)疼痛和排便障礙為主要表現(xiàn)，手術(shù)是治療這類疾病的主要方式〔1〕。但由于肛周神經(jīng)叢和血管豐富，皮膚嬌嫩，術(shù)后疼痛和排便困難發(fā)生率極高，不僅影響手術(shù)效果，還給患者造成不良的治療體驗(yàn)。研究證實(shí)，術(shù)后排便狀態(tài)與患者對(duì)排便的認(rèn)知、情緒、飲食等因素密切相關(guān)〔2〕。手術(shù)治療后的護(hù)理，對(duì)于減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者的恢復(fù)具有重要的意義，該院對(duì)腰麻術(shù)后混合痔的肛周膿腫患者采用了循證護(hù)理模式，并取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年7月至2019年7月在深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行治療125例混合痔肛周膿腫瘺患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，②符合《肛腸病學(xué)》中混合痔、肛瘺、肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，③存在手術(shù)指征且手術(shù)過(guò)程順利，④患者本人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定，②合并腸道器質(zhì)性病變，③伴隨植物神經(jīng)功能紊亂、腸動(dòng)力學(xué)異常等影響排便的疾病，④合并嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病，⑤存在認(rèn)知功能、聽(tīng)、理解力障礙或依從性差者，⑥妊娠或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組63例，其中男41例，女22例；年齡21～75歲；病程6個(gè)月～3年，混合痔31例，肛瘺14例，肛周膿腫18例。對(duì)照組62例，男39例，女23例；年齡23～77歲；病程6個(gè)月～3.2年；混合痔32例，肛瘺11例，肛周膿腫20例。兩組患者的一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)的環(huán)境護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，嚴(yán)密的觀察創(chuàng)口的愈合情況，預(yù)防感染出血，感染，創(chuàng)面假愈合等并發(fā)癥，在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中保證患者的正常換藥，消毒，引流和導(dǎo)尿程序，進(jìn)行基本健康教育和心理疏導(dǎo)。觀察組在此常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予術(shù)后循證護(hù)理，有病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士成立循證護(hù)理小組，通過(guò)循證護(hù)理知識(shí)進(jìn)行充分了解的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的實(shí)際情況，對(duì)其綜合評(píng)估，對(duì)在健康教育和培訓(xùn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行充分的了解，在整個(gè)過(guò)程中應(yīng)該進(jìn)行個(gè)體差異化的劃分，對(duì)各別患者進(jìn)行針對(duì)性的深入性分析。 主要包括以下幾個(gè)方面：①循證支持查詢:根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行關(guān)鍵詞檢索，在專業(yè)的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行系統(tǒng)的查找和篩選，收集最貼近實(shí)際問(wèn)題的相關(guān)文獻(xiàn),并對(duì)其真實(shí)性、可靠性進(jìn)行評(píng)估,進(jìn)一步篩選。 根據(jù)最終確定的文獻(xiàn)資料,結(jié)合患者實(shí)際需要,制定適合患者的科學(xué)的循證護(hù)理方案,并在實(shí)踐過(guò)程中根據(jù)臨床反饋給予具體的調(diào)整。②健康教育培訓(xùn)：提高患者對(duì)肛周疾病發(fā)病機(jī)制、治療方法、術(shù)后注意事項(xiàng)的認(rèn)知，糾正其減少排便以減輕疼痛的錯(cuò)誤思想，告知其排便的必要性和正確方式，以及合理飲食、功能訓(xùn)練等措施對(duì)疾病良好預(yù)后的意義，消除患者因懼怕疼痛而抵觸排便的情緒，最大程度地取得患者配合。③心理管理：肛周疾病患者極易產(chǎn)生焦慮情緒，深入了解其心理狀態(tài)，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)和安慰，在日常護(hù)理中多給予患者眼神、手勢(shì)等非語(yǔ)言性的暗示和鼓勵(lì)，并取得家庭支持，確?；颊咭宰罴训男膽B(tài)面對(duì)病痛。④排便管理：確保排便空間舒適、私密以減少患者緊張情緒，告知患者排便時(shí)不可過(guò)度用力、排便時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)、有便意立即排便、不可因懼怕疼痛而拒絕排便，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。術(shù)后第4天仍未排便者可給予腹部按摩、通便藥物、灌腸等措施幫助排便，便后徹底清潔肛部，保持局部干燥。⑤疼痛管理：術(shù)后初期疼痛較為劇烈，囑患者避免用力咳嗽，減少翻身，休息時(shí)多采取屈膝側(cè)臥位緩解疼痛，音樂(lè)、電視可幫助分散注意力，術(shù)后當(dāng)天配合耳穴貼壓神門(mén)、交感、肛門(mén)、皮質(zhì)下刺激反應(yīng)點(diǎn)，通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑功能減輕疼痛，第2天開(kāi)始行高錳酸鉀溶液坐浴熏蒸，溫度43～46 ℃，時(shí)間20～30 min，嚴(yán)重者給予鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者首次排便時(shí)間、1周內(nèi)排便次數(shù)、每次排便時(shí)間；②根據(jù)WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0級(jí)(無(wú)痛)、Ⅰ級(jí)(不影響生活、可以耐受的輕微疼痛)、Ⅱ級(jí)(不可耐受、睡眠受影響的明顯疼痛，一般止痛藥物可緩解)、Ⅲ級(jí)(伴被動(dòng)體位或自主神經(jīng)紊亂，一般止痛藥物無(wú)法緩解的劇烈疼痛)；③焦慮狀態(tài)采用Zung的焦慮自評(píng)量(SAS)評(píng)估，得分越高代表焦慮程度越重；④采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，總分0～21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差；⑤統(tǒng)計(jì)術(shù)后排便相關(guān)并發(fā)癥(肛周水腫、感染、裂開(kāi)出血、便秘、尿潴留)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后排便狀況比較

