ERAS護(hù)理模式聯(lián)合功能鍛煉對(duì)兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒 康復(fù)效果的影響

賀芬 夏群英 龍?zhí)K蘭

1江西省兒童醫(yī)院骨科，南昌 330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院護(hù)理系，南昌 330004

兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，指的是兒童因持續(xù)負(fù)重，導(dǎo)致股骨頭、髖臼形態(tài)改變和軟組織明顯變形，伴隨兒童年齡增長(zhǎng)，治療、護(hù)理以及功能鍛煉的難度也會(huì)隨之加大〔1〕。此病嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育,如不及時(shí)治療,會(huì)使患兒正常生活和心理出現(xiàn)障礙〔2〕。目前，臨床上對(duì)于兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒采取外科手術(shù)治療，手術(shù)療效良好，而圍術(shù)期予以有效、科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)，對(duì)患兒預(yù)后有重要意義〔3〕。ERAS護(hù)理理念是一種新穎的圍術(shù)期護(hù)理理念，最初叫作“快速康復(fù)外科理念”，指的是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證有效的一系列處理程序，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，加速其康復(fù)進(jìn)程〔4〕。ERAS護(hù)理在外科手術(shù)治療領(lǐng)域上應(yīng)用頻率較高，且臨床效果良好，因而我們認(rèn)為可將ERAS護(hù)理理念用于兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位臨床護(hù)理中。功能鍛煉是恢復(fù)兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒髖關(guān)節(jié)功能的重要環(huán)節(jié)。本文擬探討ERAS護(hù)理模式聯(lián)合功能鍛煉對(duì)兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇納入江西省兒童醫(yī)院2018年1月至2019年1月120例兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒為研究對(duì)象，并接受醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)的審核與監(jiān)督。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒行切開復(fù)位手術(shù)，年齡1.5～6歲；②經(jīng)X線片等影像學(xué)檢查確診為兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位；③患兒家長(zhǎng)全程參與，對(duì)本研究過程和方法等知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他發(fā)育障礙性疾病者，②術(shù)前血壓等指標(biāo)異常者，③合并心肺功能障礙者，④因其他原因?qū)е麦y關(guān)節(jié)功能障礙者，⑤在功能鍛煉和護(hù)理中配合行為較差者，⑥合并腦癱、肌張力高、多次手術(shù)者(如翻修手術(shù)、復(fù)位失敗后再行切開復(fù)位手術(shù))。按隨機(jī)抽簽法分為兩組，對(duì)照組60例，男20例，女40例；年齡1.5～6歲，平均(4.65±0.17)歲；髖關(guān)節(jié)脫位分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)54例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)30例。研究組60例，男19例，女41例；年齡1.5～6歲，平均(4.77±0.14)歲；髖關(guān)節(jié)脫位分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)54例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)30例。兩組患兒的年齡、性別以及髖關(guān)節(jié)脫位分級(jí)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 參考兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒臨床護(hù)理常規(guī)方法和程序，提供術(shù)前準(zhǔn)備、為家長(zhǎng)介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)、術(shù)后基礎(chǔ)康復(fù)指導(dǎo)等，具體如下：①術(shù)前護(hù)理。術(shù)前常規(guī)宣教，提醒家長(zhǎng)保證患兒禁食12 h、禁水6 h，無代謝準(zhǔn)備、飲食準(zhǔn)備、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；②術(shù)中護(hù)理。術(shù)中經(jīng)氣管插管實(shí)行全身麻醉，無保溫、限制性輸液等要求；③術(shù)后護(hù)理。術(shù)后無體位指導(dǎo)，若患兒疼痛難忍則予以鎮(zhèn)痛處理；醒后6 h先進(jìn)食水，飲食循序漸進(jìn)，從流食開始，逐漸過渡至普食，并根據(jù)患兒意愿決定功能鍛煉時(shí)間。術(shù)后常規(guī)留置引流管，在術(shù)后2～3 d內(nèi)拔管。

