優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對(duì)中心靜脈置管血液腫瘤患者并發(fā)癥的影響

倪慧玨

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 200127

血液腫瘤患者臨床治療中，靜脈化療為應(yīng)用較為普遍的重要措施之一。靜脈輸液是腫瘤患者化療常用的一種給藥途徑，但該種給藥方式往往因藥物破壞血管，導(dǎo)致外滲發(fā)生，容易引發(fā)局部壞死〔1〕。傳統(tǒng)外周靜脈輸液方式存在穿刺次數(shù)多、藥物刺激大、藥物滲出損傷穿刺處周圍組織等缺陷，給患者造成巨大痛苦，且會(huì)大大增加護(hù)理工作量及工作難度〔2〕。與上述兩種給藥方式相比，PICC置管表現(xiàn)出疼痛輕微、藥物刺激小、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)〔3〕。PICC置管過(guò)程中配合科學(xué)護(hù)理干預(yù)對(duì)并發(fā)癥的減少具有重要意義。本研究探討將優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式應(yīng)用于接受PICC置管血液腫瘤患者護(hù)理中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院2016年4月至2017年5月接受PICC置管的血液腫瘤患者78例中隨機(jī)選取作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷明確為血液腫瘤，均接受化療；②患者本人或家屬簽署知情同意書(shū)；③接受治療過(guò)程中相關(guān)診治資料均有效，且保存完整；④語(yǔ)言表達(dá)、理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙或有腦部疾病、精神疾病既往史者；②有導(dǎo)管過(guò)敏既往史者；③有嚴(yán)重出血性疾病或血栓史者；④穿刺處皮膚有明顯損傷者。按單雙數(shù)隨機(jī)法將入選者分為兩組。常規(guī)組39例，男26例，女13例；年齡19～78歲，平均(45.3±3.5)歲；疾病類型：白血病16例，淋巴瘤8例，多發(fā)性骨髓瘤13例，其他2例；穿刺次數(shù)：25例為1次，14例≥2次；留置導(dǎo)管最長(zhǎng)時(shí)間：13例<1個(gè)月，26例≥2個(gè)月。觀察組39例，男27例，女12例；年齡20～77歲，平均(46.7±3.2)歲；疾病類型：白血病15例，淋巴瘤9例，多發(fā)性骨髓瘤12例，其他3例；穿刺次數(shù)：23例為1次，16例≥2次；留置導(dǎo)管最長(zhǎng)時(shí)間：14例<1個(gè)月，25例≥2個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

給予常規(guī)組患者常規(guī)置管護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容主要為：清潔穿刺位置皮膚，定時(shí)實(shí)施貼膜更換、定時(shí)封管和接管；及時(shí)采取有效措施處理患者不適、脫管等；向患者及家屬解釋PICC置管意義、操作方法及步驟等，囑咐相關(guān)注意事項(xiàng)。給予觀察組患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施及內(nèi)容如下。

1.2.1優(yōu)質(zhì)常規(guī)護(hù)理 ①全面評(píng)估患者身心狀況，仔細(xì)觀察穿刺周圍血管、皮膚情況，然后以評(píng)估、觀察結(jié)果作為依據(jù)制定PICC置管護(hù)理計(jì)劃；②護(hù)理人員主動(dòng)與患者、家屬進(jìn)行溝通，了解患者精神狀態(tài)，評(píng)估其對(duì)置管、癌癥相關(guān)知識(shí)的了解情況，明確其生理、心理護(hù)理需求，再給予個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。實(shí)施護(hù)理干預(yù)的宗旨為幫助患者緩解或消除精神壓力及負(fù)面情緒，增強(qiáng)其面對(duì)疾病治療的自信心；③加強(qiáng)健康宣教，為患者講解疾病、置管相關(guān)知識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)實(shí)施知識(shí)培訓(xùn)，讓患者了解更多PICC置管可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、應(yīng)對(duì)措施等知識(shí)。同時(shí)通過(guò)制作宣傳小冊(cè)、宣傳欄，播放影像資料等方式，從多個(gè)層面實(shí)施健康知識(shí)宣教。④護(hù)理人員耐心詢問(wèn)患者感受，正確解答其疑惑，指導(dǎo)患者通過(guò)與病友聊天、聽(tīng)旋律舒緩音樂(lè)等方式調(diào)節(jié)自身情緒，鼓勵(lì)并指導(dǎo)家屬給予患者更多精神鼓勵(lì)。

