不同氣道濕化方法預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后ICU肺部感染的價(jià)值

劉君

膠州市人民醫(yī)院ICU 266300

近些年隨著高血壓發(fā)病率的升高，高血壓腦出血等危重癥發(fā)生率也隨之增加，高血壓腦出血作為神經(jīng)科危重癥之一，病死率及致殘率均較高〔1〕，部分患者在治療后仍可出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙并引發(fā)肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)患者治療后生活質(zhì)量具有嚴(yán)重影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，該類患者在術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的主要原因與使用氣管插管干預(yù)具有重要關(guān)聯(lián)，患者在進(jìn)行氣管插管干預(yù)后，氣管原本對(duì)吸入氣體的濕化作用喪失，因此臨床常規(guī)采用濕化瓶鼻導(dǎo)管吸氧提高患者吸入氣體濕度，避免肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生〔2〕。臨床研究表明，若未能及時(shí)對(duì)濕化瓶進(jìn)行有效消毒，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)交叉污染，同時(shí)，由于濕化瓶在使用過程中存在較大噪音，在一定程度上影響了患者休息，一定程度上影響了適用范圍。何冰娟和任曉鳳〔3〕研究指出，對(duì)該類患者使用加熱濕化器給予患者氧氣能夠更為有效的增加濕化效果，進(jìn)而避免肺部感染的發(fā)生；另外，加溫濕化器在能夠濕化患者呼吸道的同時(shí)，還能夠通過對(duì)濕化氣體進(jìn)行適當(dāng)加熱，降低呼吸道受到的不良刺激，進(jìn)而能夠降低患者治療中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。本研究旨在探究不同氣道濕化方法對(duì)高血壓腦出血術(shù)后ICU肺部感染及臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年6月在膠州市人民醫(yī)院治療的高血壓腦出血患者90例，男53例，女37例；年齡47～78歲，平均(62.79±8.12)歲；出血量25.42～57.97 ml，平均(39.42±9.85)ml；出血部位：殼核61例，丘腦25例，小腦4例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，每組45例。兩組患者的一般情況及病情比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床癥狀均符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識(shí)》〔4〕中關(guān)于高血壓腦出血相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②患者在治療后至重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行治療；③患者進(jìn)行人工氣道治療；④患者及家屬對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有認(rèn)知及意識(shí)障礙；②患者病情穩(wěn)定性較差，難以配合護(hù)理措施；③患者伴有心、肝、肺、腎等臟器功能嚴(yán)重異常；④患者伴有免疫功能障礙或在本次治療前即伴有感染性疾病。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行高血壓腦出血常規(guī)干預(yù)，包括系統(tǒng)脫水處理、降壓、避免應(yīng)激性潰瘍干預(yù)及祛痰干預(yù)。對(duì)照組行濕化瓶鼻導(dǎo)管吸氧干預(yù)，即使用去掉針頭的7號(hào)頭皮針導(dǎo)管作為鼻導(dǎo)管，插入氣管插管中，并使用膠布對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，濕化液選用濃度為0.45%的滅菌鹽水，使用一次性注射器抽取2～3 ml，沿氣管插管壁緩慢注入濕化瓶，頻率為1次/1 h，另外，在每日吸痰前后，向濕化瓶中注入3～5 ml濕化液，并根據(jù)患者痰液黏稠度等指標(biāo)適當(dāng)調(diào)整濕化液劑量及注入次數(shù)。觀察組患者行加熱濕化器給氧干預(yù)，濕化器型號(hào)為臺(tái)灣愷得VADI加溫濕化器800-VH1500-220型，在使用前，向濕化器中添加蒸餾水，使水位達(dá)到標(biāo)志線，將濕化液滴速調(diào)整為10滴/min，在濕化器進(jìn)氣口上聯(lián)通氧氣，并在出氣口上連接螺紋管，于氣管插管前端接Y型管，并使Y型管的一端通過螺紋管與加熱濕化器相連，另一端與外界空氣相通，之后使用費(fèi)雪派濕化氧療系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行濕化干預(yù)，調(diào)整濕化溫度為37 ℃。濕化量為300～500/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1濕化效果 根據(jù)患者痰液情況及肺部聽診結(jié)果，將濕化效果分為：①濕化不良：患者痰液黏稠，量少且難以吸除，自干預(yù)后聽診仍可聞及肺部干啰音；②濕化良好：患者痰液稀薄，量適中，吸除難度低，干預(yù)后肺部聽診可聞及清晰呼吸音；③濕化過度：患者痰液呈泡沫狀或水樣狀，量多且難以徹底吸除，干預(yù)后肺部聽診可聞及濕啰音。同時(shí)比較兩組患者退熱時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間。