1.2.2研究組 實(shí)行ERAS護(hù)理模式聯(lián)合功能鍛煉，具體操作如下：(1)ERAS護(hù)理干預(yù)：①術(shù)前護(hù)理。在術(shù)前常規(guī)宣教基礎(chǔ)上，為患兒講解ERAS護(hù)理理念相關(guān)知識(shí)、護(hù)理流程，告知患兒家屬疾病預(yù)后、術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛感以及應(yīng)對(duì)方式，爭(zhēng)取患兒及其家長(zhǎng)配合；同時(shí)，提醒患兒家長(zhǎng)禁食6 h、禁水2 h。做好代謝準(zhǔn)備、飲食準(zhǔn)備工作以及術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，其中代謝準(zhǔn)備：術(shù)前2 h飲用5 ml/kg糖水。飲食準(zhǔn)備：指導(dǎo)患兒禁食易消化、富含營(yíng)養(yǎng)、粗纖維的清淡食物，多飲水，多吃水果，預(yù)防便秘，并訓(xùn)練患兒進(jìn)行床上大小便；術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)為按摩腹部，教導(dǎo)其掌握正確按摩手法，同時(shí)進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，3次/d。②術(shù)中護(hù)理。麻醉方式選擇全麻，術(shù)中應(yīng)用溫?zé)嵫a(bǔ)液、電熱毯等保暖設(shè)備提供術(shù)中保溫服務(wù)，并嚴(yán)格控制輸液量。③術(shù)后護(hù)理。要求術(shù)后將患兒患肢擺成外展內(nèi)旋位，注意細(xì)節(jié)(內(nèi)旋10°、外展30°)，抬高患肢15°～20°。充分鎮(zhèn)痛，并指導(dǎo)患兒早期進(jìn)食，具體在術(shù)后2 h進(jìn)食流質(zhì)食物，6 h逐漸恢復(fù)正常飲食。早日被動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，可在術(shù)后2 h內(nèi)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)、跖骨關(guān)節(jié)活動(dòng)，如旋轉(zhuǎn)、屈伸訓(xùn)練，期間由護(hù)理人員監(jiān)督進(jìn)行。不按常規(guī)留置引流管。(2)功能鍛煉：①第一階段(術(shù)后0～3 w)，石膏拆除后，指導(dǎo)患兒進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，復(fù)位24 h即輔助患兒坐起，上身自主運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行被動(dòng)踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)，每日3～4次，每次10～20個(gè)回合。②第二階段(術(shù)后4～7周)，髖關(guān)節(jié)外展30°，指導(dǎo)患兒保持半坐臥位，身體努力前傾，而雙手伸向腳尖，最大限度地屈曲髖關(guān)節(jié)，每日4～6次，每次20個(gè)回合，年齡幼小者可輔助患兒被動(dòng)進(jìn)行，但注意患兒實(shí)際情況，不可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性損傷。③第三階段(出院指導(dǎo))。告知家長(zhǎng)持之以恒地指導(dǎo)、督促患兒訓(xùn)練，2 w后復(fù)診，根據(jù)術(shù)后康復(fù)效果調(diào)整功能鍛煉計(jì)劃，增加運(yùn)動(dòng)量。

1.3 觀察指標(biāo)

①康復(fù)效果：參考Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Harris Hip score)〔5〕，評(píng)估患兒術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，該量表是Cronbach α系數(shù)是0.811～0.904，評(píng)分項(xiàng)目包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、活動(dòng)范圍(5分)，滿分為100分，其中90分及以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果的計(jì)算公式為：髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②康復(fù)時(shí)間：記錄患兒術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間平均值差異。③并發(fā)癥發(fā)生率：觀察患兒術(shù)后切口感染、便秘、壓瘡、髖關(guān)節(jié)脫位等發(fā)生情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的康復(fù)效果比較

研究組患兒的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率比較(n)

2.2 觀察兩組患兒康復(fù)時(shí)間比較

研究組患兒術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.3 觀察兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

