馬曉昌教授超濾治療難治性心力衰竭后的辨證特色

張宏偉，鄭 源，李圣耀，郭麗君，袁 慧，張智博，馬曉昌

難治性心力衰竭指使用規(guī)范化藥物、手術(shù)、器械治療后，仍存在進(jìn)行性和/或持續(xù)性心力衰竭的嚴(yán)重癥狀和體征[1]，是心力衰竭的終末階段?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》[2]指出，控制液體潴留是治療難治性心力衰竭的重要措施，難治性心力衰竭病人在臨床中常合并利尿劑抵抗，即在使用足量袢利尿劑的情況下，心力衰竭病人仍處于高容量負(fù)荷狀態(tài)[3]。血液超濾治療能夠通過大量機(jī)械性脫水，改善心力衰竭病人的水鈉潴留，因而成為糾正難治性心力衰竭病人容量負(fù)荷的重要方法[2，4]。在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)，血液超濾雖可迅速改善難治性心力衰竭病人水腫、夜間不能平臥、喘憋等水停證候，但易繼發(fā)口干、口渴、脘腹脹滿、舌質(zhì)暗紅、少苔甚至無苔等陰液虧虛兼痰瘀內(nèi)停之證候。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效手段改善上述癥狀，因此中醫(yī)藥聯(lián)合血液超濾治療難治性心力衰竭受到重視。馬曉昌教授師從國醫(yī)大師、中國科學(xué)院院士陳可冀教授，從事心血管疾病臨床、科研、教學(xué)數(shù)十年，對(duì)中藥聯(lián)合血液超濾治療難治性心力衰竭有獨(dú)到見解，現(xiàn)將馬曉昌教授的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 難治性心力衰竭超濾治療后的中醫(yī)病因病機(jī)

馬曉昌教授認(rèn)為經(jīng)血液超濾治療后的難治性心力衰竭病人中醫(yī)辨證為本虛標(biāo)實(shí)。氣血陰陽虧虛是該階段的關(guān)鍵病機(jī)，瘀血、痰濁內(nèi)停是影響該階段心力衰竭病人臨床癥狀及預(yù)后的主要病理因素。

1.1 “氣血陰陽俱虛”為本 心氣、心陽不足是慢性心力衰竭病人的基本病機(jī)[5]。難治性心力衰竭是心力衰竭的終末階段[2]，馬曉昌教授認(rèn)為該階段的心力衰竭病人體內(nèi)心氣、心陽的虧損更為嚴(yán)重?，F(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為，血液超濾能夠根據(jù)病人液體潴留程度，可控地清除過剩的體液[4]，迅速改善水停證候，但對(duì)氣虛、陽虛之證并無改善作用[6]。此外，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過血液超濾治療的難治性心力衰竭病人多出現(xiàn)口干口渴、苔少或無苔等陰虛之證。馬曉昌教授認(rèn)為這與血液超濾缺乏腎陽的蒸騰氣化作用，不能將超濾液中的清者通過三焦上輸于肺，繼續(xù)參與體內(nèi)水液代謝，造成津液虧損有關(guān)。同時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為“津血同源”，津液虧損必會(huì)導(dǎo)致陰血的虛損，正如《血證論·陰陽水火氣血論》中云：“汗出過多則傷血，下后亡津液則傷血”。

