早期下床活動對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能及 并發(fā)癥的效果

王曉雨 潘衛(wèi)宇 梁瑩 張淑雅 郭文豪

河南省人民醫(yī)院骨科，鄭州 450000

當(dāng)下，國內(nèi)每年約實(shí)施3～5萬人次的人工關(guān)節(jié)類手術(shù)，這里近六成為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(簡稱THA)。經(jīng)過了長時(shí)間的發(fā)展，THA 技術(shù)已漸趨完善，已被視作20世紀(jì)骨科進(jìn)程中的一個(gè)里程碑〔1〕。由于醫(yī)療保障制度的落實(shí)、人口老年化的加速以及人們對科學(xué)規(guī)范手術(shù)的需求〔2〕，總體上THA手術(shù)數(shù)量連續(xù)迅速上升。早期下床活動，指的是為了預(yù)防便秘、下肢DVT及其他并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)于術(shù)后盡可能短的時(shí)間里，幫助患者開展下床活動。作為人體負(fù)重關(guān)節(jié)的主要構(gòu)成，髖關(guān)節(jié)往往由于多種原因而導(dǎo)致受損和發(fā)生病變，出現(xiàn)像股骨頭壞死、髖骨退變性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良之類的疾病。這些疾病會隨著患者年歲增長而加劇，相關(guān)報(bào)道指出，在高于55 歲的人群中，這些疾病的發(fā)生率超過了80%〔3〕。并且，由于THA 術(shù)后并發(fā)癥上升，又部分地影響了手術(shù)成效、關(guān)節(jié)功能康復(fù)狀況乃至患者的生命安全。為患者開展早期下床活動，對其圍手術(shù)期護(hù)理、手術(shù)效果及關(guān)節(jié)功能康復(fù)意義重大。研究表明，術(shù)后患者開展早期下床活動，一方面能鞏固手術(shù)效果，另一方面亦可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，并能預(yù)防并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量〔4〕。為THA術(shù)后患者開展早期下床活動，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)成效，減少并發(fā)癥發(fā)生率，該院骨科自2017年開展THA術(shù)后第1天下床活動干預(yù)之后，取得了一定的成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以隨機(jī)數(shù)字表法從2018年10月至2019年10月在河南省人民醫(yī)院骨科接受THA手術(shù)的患者中選出160 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲患者；②存在下述確診情況之一者：關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)無法正常運(yùn)動，股骨頭壞死；先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；強(qiáng)直性脊柱炎引發(fā)的髖關(guān)節(jié)損傷；③單側(cè)首次開展THA；④手術(shù)全麻，術(shù)后使用了48 h自控鎮(zhèn)痛泵〔5〕；⑤下肢沒有DVT病史，心肺和肝腎功能滿足手術(shù)要求；⑥神志清楚，對自己的疾病較為了解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他小兒麻痹癥、骨折、肌無力等者，②存在髖部手術(shù)史者，③存在尚未痊愈的嚴(yán)重疾病者。選取2018年10至2019年4月接受THA手術(shù)的80例患者納入對照組，選取2019年5～10月接受THA手術(shù)的80例患者納入觀察組。兩組患者年齡、受教育狀況、婚姻狀況等方面對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本次研究所有研究對象均知曉認(rèn)可，并自愿參與，且簽訂了相關(guān)的書面協(xié)議。本次研究得到了該院倫理委員會的同意。