1.3.2肺部感染發(fā)生率及癥狀改善時(shí)間 比較兩組患者發(fā)生肺部感染率，肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①氣道分泌物增加；②體溫>38 ℃；③支氣管可見膿性分泌物；④呼吸音增粗或可聞及啰音。同時(shí)記錄兩組患者發(fā)熱及肺部啰音消失時(shí)間。

1.3.3癥狀改善情況 干預(yù)前及干預(yù)24 h后痰液黏度，將患者痰液黏度分為1～3級(jí)。1級(jí)(稀痰)，痰液呈米湯或白色泡沫狀，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)部無痰液殘留；2級(jí)(中度黏痰)，痰液略稠，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)部有少量痰液殘留，但易清洗；3級(jí)(重度黏痰)，痰液黏稠，呈黃色，吸痰時(shí)可導(dǎo)致吸痰管凹陷，玻璃接頭內(nèi)部有大量痰液殘留。

1.3.4生活質(zhì)量 分別于患者進(jìn)入ICU時(shí)及采取干預(yù)后，采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF)〔5〕對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4個(gè)維度，26個(gè)條目，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者濕化效果比較

觀察組患者中濕化效果良好比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且對(duì)照組患者中以濕化不良患者為主。見表2。

表2 兩組患者濕化效果比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者肺部感染發(fā)生率及癥狀改善情況比較

觀察組患者肺部感染發(fā)生率、發(fā)熱消退時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺部感染發(fā)生率比較

2.3 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)24 h后痰液黏度比較

干預(yù)24 h后，觀察組患者痰液黏度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)24 h后痰液黏度比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

進(jìn)入ICU時(shí)，兩組患者各維度生活質(zhì)量評(píng)分均無顯著差異；干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組及干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

肺部感染作為高血壓腦出血術(shù)后常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致該類患者死亡的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，因肺部感染死亡的高血壓腦出血患者占全部患者總數(shù)的30%以上，且患者肺部感染發(fā)生率隨患者術(shù)后昏迷程度加深而增加，這是由于昏迷患者常出現(xiàn)呼吸功能障礙，而臨床上常采用人工氣道對(duì)該類患者進(jìn)行干預(yù)，但人工氣道的建立可導(dǎo)致上呼吸道原本對(duì)氣體的加溫及濕化作用喪失，進(jìn)而導(dǎo)致肺部的缺失，引起肺部感染〔6-7〕。以往，臨床上常采用濕化瓶鼻導(dǎo)管吸氧法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，而隨著科學(xué)技術(shù)的提高，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用加熱濕化器給氧法對(duì)患者進(jìn)行氣道濕化〔8〕。