1.2 “痰、瘀內(nèi)?！睘闃?biāo) 痰濁、血瘀、水飲是慢性心力衰竭病人體內(nèi)主要的有形實(shí)邪[7]。血液超濾治療能夠明顯改善難治性心力衰竭病人的水停證，但對(duì)痰濁及血瘀內(nèi)停之證未有明顯改善作用[6]。馬曉昌教授認(rèn)為痰濁與瘀血是血液超濾治療后難治性心力衰竭病人體內(nèi)的主要實(shí)邪且不易祛除，這與難治性心力衰竭病人超濾治療后氣血陰陽不足、正氣祛邪無力有關(guān)。一方面，氣血陰陽不足可致臟腑氣血虛衰，而臟腑氣血與正氣關(guān)系密切，如《諸病源候論》所載：“謂人之腑臟血?dú)鉃檎龤狻?，臟腑氣血不足可致正氣不足；另一方面，氣血陰陽不足可致臟腑失于濡養(yǎng)，運(yùn)化無力，進(jìn)而影響水谷精微化生，《醫(yī)門法律》曰：“論胃中水谷之精氣，與水谷之悍氣，皆正氣也”，故水谷精微化生不足亦使正氣生成不足。《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故正氣不足不能將體內(nèi)痰、瘀之邪及時(shí)排出體外，是該階段心力衰竭病人“痰、瘀內(nèi)?！钡闹匾?。此外，痰、瘀內(nèi)停日久，易發(fā)變證，生成痰毒、瘀毒抑或痰瘀互結(jié)之毒，毒性酷烈，可導(dǎo)致病情突然加重，影響心力衰竭病人預(yù)后。

2 治則與治法

馬曉昌教授根據(jù)難治性心力衰竭病人超濾治療后的中醫(yī)病機(jī)，提出補(bǔ)益氣血陰陽固本，兼以活血、化痰治標(biāo)的治療方法。

2.1 補(bǔ)益“氣血陰陽”固其本 氣血陰陽虧虛是難治性心力衰竭病人經(jīng)血液超濾治療后的主要病機(jī)，故改善氣血陰陽虧虛狀態(tài)是該階段治療方案的關(guān)鍵。馬曉昌教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)參附湯進(jìn)行加減，提出具有補(bǔ)益氣血陰陽之功的扶正養(yǎng)心方。方中以人參、黃芪為君，使用大劑量的黃芪以生少火之氣，人參扶陽化陰，共同調(diào)節(jié)病人體內(nèi)陰陽平衡，臨床研究發(fā)現(xiàn)，大劑量黃芪能夠明顯改善心力衰竭病人左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、心率等指標(biāo)[8]。以麥冬、生地、當(dāng)歸、淡附子和紅景天為臣藥，麥冬養(yǎng)陰生津，生地黃生血，補(bǔ)腎水真陰，從根本調(diào)節(jié)體內(nèi)陰虛狀態(tài)；附子具有引補(bǔ)氣藥，行十二經(jīng)，以追散失之元陽，引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰之功效，此外其還有利水的作用，祛邪而不傷正；當(dāng)歸與紅景天合用共同補(bǔ)益心、肺、肝之血，又能活血。再以三七粉為佐使之藥，既可補(bǔ)益氣血，又可與當(dāng)歸、紅景天共奏活血之功?？v觀全方補(bǔ)中有動(dòng)，動(dòng)中有補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，動(dòng)靜結(jié)合，循環(huán)流通，是為補(bǔ)法之大道，共奏益氣養(yǎng)血、陰陽雙補(bǔ)之功。