表1 兩組人工全髖關(guān)節(jié)置換患者一般資料對比

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方法 對照組患者行常規(guī)護(hù)理，術(shù)前向患者開展健康教育，以及一些康復(fù)培訓(xùn)；術(shù)后在患者臥床時(shí)把諸如枕頭之類的軟性物品置于腿間，患肢外伸，并幫助患者開展踝泵鍛煉、長收縮患肢股四頭肌及足趾屈伸旋轉(zhuǎn)活動；術(shù)后即可漸漸開展一步步的行走訓(xùn)練；結(jié)合患者身體特點(diǎn)的不同，為其選擇合適的康復(fù)策略。觀察組以對照組常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，給予術(shù)后患者開展早期下床活動的干預(yù)策略。以下是詳細(xì)流程：①提前入院。向患者介紹提前入院的目的，使其了解手術(shù)及術(shù)后康復(fù)方面的計(jì)劃，接受早期下床的康復(fù)理念，幫助患者掌握術(shù)前訓(xùn)練方法，減輕其內(nèi)心恐懼；術(shù)前3 d為患者開展多學(xué)科培訓(xùn)、并加以功能評估和功能訓(xùn)練引導(dǎo)，見表2。②制定術(shù)后評估和康復(fù)鍛煉方案。術(shù)后首日，護(hù)理人員幫助術(shù)后患者評估早期下床活動之前情況，主要有5個(gè)方面的內(nèi)容，詳見表3。同時(shí)檢測患者功能受限情況，加以細(xì)致記錄〔6〕；結(jié)合檢測結(jié)果和術(shù)前測評結(jié)果，擬定第1階段(即術(shù)后2～4 d)康復(fù)注意事項(xiàng)及具體內(nèi)容；第2階段(即術(shù)后5～7 d)結(jié)合患者第1 階段訓(xùn)練情況，擬定此一階段的具體活動內(nèi)容。③患者開展早期下床活動之前的相關(guān)訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士承擔(dān)患者平時(shí)的護(hù)理工作、做好評估登記；護(hù)士長概括患者狀況，指出關(guān)注的事項(xiàng)，并提供操作示范；管床醫(yī)生第一時(shí)間評判患者的不良反應(yīng)及突發(fā)情況。患者術(shù)后首日下床活動前采取仰臥位開展康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容有：腘繩肌、踝泵運(yùn)動、患肢內(nèi)向伸縮及外向伸展、腿部伸屈、髖等基本動作，1組20 次，合計(jì)2 組；把床搖高45°使髖部隨著彎曲，約30 min。③下床活動幫助。術(shù)后第1天患者按照3個(gè)“30 s”標(biāo)準(zhǔn)，把床頭搖起< 90°靜止休息30 s，起坐后健側(cè)的下肢伸向患側(cè)的下肢之下，手臂及健側(cè)下肢共同撐起患側(cè)下肢，然后轉(zhuǎn)移到小腿可以下垂在床邊位置，然后于床邊坐一會兒，沒有不適反應(yīng)可以將健側(cè)下肢離開床，健側(cè)腳著地，然后患側(cè)下肢也移至床下，雙手與健側(cè)一起發(fā)力扶到雙拐或其他助行器上，過程之中必須避免髖部的所有禁忌動作，通常情況下術(shù)后第1 天患者站立2 次即可，每次3～5 min；術(shù)后次日，結(jié)合實(shí)際使用助行器，讓患肢在不承重時(shí)于床旁做髖關(guān)節(jié)屈曲活動〔7〕；提起雙拐或其他助行器往前移動20～40 cm后，患肢朝前邁，再將健肢往前移動，這般重復(fù)10～15 min，前移速度勿快，起初每日2 次，1次5 min就行了。④離床訓(xùn)練。在患者術(shù)后第5日，開展較有規(guī)律的康復(fù)鍛煉，在鍛煉之前要加以評估，做好登記；仰臥位訓(xùn)練漸次提高走動頻率，延長行走時(shí)間，每日3～5次，1次10 min；在開展平地行走的基礎(chǔ)上，還要把平時(shí)的行為活動納入鍛煉內(nèi)容，比方扶著雙拐或其他助行器下蹲、利用床椅轉(zhuǎn)移、由站位至坐位、上下樓梯或馬桶等；在訓(xùn)練時(shí)，患者由開始的輔助行走慢慢轉(zhuǎn)向腋杖方式；開展臺階訓(xùn)練及交替、非交替步態(tài)的行走。訓(xùn)練時(shí)一定要強(qiáng)化對于髖部禁忌動作的認(rèn)識，評判訓(xùn)練強(qiáng)度的指標(biāo)是肢體疲勞程度，每次訓(xùn)練時(shí)都要對髖關(guān)節(jié)開展功能評估，結(jié)束階段訓(xùn)練后評估具體成效。

表2 觀察組TH患者術(shù)前多學(xué)科評估、培訓(xùn)和功能訓(xùn)練指引

表3 觀察組THA患者開展早期下床活動具體評估內(nèi)容和評估方法

1.2.2觀察指標(biāo)和資料收集方法 ①并發(fā)癥狀況。股骨上段破裂：或許同髓腔難以全部匹配、插入過程用力過猛、患者年紀(jì)大、骨皮薄、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)，利用CT和X線片檢查確認(rèn)。DVT：有肢體疼痛、腫脹、遠(yuǎn)端靜脈高壓及淺靜脈擴(kuò)張之類的表現(xiàn)。便秘：排便頻次顯著下降(每周不到3次)；排便較為艱難；短期、長期或臨時(shí)性排便不暢。假體脫位：通過骨科醫(yī)生加以確認(rèn)。嚴(yán)重疼痛：對于髖關(guān)節(jié)置換位置患者感受到極度的疼痛，難以承受。上述指標(biāo)數(shù)據(jù)都由醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)加以收集。②評估髖關(guān)節(jié)功能。測評采取Harris人工髖關(guān)節(jié)功能評估(中文版)量表，此量表滿分為100分，有4個(gè)評估事項(xiàng)，即疼痛、髖關(guān)節(jié)畸形、髖關(guān)節(jié)活動度和功能性活動，在總分中所占的比例分別為44%、4%、5%、47%，90～100 分表示優(yōu)秀，80～89分表示良好，70～79分表示尚可，70分不到表示差。該表有著良好的信效度〔8〕。術(shù)后15 d和術(shù)后1個(gè)月依次檢測評估兩組患者的髖關(guān)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組THA患者術(shù)后并發(fā)癥狀況對比