3 討論

外科學(xué)發(fā)展中心始終是如何減輕創(chuàng)傷、加速越好、維持機(jī)體生理功能，近幾年來外科領(lǐng)域?qū)τ诳焖倏祻?fù)的要求不斷提高，因ERAS護(hù)理可顯著改善外科病人的預(yù)后、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥，目前在各個(gè)領(lǐng)域上均有應(yīng)用，并取得良好效果〔6-8〕。經(jīng)分析，ERAS護(hù)理成功實(shí)施的核心在于：在圍術(shù)期將多學(xué)科資源進(jìn)行了有效整合，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，比如麻醉師、臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、康復(fù)理療師、臨床營(yíng)養(yǎng)師以及患者家屬等，加上實(shí)行科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施，以“加速患者康復(fù)進(jìn)程”為目標(biāo)，可有效縮短病人康復(fù)時(shí)間〔9-11〕。ERAS護(hù)理產(chǎn)生協(xié)同作用,相互聯(lián)系又相互促進(jìn),從而盡可能減少患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng),促使患者機(jī)體盡快恢復(fù)〔12〕。

ERAS護(hù)理模式的應(yīng)用范圍較廣，尤其是外科領(lǐng)域上，比如關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)、腰椎間盤突出癥護(hù)理中〔13-14〕，已取得良好效果。而兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位亦需要實(shí)行手術(shù)治療，因而可嘗試應(yīng)用ERAS護(hù)理模式，達(dá)到促使患兒早日康復(fù)的目標(biāo)。兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，指的是出生后不久出現(xiàn)股骨頭脫出髖臼的情況，并伴發(fā)骨性、軟組織發(fā)育不良，為小兒先天性畸形之一，在嬰幼兒時(shí)期治療的效果最佳，而年齡越大、治療效果也越差，因而本病患兒家長(zhǎng)多在患兒兒童治療，以免影響患兒未來生長(zhǎng)發(fā)育和學(xué)習(xí)生活，而圍術(shù)期實(shí)行恰當(dāng)護(hù)理干預(yù)，有助于患兒早日康復(fù)，減輕患兒痛苦和家長(zhǎng)精神壓力。

鑒于上述分析，本研究選擇在兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位護(hù)理中應(yīng)用ERAS護(hù)理干預(yù)方法，以常規(guī)護(hù)理為框架，但護(hù)理內(nèi)容不同。首先，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)性地介紹ERAS護(hù)理理念以及配合技巧，增進(jìn)患兒及其家長(zhǎng)對(duì)ERAS護(hù)理的了解，減少陌生感、恐懼感，改善遵醫(yī)行為。其次，長(zhǎng)時(shí)間禁食可對(duì)患兒形成許多不利影響，比如煩躁、饑餓、低血糖等，影響機(jī)體抗感染能力，容易增加并發(fā)癥，影響患兒康復(fù)進(jìn)程，因而ERAS護(hù)理理念縮短了患兒術(shù)前禁食禁水時(shí)間，并加強(qiáng)了代謝、飲食、術(shù)前康復(fù)鍛煉等準(zhǔn)備工作，改善患兒生理狀態(tài)，增強(qiáng)抵抗力〔15〕。再者，增加術(shù)中保溫、限制性輸液操作，可進(jìn)一步減少術(shù)后感染、出血、分解代謝加快等并發(fā)癥發(fā)生率，研究結(jié)果顯示，研究組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。最后，有效鎮(zhèn)痛、半留置引流管和早期功能康復(fù)鍛煉，可避免壓瘡等并發(fā)癥，并促使患兒早日下床活動(dòng)，早期接受系統(tǒng)性功能康復(fù)鍛煉，從而早日康復(fù)出院，本研究結(jié)果已證明這一點(diǎn)：研究組患兒術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，可見ERAS護(hù)理模式在促使兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒早日康復(fù)中有突出優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，ERAS護(hù)理模式聯(lián)合功能鍛煉用于兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒康復(fù)護(hù)理中有效性、安全性較高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突