在現(xiàn)代藥理學(xué)研究中，黃芪甲苷作為黃芪的主要成分，能夠通過Janus激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子(JAK/STAT)途徑促進(jìn)血管生成改善心力衰竭的癥狀[9]；人參皂苷Rb1(ginsenoside-Rb1，Gs-Rb1)、人參皂苷Rg1(ginsenoside-Rg1，Gs-Rg1)、人參皂苷Re(ginsenoside-Re，Gs-Re)是人參的主要提取物，其可明顯改善心臟功能[10-12]；從麥冬中提取其有效成分麥冬皂苷提取物(steroidal saponins extract from ophiopogon japonicus，SOJ)，SOJ可通過抑制炎癥和氧化應(yīng)激保護(hù)心臟[13]；藁本內(nèi)酯是當(dāng)歸的主要提取成分之一，其可通過誘導(dǎo)Bcl-2蛋白表達(dá)，抑制p53，促凋亡基因(Bax)蛋白表達(dá)而降低細(xì)胞凋亡率[14]，改善心肌的收縮功能；梓醇(catalpol)是地黃根部的提取物，其可通過磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)、apelin/APJ和JAK/STAT通路發(fā)揮心血管保護(hù)作用[15]；紅景天中的主要成分紅景天苷可以通過抑制PI3K/Akt/GSK3β通路中蛋白的磷酸化，抑制急性心肌梗死后心力衰竭大鼠心肌組織中ColⅠ、Profilin-1蛋白表達(dá)，減輕心肌纖維化水平[16]；附子苷(fuzinoside)是從附子中提取的新成分，其可通過作用于鈣調(diào)磷酸酶(calcineurin，CaN)，發(fā)揮強(qiáng)心作用；三七粉含有多種皂苷，其中就包含Gs-Rb1、三七總皂苷(PNS)等具有改善心肌功能的成分。同時(shí)有研究表明，PNS能夠明顯改善缺血性心肌病(ICM)心力衰竭病人的心功能[17]。

綜上所述，扶正養(yǎng)心方治療心力衰竭的機(jī)制可以概括為增強(qiáng)收縮力、改善心肌功能、減輕心肌纖維化水平、抑制心室重塑等作用。

2.2 “化痰、活血”治其標(biāo) 痰濁與瘀血是心力衰竭超濾治療后期病人體內(nèi)的主要病理產(chǎn)物，也是影響病人臨床癥狀及預(yù)后的關(guān)鍵因素，故凡辨證有“痰、瘀內(nèi)?！钡牟∪吮仨毤霸邕\(yùn)用化痰、活血之法。馬曉昌教授在臨床工作中，針對(duì)痰濁內(nèi)阻者多用半夏、陳皮、海藻、貝母、瓜蔞皮等化痰散結(jié)[18]。對(duì)于瘀血內(nèi)阻者，常用丹參、川芎、炒延胡索、桃仁、紅花等活血化瘀之品[18]。朱丹溪曰：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之而順矣”，《壽世保元》載：“……蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！惫梳槍?duì)存在痰濁、血瘀之證的病人，馬曉昌教授亦推崇行氣之法，強(qiáng)調(diào)理氣與化痰、活血并行，臨床常采用青陳皮、大腹皮、香附、木香、沉香、川芎等行氣藥[18]，達(dá)到氣順痰清、氣行血行的目的。此外若遇痰、瘀之象較重者，馬曉昌教授常在上述方藥基礎(chǔ)上聯(lián)合采用解毒之品，如黃連、蒲公英、紫花地丁等，以期避免毒邪化生。

3 醫(yī)案舉隅

病人，女，63歲，以“陣發(fā)性胸悶喘憋1年，加重伴雙下肢水腫1周”為主訴就診。2019年5月病人無明顯誘因出現(xiàn)胸悶喘憋，夜間不能平臥，就診于院外，心臟彩超示：左心室舒張末期內(nèi)徑67 mm，射血分?jǐn)?shù)40%；左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低；三尖瓣反流(輕度)，二尖瓣反流(重度)，診斷為慢性心力衰竭。給予利尿劑、金三角藥物等心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)化治療。2020年5月10日病人無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶喘憋，不能平臥，雙下肢水腫，逐日加重，于2020年5月17日于我院門診就診，刻下癥見：胸悶喘憋，雙下肢凹陷性水腫，安靜狀態(tài)下仍感氣促，乏力，納少，口干，眠差，大便可，日行1次，小便量少(24 h尿量500 mL)，舌暗有瘀斑，苔白厚膩，脈滑數(shù)。查體：心率110次/min，呼吸26次/min，血壓為113/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識(shí)清楚，精神萎靡，呼吸急促，頸靜脈怒張，雙中下肺可聞及濕性啰音，雙下肢可凹陷性水腫。輔助檢查：N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)為6 705 pg/mL，全血肌鈣蛋白T定量測定(TnT)為0.018 ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)為31.46 mg/L。胸部CT示：心影增大，心包少量積液；雙側(cè)胸腔少量積液；少量腹腔積液。心臟超聲示：LVEF為20%。中醫(yī)診斷：心力衰竭病，心肺氣虛，血瘀水停證。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ級(jí)。中藥處方：生黃芪60 g，黨參20 g，葶藶子15 g，丹參30 g，川芎20 g，益母草30 g，澤蘭20 g，茯苓20 g，車前子30 g，玉米須10 g。西藥處方：托拉塞米注射液40 mg，每日2次，靜脈注射；布美他尼注射液 2 mg，每日2次，靜脈注射；氯化鉀緩釋片 1 g，每日3次，口服；螺內(nèi)酯 20 mg，每日1次，口服；沙庫巴曲纈沙坦片25 mg，每日2次，口服等。