術(shù)后1個(gè)月，便秘、DVT、假體脫位發(fā)生率等指標(biāo)的對比，觀察組患者都比對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05)。見表4。

表4 兩組THA患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥狀況對比(n)

2.2 兩組THA患者Harris人工髖關(guān)節(jié)功能得分對比

結(jié)果表明，術(shù)后15 d和術(shù)后1個(gè)月，活動度、功能性活動和總分等指標(biāo)對比，觀察組患者都比對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05)，然而在畸形及疼痛評分方面對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表5。

表5 兩組THA患者術(shù)后15 d和術(shù)后1個(gè)月Harris人工髖關(guān)節(jié)功能得分對比(分，

3 討論

THA術(shù)后開展早期下床活動無風(fēng)險(xiǎn)，具有可行性。美國芝加哥大學(xué)所屬醫(yī)院以一種嶄新的護(hù)理模式干預(yù)THA術(shù)后患者〔9〕，按照護(hù)理和康復(fù)的相關(guān)需要，患者于術(shù)后首日即下床行走。本院為THA術(shù)后患者開展首日下床活動，結(jié)果表明，觀察組患者在術(shù)后1個(gè)月里沒有出現(xiàn)下肢DVT、假體脫位、便秘等問題。雖然在THA術(shù)后早期開展下床活動存在一些不利因素，比方患者認(rèn)識不到位，畏懼疼痛、體力不佳及引流管較多等〔10-11〕。然而醫(yī)護(hù)人員通過耐心交流，把握了患者疼痛感知的差異，引導(dǎo)其開展主動的疼痛管理，在患者還沒訓(xùn)練時(shí)就給予超前鎮(zhèn)痛，確保訓(xùn)練時(shí)疼痛評分<3分，進(jìn)而降低患者對疼痛的畏懼心理。發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)價(jià)值，科學(xué)有效地幫助患者完成相關(guān)評估，即下床活動前的5個(gè)評估和“THA功能要點(diǎn)評估”。

THA 術(shù)后并發(fā)癥主要有：便秘、假體脫位、DVT、股骨上段破裂和疼痛、髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)不良等，一旦出現(xiàn)此類并發(fā)癥，就會極大地影響患者的康復(fù)。合理而科學(xué)的快速康復(fù)和護(hù)理康復(fù)能減少并發(fā)癥發(fā)生率〔12-13〕。本次研究為患者開展術(shù)前訓(xùn)練和術(shù)后髖關(guān)節(jié)等各個(gè)部位的鍛煉，在術(shù)后首日讓患者開展下床活動，接下來的兩天相繼延長活動時(shí)間，增加鍛煉內(nèi)容，結(jié)合飲食指導(dǎo)，明顯減少了THA 術(shù)后并發(fā)癥的概率。觀察組患者經(jīng)由這些活動加大了體能消耗，推動了胃腸蠕動、食量亦增強(qiáng)，排便的規(guī)律性得到提升，便秘現(xiàn)象減少，說明上述措施可以成功防范術(shù)后并發(fā)癥。

術(shù)后次日置換的關(guān)節(jié)周圍漸漸有新生的膠原組織沉積，如果不開展適量運(yùn)動，或運(yùn)動量不足，就會導(dǎo)致組織粘連，相應(yīng)地就會影響關(guān)節(jié)功能康復(fù)〔14-15〕。術(shù)前訓(xùn)練可以提升患者的肌力，成功減輕術(shù)后疼痛，縮短康復(fù)時(shí)間，也讓患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到了減輕?；诎踩涂茖W(xué)，適當(dāng)使用訓(xùn)練儀器，對于訓(xùn)練活動的開展有著重要的意義，同時(shí)有利于患者的術(shù)后康復(fù)。因?yàn)楸驹横t(yī)療資源并不充裕，護(hù)理中的具體步驟仍然需要持續(xù)改進(jìn)，早期離床會加大患者的痛苦，對患者的意志有著極高的要求，同時(shí)也影響了活動的連續(xù)進(jìn)行。

總而言之，為實(shí)施THA的患者在手術(shù)之前開展全面的培訓(xùn)和功能訓(xùn)練，在手術(shù)之后開展早期置換關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理、術(shù)后首日下床活動，一方面能夠增強(qiáng)患者肌力，一方面亦能防止組織粘連，確保髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。幫助THA術(shù)后患者開展早期下床活動，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率、強(qiáng)化髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)成效，具有十分重要的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突