觀察組首次排便時(shí)間和每次排便用時(shí)均少于對(duì)照組，1 w內(nèi)排便次數(shù)大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后排便狀況比較

2.2 兩組患者肛門(mén)疼痛程度比較

觀察組患者肛門(mén)疼痛程度較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肛門(mén)疼痛程度比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)及睡眠狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組患者SAS評(píng)分及PSQI指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者SAS評(píng)分及PSQI指數(shù)較前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；干預(yù)后，觀察組患者SAS評(píng)分及PSQI指數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分及PSQI指數(shù)比較

2.4 兩組患者術(shù)后排便相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后排便相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后排便相關(guān)并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

肛門(mén)疼痛和排便困難作為肛周術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)的效果和預(yù)后具有嚴(yán)重的影響〔4〕。疼痛是組織損傷與修復(fù)過(guò)程中復(fù)雜性的病理生理反應(yīng)，與以下因素有關(guān)〔5-7〕：①在肛周手術(shù)過(guò)程中會(huì)對(duì)局部的皮膚、肛周產(chǎn)生影響，導(dǎo)致肛管周圍的神經(jīng)暴露，外界輕微刺激即可產(chǎn)生痛感；②瘢痕修復(fù)過(guò)程中引起肛管狹窄，干結(jié)的糞塊通過(guò)時(shí)可產(chǎn)生撕裂樣痛感；③瘢痕收縮時(shí)可壓迫神經(jīng)末梢產(chǎn)生痛感。排便困難則與排便造成的肛門(mén)劇烈疼痛、術(shù)后活動(dòng)減少和腸蠕動(dòng)減慢等因素有關(guān)〔8〕，不良的排便體驗(yàn)導(dǎo)致患者對(duì)排便產(chǎn)生恐懼感和抵觸情緒，進(jìn)而出現(xiàn)飲食飲水量減少和長(zhǎng)期憋便行為，造成便秘、大便干結(jié)和排便費(fèi)力，加重肛門(mén)疼痛，形成惡性循環(huán)。此外，兩種癥狀還可影響患者的睡眠和情緒、削弱免疫系統(tǒng)功能、延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間、提高心腦血管急性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。因此，因此有效的護(hù)理對(duì)于腰麻術(shù)后混合痔肛周膿腫患者意義較大。循證護(hù)理作為一種受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念、強(qiáng)調(diào)以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),提出問(wèn)題,尋找實(shí)證,在實(shí)證基礎(chǔ)上對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理〔9〕。其包含了3個(gè)要素:①可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)。②護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)。③患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。 EBN模式針對(duì)在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐和理論問(wèn)題,通過(guò)權(quán)威的資料來(lái)源收集實(shí)證資料,尋找最佳的護(hù)理行為,再用批判性的眼光來(lái)評(píng)價(jià)它能否取得最佳成效,或者是否需要進(jìn)一步開(kāi)展研究,對(duì)于改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量意義重大,因此近年來(lái)逐漸得到護(hù)理工作者的廣泛關(guān)注。對(duì)于肛瘺術(shù)后患者來(lái)說(shuō),我們認(rèn)為其護(hù)理核心內(nèi)容有兩點(diǎn),一是提高護(hù)理質(zhì)量,減少并發(fā)癥,確?；颊唔樌祻?fù)。 二是通過(guò)相關(guān)的健康教育,減少?gòu)?fù)發(fā)率。 常規(guī)護(hù)理雖然對(duì)上述方面均有所涉及,但還是不夠深入,因此我們引入 EBN模式,從患者的實(shí)際情況出發(fā),通過(guò)規(guī)范、嚴(yán)密的循證程序,從而確?；颊吣芙邮艿阶罴训淖o(hù)理服務(wù)。 從臨床體會(huì)來(lái)看,我們認(rèn)為在尋求循證支持時(shí),要注意兩點(diǎn):一是科學(xué)性。

