急診預(yù)檢分診評(píng)分系統(tǒng)在兒科急診患者病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

趙蕓 吳雪芳 韓丹楓

無(wú)錫市兒童醫(yī)院G7病區(qū)普外科 214000

兒科急診是院內(nèi)接待兒童患者最多的科室，由于急診患兒多伴有起病急、病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)，且每日接待的患兒數(shù)量較多，因此采取有效的方式對(duì)患兒進(jìn)行分流成為相關(guān)學(xué)者研究的重點(diǎn)〔1〕。王麗等〔2〕指出，以往兒科急診分診人員主要依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及知覺(jué)進(jìn)行分診，缺乏有效的量化依據(jù)，進(jìn)而導(dǎo)致部分患兒危重癥狀未能被及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)，造成病情延誤，引起醫(yī)患糾紛，嚴(yán)重影響了患兒的健康水平及醫(yī)院形象。2001年，有學(xué)者在加拿大預(yù)檢分診(CTAS)基礎(chǔ)上制定兒童預(yù)檢分診指南(Ped CTAS)，并將患兒病情分為5級(jí)，目前，該分診系統(tǒng)已成為臨床應(yīng)用較為廣泛的預(yù)檢分診系統(tǒng)。劉堅(jiān)等〔3〕研究指出，可在兒科急診應(yīng)用改良兒童早期預(yù)警評(píng)分(MPEWS)對(duì)患兒癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，之后再由醫(yī)師通過(guò)5級(jí)病情評(píng)分法對(duì)患兒進(jìn)行二次評(píng)估及分級(jí)處理，以保證危重患兒快速得到有效的治療及干預(yù)，避免不良情況的發(fā)生。本文擬探討急診預(yù)檢分診評(píng)分系統(tǒng)在兒科急診患者病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月在無(wú)錫市兒童醫(yī)院兒科急診就診患兒1 019例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒在該院兒科急診接受初步治療；②患兒就診時(shí)有家長(zhǎng)陪伴；③患兒家長(zhǎng)對(duì)本次研究知情，并自愿參與。其中男563例，女456例；年齡3個(gè)月～14歲，平均(6.19±3.12)歲，其中嬰兒(3個(gè)月～1歲)359例，占35.23%；幼兒(1～3歲)233例，占22.87%；學(xué)齡前(4～6歲)269例，占26.40%，學(xué)齡期(7～14歲)158例，占15.51%。

1.2 研究方法

護(hù)理人員對(duì)患兒生命體征及癥狀進(jìn)行初步評(píng)估，并將觀察到的相應(yīng)指標(biāo)輸入信息系統(tǒng)中，由系統(tǒng)自行進(jìn)行評(píng)分并顯示總分值，護(hù)理人員根據(jù)評(píng)分對(duì)患兒及患兒具體情況，進(jìn)行分流，并采取相應(yīng)措施。

1.2.1三角評(píng)估 于患兒入院后，首先采用三角評(píng)估法(PAT)對(duì)患兒病情進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括患兒外觀、呼吸功能及皮膚循環(huán)功能3個(gè)方面，對(duì)患兒病情評(píng)估結(jié)果為“不穩(wěn)定”的患兒，直接送至搶救室進(jìn)行搶救，對(duì)其他患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度，確定再評(píng)價(jià)頻率，并采用MPEWS系統(tǒng)對(duì)患兒病情進(jìn)行再次評(píng)價(jià)。

1.2.2急診預(yù)檢分診評(píng)分系統(tǒng) 參照王艷等〔4〕制定的MPEWS系統(tǒng)，制定評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)患兒共計(jì)4個(gè)系統(tǒng)的7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，各項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分均為0～3分，總分為21分，評(píng)分越高，表明患兒癥狀越嚴(yán)重，各項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)心血管系統(tǒng)評(píng)分(0～9分)：包括3項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容：①皮膚顏色：皮膚顏色正常，呈粉紅色，記0分；皮膚蒼白，記1分；皮膚顏色發(fā)灰，記2分；皮膚顏色發(fā)灰，且表皮溫度較低，記3分；②心率，正常，記0分，心率高于正常水平10次/min或以上，記1分；心率高于正常水平20次/min或以上，記2分；心率高于正常水平30次/min或出現(xiàn)心率降低，記3分；③心臟再同步(CRT)時(shí)間：1～2 s，記0分；3 s，記1分；4 s，記2分；≥5 s，記3分。(2)行為意識(shí)評(píng)分(0～3分)，患兒入院時(shí)意識(shí)正常，記0分；伴有嗜睡癥狀，記1分，伴有激惹或煩躁等應(yīng)激反應(yīng)，記2分，伴有昏迷癥狀，記3分。(3)呼吸系統(tǒng)評(píng)分(0～6分)，包括2項(xiàng)內(nèi)容：①呼吸頻率及狀態(tài)，患兒呼吸正常，記0分，患兒呼吸頻率高于正常值10次/min，記1分；患兒呼吸頻率高于正常值20次/min，且在吸氣時(shí)伴有胸腔凹陷，記2分；患兒呼吸頻率低于正常值5次/min，且伴有胸骨吸氣性凹陷呻吟癥狀，記3分；②SpO2水平，SpO2≥95%，記0分；SpO2為90%～94%，記1分；SpO2為85%～89%，記2分；SpO2<85%，記3分。(4)體溫，患兒體溫處于正常水平，記0分，體溫為37.3～38.5℃，記1分；體溫為38.6～39.9℃，記2分；體溫>39.9℃或<36.0℃，記3分。