1.2.2預(yù)防并發(fā)癥優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1.2.2.1預(yù)防靜脈炎優(yōu)質(zhì)護(hù)理 機(jī)械性靜脈炎為PICC置管患者常見(jiàn)并發(fā)癥。導(dǎo)管管徑過(guò)粗、材料過(guò)硬及置管期間患者穿刺肢體活動(dòng)過(guò)度等為導(dǎo)致該并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，在護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員須嚴(yán)格把握置管禁忌證、適應(yīng)證，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。以患者血管具體情況作為根據(jù)為其選擇最適宜導(dǎo)管型號(hào)，須選用柔軟硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管；置管操作時(shí)，護(hù)理人員動(dòng)作須始終保持輕柔，且提高穿刺的準(zhǔn)確度，最大限度減少穿刺次數(shù)；置管完成后48～72 h給予水膠體敷料，將敷料貼于穿刺處上方沿血管位置，同時(shí)還給予濃度為50%硫酸鎂熱濕敷，20 min/次，3次/d，預(yù)防靜脈炎發(fā)生；囑咐患者側(cè)肢體活動(dòng)須適當(dāng)制動(dòng)。

1.2.2.2預(yù)防感染優(yōu)質(zhì)護(hù)理 患上血液腫瘤后，患者體積免疫力會(huì)影響下降，在治療過(guò)程中感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加。PICC置管過(guò)程中，引發(fā)穿刺處、導(dǎo)管感染發(fā)生的原因主要為無(wú)菌操作不規(guī)范、導(dǎo)管護(hù)理不規(guī)范、敷貼更換不及時(shí)等。預(yù)防感染為血液腫瘤患者PICC置管護(hù)理工作的一個(gè)重要內(nèi)容，因此，整個(gè)護(hù)理須嚴(yán)格按照原則實(shí)施無(wú)菌操作。置入導(dǎo)管24 h后規(guī)范更換透明貼膜，過(guò)后更換貼膜2次/w；仔細(xì)觀察敷料狀況，有松動(dòng)、污染時(shí)立即更換；肝素帽更換1次/w，且更換后須使用菌紗布做好包裹；做好導(dǎo)管固定，避免其脫落，導(dǎo)管脫出部分較多時(shí)立即拔管，再重新置管；加強(qiáng)對(duì)穿刺處、患者反應(yīng)進(jìn)行密切觀察，發(fā)現(xiàn)患者體溫升高，導(dǎo)管周圍皮膚出現(xiàn)紅腫等情況時(shí)，高度警惕導(dǎo)管感染發(fā)生，須將導(dǎo)管拔除，行細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)。

1.2.2.3導(dǎo)管防脫、防堵塞優(yōu)質(zhì)護(hù)理 固定處理不當(dāng)、置管期間患者活動(dòng)過(guò)度、松動(dòng)敷貼未及時(shí)更換是導(dǎo)致導(dǎo)管脫落的主要原因。因此，護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員須做好導(dǎo)管固定，并定期進(jìn)行仔細(xì)檢查，存在問(wèn)題及時(shí)處理；定期實(shí)施敷貼更換，規(guī)范固定；指導(dǎo)患者置管期間刺穿肢體適當(dāng)制動(dòng)。導(dǎo)管受壓、扭曲、封管操作不當(dāng)?shù)葹閷?dǎo)致導(dǎo)管堵塞發(fā)生的主要原因。護(hù)理人員完成輸液后，每次均須使用10 ml以上的肝素稀釋液實(shí)施正壓脈沖沖管，防止導(dǎo)管栓塞，不能用PICC導(dǎo)管采血；按藥品性質(zhì)合理安排輸液順序，指導(dǎo)患者及家屬掌握規(guī)范、正確的導(dǎo)管維護(hù)方法。④穿刺處防出血、滲血優(yōu)質(zhì)護(hù)理：在對(duì)患者血管情況進(jìn)行全面評(píng)估基礎(chǔ)上行穿刺，進(jìn)針?biāo)俣软毦徛?，防止血管被刺；提高一次穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)；穿刺完成后及時(shí)做好穿刺點(diǎn)壓迫，并做好固定；囑咐患者患肢盡量制動(dòng)。

1.3 效果評(píng)估

①觀察一次穿刺成功、并發(fā)癥發(fā)生情況；②選用自制量表對(duì)患者治護(hù)依從性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估維度主要為患者延期維護(hù)、自我觀察、正規(guī)醫(yī)院維護(hù)、置管側(cè)肢體活動(dòng)等，分為不依從、依從進(jìn)行評(píng)估；③選用醫(yī)院自擬滿意問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)估患者滿意度，少于60分為不滿意，61～80分為滿意,81～100分為非常滿意，滿意度=滿意率+非常滿意率；④選用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)〔4〕評(píng)估患者生活質(zhì)量改善效果，評(píng)估內(nèi)容主要為心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能4個(gè)維度，評(píng)分與生活質(zhì)量為正相關(guān)，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組刺穿、并發(fā)癥比較