本研究中心從護(hù)理角度著手，對(duì)肛周疾病手術(shù)患者在循證護(hù)理模式下采取了一系列的針對(duì)性排便管理措施，針對(duì)肛門(mén)疼痛對(duì)以下護(hù)理方式進(jìn)行了優(yōu)化：①提肛運(yùn)動(dòng)與縮肛運(yùn)動(dòng)可提高肛門(mén)括約肌的舒縮能力，減少因肛門(mén)括約肌運(yùn)動(dòng)障礙引起的疼痛〔10〕；②良好的排便習(xí)慣、適中的大便性狀可使排便過(guò)程順利、縮短排便時(shí)間、減少排便痛〔11〕；③體位管理、心理干預(yù)等措施也可一定程度上緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后肛門(mén)疼痛程度較對(duì)照組減輕，在循證思維的模式下能夠?qū)ε疟憷щy癥狀進(jìn)行分析，一方面是由于肛門(mén)疼痛導(dǎo)致，另一方面是由于飲食原因，通過(guò)術(shù)前禁食和腸道準(zhǔn)備進(jìn)行“清空”腸道，通過(guò)針對(duì)性的護(hù)理模式實(shí)現(xiàn)符合要求的大便性狀和排便時(shí)間的客觀條件〔12-13〕，有研究顯示正確的排便習(xí)慣可縮短排便時(shí)間，降低便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與大腦高級(jí)神經(jīng)中樞對(duì)排便的適應(yīng)功能有關(guān)〔14〕，通過(guò)提供良好私密的排便環(huán)境、指導(dǎo)正確的排便力度、形成規(guī)律的排便時(shí)間等優(yōu)化方案可進(jìn)一步緩解排便困難癥狀。本研究采用循證護(hù)理的在術(shù)后在首次排便時(shí)間早于對(duì)照組，1 w內(nèi)排便次數(shù)多于對(duì)照組，平均排便時(shí)間短于對(duì)照組，充分說(shuō)明循證護(hù)理的意義。對(duì)于肛瘺術(shù)后患者來(lái)說(shuō),循證護(hù)理模式認(rèn)為其護(hù)理核心內(nèi)容有兩點(diǎn)：一是提高護(hù)理質(zhì)量,減少并發(fā)癥,確?；颊唔樌祻?fù)； 二是通過(guò)相關(guān)的健康教育，減少?gòu)?fù)發(fā)率。 常規(guī)護(hù)理雖然對(duì)上述方面均有所涉及,但還是不夠深入,循證護(hù)理模式能夠從患者的實(shí)際情況出發(fā),通過(guò)規(guī)范、嚴(yán)密的循證程序,從而確保患者能接受到最佳的護(hù)理服務(wù)。

通過(guò)循證護(hù)理前期查詢相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)肛周疾病患者術(shù)后疼痛和排便狀況還受到患者的情緒、認(rèn)知水平、睡眠狀態(tài)的影響，通過(guò)采取健康教育和心理干預(yù)能夠讓患者充分了解疾病有助于最大程度地獲取其配合，高質(zhì)量的睡眠和良好的情緒不僅可以促進(jìn)傷口愈合，還可減少疼痛造成的應(yīng)激反應(yīng)、提高免疫系統(tǒng)功能，減少局部感染風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。研究顯示，認(rèn)知-情緒-睡眠-疼痛-排便是相互關(guān)聯(lián)的，一種或幾種狀態(tài)的改善均可促進(jìn)其他狀態(tài)恢復(fù)，并反過(guò)來(lái)進(jìn)一步改善該狀態(tài)，形成良性循環(huán)〔16〕，循證護(hù)理方案除了改進(jìn)了飲食、疼痛和排便管理，還對(duì)患者的認(rèn)知和情緒進(jìn)行了干預(yù)，通過(guò)良性循環(huán)進(jìn)一步提高預(yù)后，結(jié)果顯示，觀察組SAS評(píng)分、PSQI睡眠指數(shù)均低于干預(yù)前和對(duì)照組，術(shù)后排便困難引起的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，目前常規(guī)護(hù)理中很多內(nèi)容是源于經(jīng)驗(yàn),缺少相關(guān)的科學(xué)論證,其可能有一定的科學(xué)性,也可能沒(méi)有。需要在進(jìn)行方案制定時(shí)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，第二要根據(jù)患者的個(gè)體性進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理方式，包括每位患者的文化層次、性格特征和病情等都是不同的,不許根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行具體分析，實(shí)現(xiàn)更為精細(xì)化和人性化的服務(wù)。

綜上所述，對(duì)肛周疾病手術(shù)患者采取循證護(hù)理模式可有效緩解術(shù)后疼痛、改善排便困難癥狀、緩解焦慮情緒，降低排便相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突