1.2.35級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患兒評(píng)分，采取相應(yīng)的干預(yù)措施〔5〕：①對(duì)評(píng)分≥15分的患兒，進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，并立即同時(shí)急診應(yīng)急醫(yī)護(hù)人員，對(duì)患兒采取及時(shí)有效的治療及干預(yù)措施，并將干預(yù)效果不明顯的患兒送至ICU進(jìn)行治療；②對(duì)評(píng)分為12～14分的患兒，保證評(píng)價(jià)頻率為0.5 h/次，幫助患兒聯(lián)系相關(guān)科室進(jìn)行緊急治療干預(yù)；③對(duì)評(píng)分為9～11分的患兒，保證評(píng)估頻率為2 h/次，安排患兒提前就診，并將患兒初步評(píng)估結(jié)果告知相關(guān)醫(yī)生，以便其能夠采取及時(shí)有效的處理；④對(duì)評(píng)分為5～8的患兒，保證評(píng)估頻率為4 h/次，密切觀察患兒病情的發(fā)展并采取適當(dāng)干預(yù)措施，告知患兒家屬患兒病情及治療期間注意事項(xiàng)；⑤對(duì)評(píng)分<5分的患兒，保證評(píng)估頻率為4 h/次，對(duì)患兒生命體征進(jìn)行檢測(cè)，并開(kāi)展常規(guī)救治措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用〔n(%)〕表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)中非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距〔M(P25，P75)〕表示，并進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。對(duì)診斷效能的分析通過(guò)受試者工作特征(ROC)曲線顯示，曲線下面積>0.7，表示診斷效能良好。進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析接診患兒疾病類型

接診患兒疾病類型以呼吸系統(tǒng)疾病為主，占全部患兒的57.21%，見(jiàn)表1。

表1 接診患兒疾病類型(n)

2.2 分析接診患兒臨床癥狀

接診患兒臨床癥狀以呼吸急促/哮喘及高熱為主，分別占全部患兒的57.41%及52.89%，見(jiàn)表2。

表2 接診患兒臨床癥狀(n)

2.3 分析不同分流患兒急診預(yù)檢分診評(píng)分

本次研究中，有9例患兒病情較重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其MPEWS評(píng)分為19(18，20)，且不同分流去向的患者，MPEWS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同分流患兒急診預(yù)檢分診評(píng)分

2.4 MPEWS評(píng)分在各病情分級(jí)間比較

各病情分級(jí)所對(duì)應(yīng)的評(píng)分均為非正態(tài)分布，H秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，病情分級(jí)的MPEWS評(píng)分間存在顯著差異(P<0.05)，且病情分級(jí)越低，評(píng)分越高，見(jiàn)表4。

表4 5級(jí)病情分級(jí)中MPEWS評(píng)分〔M(P25，P75)〕

2.5 急診預(yù)檢分診評(píng)分與患兒預(yù)后的關(guān)系

已收入重癥監(jiān)護(hù)病房的患兒為研究對(duì)象，以MPEWS評(píng)分作為自變量，診斷是否發(fā)生死亡的ROC曲線分析，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.71(0.65,0.80)，如圖1。針對(duì)收入重癥監(jiān)護(hù)病房的患兒以MPEWS評(píng)分≥15為臨界值，對(duì)診斷可能發(fā)生死亡的不良預(yù)后敏感度及特異度分別為95.13%及41.73%，因此能夠作為病情初篩工具。

圖1 MPEWS評(píng)分診斷預(yù)后的ROC曲線分析

3 討論

由于兒科急診患者疾病類型較多，且患兒難以準(zhǔn)確描述自身出現(xiàn)的異常狀況，加之多數(shù)患兒在入院治療時(shí)伴有緊張及恐懼等不良情緒，對(duì)治療及護(hù)理的依從性較差，更進(jìn)一步增加了兒科急診分診人員的工作難度〔6〕，加之分診人員缺乏對(duì)患兒病情評(píng)估的量化治療，導(dǎo)致分診準(zhǔn)確率受到影響，進(jìn)而使部分危重癥患兒難以得到及時(shí)有效的治療。因此，采取有效的急診預(yù)檢分診評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兒科急診患者進(jìn)行病情評(píng)價(jià)，對(duì)改善兒科急癥治療及護(hù)理質(zhì)量具有重要意義〔7〕。黃文龍和謝小華〔8〕研究指出，可通過(guò)兒童早期預(yù)警評(píng)分(PEWS)對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)觀察患兒意識(shí)行為、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)3個(gè)維度對(duì)患兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以獲得患兒情況。但李萍等〔9〕研究指出，由于患兒年齡較小，僅對(duì)以上3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)難以開(kāi)展具有針對(duì)性的干預(yù)措施，因此，本研究在PEWS評(píng)分基礎(chǔ)上增加體溫及血氧飽和度等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以提高監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確度。