兩組置管成功率均為100.00%，觀察組一次穿刺成功率為94.87%，明顯高于常規(guī)組的79.49%(P<0.05)；觀察組靜脈炎、導(dǎo)管滲液、局部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比〔n(%)〕

2.2 兩組患者生活質(zhì)量改善效果比較

兩組患者治護(hù)前GQOLI-74量表各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治護(hù)后，觀察組4個(gè)維度評(píng)分均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治護(hù)前、后GQOLI-74量表評(píng)分比較(分，

2.3 兩組治護(hù)依從性及滿意度比較

兩組患者治護(hù)依從性、滿意度相比常規(guī)組，觀察組均明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治護(hù)依從性、滿意度情況對(duì)比〔n(%)〕

3 討論

化療為治療腫瘤患者的主要方式之一，但化療過(guò)程中反復(fù)靜脈穿刺、多次用藥大大增加患者痛苦，更重要的是較易引發(fā)靜脈炎、血管阻塞、局部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響化療效果，不利于預(yù)后效果的提高〔5〕。與傳統(tǒng)化療給藥方式相比，PICC技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中表現(xiàn)出操作簡(jiǎn)單、有效性高、安全性好、血管刺激輕微、易護(hù)理的等優(yōu)點(diǎn)，因此在腫瘤患者化療中應(yīng)用越來(lái)越普遍，該種技術(shù)應(yīng)用于惡性腫瘤患者化療表現(xiàn)更明顯優(yōu)勢(shì)〔6〕。但PICC技術(shù)也存在缺陷，在置管過(guò)程中配合細(xì)致護(hù)理干預(yù)，才能保證取得理想應(yīng)用效果。減少并發(fā)癥為PICC置管應(yīng)用優(yōu)勢(shì)得到充分發(fā)揮的關(guān)鍵，同時(shí)也是PICC置管護(hù)理工作的重要內(nèi)容。因此，在血液腫瘤患者接受PICC置管過(guò)程中必須高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理為目前臨床護(hù)理中應(yīng)用廣泛其且效果理想的一種護(hù)理模式。該種模式嚴(yán)格遵循“以患者為中心”的護(hù)理原則，全面實(shí)施精心、細(xì)致護(hù)理責(zé)任制，對(duì)醫(yī)院整體護(hù)理服務(wù)水平的提高具有重要意義〔7-8〕。優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的應(yīng)用更好體現(xiàn)了人文服務(wù)的新型護(hù)理服務(wù)理念〔9〕。本研究將優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式應(yīng)用于行PICC置管化療血液腫瘤患者中，在并發(fā)癥減少、生活質(zhì)量改善、治護(hù)滿意度提高等方面均取得良好效果。臨床治療中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者因缺乏對(duì)PICC置管有全面了解，面對(duì)該種給藥方式表現(xiàn)出較為嚴(yán)重的精神壓力，進(jìn)而產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，部分患者甚至拒絕治療。應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式過(guò)程中，在對(duì)患肢身心狀況進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，制訂針對(duì)性、個(gè)性化健康宣教、心理疏導(dǎo)等實(shí)施方案。通過(guò)加強(qiáng)健康宣教、知識(shí)培訓(xùn)使患者對(duì)自身疾病防治知識(shí)及PICC置管應(yīng)用優(yōu)勢(shì)、安全性、特色等有更多了解，進(jìn)而減少患者擔(dān)憂，消除其顧慮，提高患者治療、護(hù)理配合積極性，保證PICC置管操作能夠順利進(jìn)行〔10-11〕。Cazabon等〔12〕及馮月珍等〔13〕研究均顯示，PICC置管中加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可使患者精神壓力得到明顯緩解，大大提高其配合度。本研究中，給予觀察組患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，該組患者治護(hù)依從性率、一次穿刺成功率均明顯高于常規(guī)組。此外，通過(guò)優(yōu)質(zhì)健康宣教還使患者對(duì)PICC置管應(yīng)用優(yōu)勢(shì)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等有更全面了解，使其能夠找好心理準(zhǔn)備，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)還可提高患者并發(fā)癥預(yù)防意識(shí)〔14〕。周雅虹等〔15〕文獻(xiàn)指出，患者知識(shí)認(rèn)知程度的提高、治護(hù)依從性的增強(qiáng)、預(yù)防意識(shí)的提升均對(duì)PICC置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的降低具有重要意義。同時(shí)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式還高度重視實(shí)施預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理，因此可有效減少并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，且該組患者治護(hù)后GQOLI-74評(píng)分、滿意度也均明顯高于常規(guī)組。由此可見(jiàn)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施可有減少PICC置管血液腫瘤患者并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，給予血液腫瘤患者PICC置管時(shí)，配合實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可有效減少置管相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突