3.1 加熱濕化器給氧法能夠有效提高濕化效果

本研究結(jié)果顯示，觀察組濕化效果良好比例顯著高于對(duì)照組，且對(duì)照組患者中以濕化不良患者為主；干預(yù)24 h后，觀察組患者痰液黏度顯著優(yōu)于對(duì)照組。這是因?yàn)闈窕勘菍?dǎo)管吸氧干預(yù)中，患者吸入的氣體溫度為室溫，加之藥液顆粒較大，在一定程度上產(chǎn)生對(duì)氣管及肺部的直接刺激，影響濕化效果，而濕化效果的降低導(dǎo)致患者痰液黏性較高；其次，使用注射器將注入濕化液〔9〕，護(hù)理人員僅能夠根據(jù)自身護(hù)理經(jīng)驗(yàn)調(diào)整注入速度。本研究中，雖然要求通過將濕化液順氣管插管管壁緩慢少量并分多次注入，但仍難以把控濕化液速度，并可由于濕化液劑量及速度尚未形成量化治療〔10〕，導(dǎo)致濕化不足或濕化過度等情況的發(fā)生；再次，通過對(duì)患者進(jìn)行加熱濕化器給氧干預(yù)，在進(jìn)行濕化前將溫度設(shè)定至37℃，并調(diào)整相對(duì)濕度為100%，使吸入氣體達(dá)到正常溫度及濕度，避免吸入氣體對(duì)患者呼吸道及肺部造成影響〔11〕。關(guān)艷霞等〔12〕研究指出，通過在吸氧干預(yù)中，能夠充分加溫及濕化氣體，可有效提高氧分子彌散能力，提高氧氣在肺泡內(nèi)的交換頻率，進(jìn)而促進(jìn)氧合，避免因冷刺激造成的呼吸道痙攣等情況的發(fā)生。

3.2 加熱濕化器給氧法能夠有效避免肺部感染的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且患者發(fā)熱及肺部啰音消退時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。張佳蕾等〔13〕研究指出，當(dāng)吸氧患者出現(xiàn)呼吸道刺激癥狀后，立即采取吸痰處理，而隨著吸痰次數(shù)的增加，患者出現(xiàn)氣道出血的記錄也隨之增加。本研究發(fā)現(xiàn)，采用濕化瓶鼻導(dǎo)管吸氧干預(yù)后，患者痰液量增加，需通過適當(dāng)增加吸痰干預(yù)次數(shù)保證患者正常呼吸，而觀察組患者因濕化效果較好，有利于黏液保持良好的水化狀態(tài)，進(jìn)而有益于痰液的吸除，使吸痰次數(shù)顯著降低，進(jìn)而能夠降低肺部感染發(fā)生率。這是因?yàn)橥ㄟ^加溫處理，使患者吸入的氣體處于正常水平，能夠代替氣管原本功能，進(jìn)而有助于避免外界環(huán)境對(duì)患者機(jī)體的損傷〔14〕。同時(shí)，患者經(jīng)加溫濕化干預(yù)后，患者肺功能指標(biāo)顯著改善，因此肺啰音消失時(shí)間更短，而在發(fā)熱消退方面，患者發(fā)熱主要受兩方面原因，包括手術(shù)導(dǎo)致及炎性反應(yīng)，而通過采取加溫濕化，能夠避免患者出現(xiàn)肺部感染等炎性反應(yīng)〔15〕，因此患者癥狀恢復(fù)時(shí)間較短。

3.3 加熱濕化器給氧法能夠有效改善患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)入ICU時(shí)，兩組患者各維度生活質(zhì)量均無顯著差異；干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組及干預(yù)前?；颊呱砭S度評(píng)分一方面受原發(fā)疾病影響，另一方面也受患者肺部感染及呼吸功能影響，而通過加溫濕化干預(yù)，能夠有效降低肺部感染發(fā)生率，進(jìn)而降低呼吸功能損傷程度，使患者生理維度評(píng)分有所提高；心理維度，患者在術(shù)后出現(xiàn)嗆咳等因素嚴(yán)重影響患者日常生活，尤其在夜間隨著患者嗆咳的發(fā)生，因自身疾病及治療導(dǎo)致的焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒程度顯著提高，而實(shí)施加溫濕化干預(yù)，能夠通過改善吸入氣體對(duì)患者造成的影響，改善患者不良情緒；同時(shí)，隨著患者癥狀的改善，能夠逐步開展病房內(nèi)活動(dòng)，并縮短患者ICU治療時(shí)間，進(jìn)而有助于提高患者環(huán)境及社會(huì)關(guān)系維度評(píng)分的提高。

綜上所述，與進(jìn)行濕化瓶鼻導(dǎo)管吸氧干預(yù)相比，采用加熱濕化器給氧對(duì)高血壓腦出血術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，能夠有效提高濕化效果，避免患者出現(xiàn)肺部感染，且能夠有效加快患者癥狀的改善并提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突