3.1 MPEWS評(píng)分在兒科急診分診中的應(yīng)用效果

本次研究結(jié)果顯示，1 019例患兒中，有9例患兒病情較重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其MPEWS評(píng)分為19(18，20)，且不同分流去向的患者，MPEWS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且MPEWS評(píng)分較高的患兒通常心血管系統(tǒng)受到的影響也較大，并伴有一定程度的呼吸困難，研究發(fā)現(xiàn)，該類患兒通常候診的風(fēng)險(xiǎn)較大，且住院率及至重癥監(jiān)護(hù)室治療的概率也較高，該結(jié)果與王惠芬等〔10〕的研究結(jié)果相一致，表明將MPEWS評(píng)分應(yīng)用于兒科急診病情評(píng)估中的可行性及有效性較高。同時(shí)，胡紅玲等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，MPEWS評(píng)分具有不受檢測(cè)儀器、分診人員及場(chǎng)地、患兒年齡的限制，且能夠重復(fù)操作，在對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估時(shí)，通過(guò)將患兒生命體征指標(biāo)進(jìn)行觀察并賦值，在將各維度評(píng)分匯總后，即可得到患兒評(píng)價(jià)總分，且一旦評(píng)價(jià)總分達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后，即由分診人員對(duì)患兒采取相應(yīng)措施，并根據(jù)患兒具體評(píng)分通知醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒采取相應(yīng)措施，而本次研究中，通過(guò)對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化處理，進(jìn)一步提高了分診措施的準(zhǔn)確性及有效性，多數(shù)MPEWS評(píng)分≥15分的患兒伴有多系統(tǒng)疾病，且病情較為危急，需多科室開(kāi)展聯(lián)合治療，因此，僅通知單一科室對(duì)患兒采取治療效果不佳，且由于常規(guī)科室搶救設(shè)備相對(duì)不完善，因此應(yīng)在明確評(píng)分后，及時(shí)將患兒送至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療，以保障患兒的生命安全，而對(duì)于MPEWS評(píng)<15分的患兒，由于其病情相對(duì)較為穩(wěn)定或單一，因此根據(jù)患兒評(píng)分及患兒、患兒家屬主訴情況，將患兒移送至相應(yīng)科室，即能夠有效改善患兒癥狀，本次研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)MPEWS評(píng)分<5分的患兒，僅在急診觀察室進(jìn)行輸液治療即可改善患兒癥狀，且通過(guò)有效的分診干預(yù)，一方面能夠保障患兒得到及時(shí)有效的干預(yù)，另一方面，能夠有效降低兒科急診醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷，使其更加專注地對(duì)病情較為平穩(wěn)的患兒采取干預(yù)措施，避免該類患兒因延誤治療而導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展〔12〕。

3.2 MPEWS評(píng)分在兒科急診候診及治療期間的應(yīng)用

由于兒科急診患者病情進(jìn)展迅速，因此患兒病情評(píng)估系統(tǒng)的實(shí)用性及評(píng)價(jià)效率也是評(píng)價(jià)該類系統(tǒng)的重要指標(biāo)，本次研究中發(fā)現(xiàn)，采用MPEWS評(píng)分對(duì)患兒的評(píng)價(jià)時(shí)間約為1～2 min，因此能夠滿足多數(shù)醫(yī)院兒科急診護(hù)理需求〔13〕，同時(shí)，在本次研究，根據(jù)患兒初次評(píng)分結(jié)果調(diào)整評(píng)估頻率，以達(dá)到實(shí)時(shí)評(píng)估危重癥患兒病情的目的，該措施能夠在患兒候診期間使醫(yī)護(hù)人員有效掌握患兒病情，進(jìn)而開(kāi)展相應(yīng)干預(yù)措施，同時(shí)，由于MPEWS評(píng)分與患兒預(yù)后情況存在密切關(guān)聯(lián)，因此能夠在治療后對(duì)患兒進(jìn)行采取評(píng)估，以便掌握患兒病情改善情況，避免因治療或護(hù)理工作不到位而影響治療效果〔14〕，避免不良事件的發(fā)生。

盧秀蘭等〔15〕的研究還指出，在采用MPEWS評(píng)分對(duì)患兒病情進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上，通過(guò)組建診療管理小組等方式，能夠更為有效地對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，并在患兒評(píng)分較高時(shí)通過(guò)開(kāi)展及時(shí)有效的多學(xué)科治療，新一步避免患兒病情的延誤，使患兒病情得到更快的糾正。

綜上所述，通過(guò)MPEWS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兒科急診患者進(jìn)行病情評(píng)估，能夠快速識(shí)別患兒病情嚴(yán)重程度，進(jìn)而有效對(duì)其進(jìn)行分流處理，該評(píng)分系統(tǒng)準(zhǔn)確率較高，能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員提供有效的參考數(shù)據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突