經(jīng)上述治療后，病人心力衰竭癥狀未見改善。24 h總?cè)肓繛? 020 mL，總出量為900 mL。輔助檢查：NT-proBNP為4 605 pg/mL，TnT為0.015 ng/mL，hsCRP為31.46 mg/L，于2020年5月20日行血液超濾治療。病人經(jīng)超濾治療后訴胸悶憋氣較前緩解，夜間可平臥入睡，但主訴口干口渴，乏力，脘腹痞悶，周身困重，雙下肢無水腫。眠可，納差，大便干，小便尚可，舌暗有瘀斑，苔少，脈虛細(xì)滑。24 h總?cè)肓繛? 262 mL，超濾量為6 148 mL。輔助檢查：NT-proBNP為4 930 pg/mL，TnT為0.013 ng/mL，hsCRP為25.15 mg/L。治法：補(bǔ)益氣血陰陽，兼活血化痰。方藥：扶正養(yǎng)心方加味，處方：生黃芪30 g，生曬參20 g，淡附子10 g(先煎)，麥冬20 g，當(dāng)歸15 g，生地15 g，紅景天6 g，三七粉6 g(沖服)，紅花12 g，陳皮10 g，川芎9 g。

二診病人未再訴胸悶憋氣，口干口渴較前緩解，乏力改善，但仍感周身困重，夜間可平臥入睡，納食一般，大便日行1次，小便尚可，舌暗有瘀斑，苔白膩，脈細(xì)滑。24 h總?cè)肓繛? 844 mL，總出量為2 720 mL。輔助檢查：NT-proBNP為2 272 pg/mL，TnT為0.012 ng/mL，hsCRP為3.48 mg/L。中醫(yī)治法：補(bǔ)益氣血陰陽，兼活血化痰解毒。方藥：扶正養(yǎng)心方加味，處方：生黃芪25 g，生曬參10 g，淡附子10 g(先煎)，麥冬10 g，當(dāng)歸10 g，生地15 g，紅景天10 g，三七粉6 g(沖服)，丹參15 g，紅花9 g，陳皮10 g，竹茹10 g，川芎9 g，枳實(shí)10 g，黃連3 g。西藥處方：托拉塞米片20 mg，每日1次，口服；螺內(nèi)酯20 mg，每日1次，口服；沙庫巴曲纈沙坦鈉片25 mg，每日2次，口服；富馬酸比索洛爾片2.5 mg，每日1次，口服；地高辛片0.125 mg，每日1次，口服等。

三診病人訴近半月來胸悶喘憋癥狀未再發(fā)作，偶有活動(dòng)后乏力，周身未見浮腫，納眠可，大小便調(diào)，舌淡暗，瘀斑消失，脈細(xì)。輔助檢查：TnT為0.01 ng/mL，NT-proBNP為580.7 pg/mL，hsCRP為2.19 mg/L，心臟超聲示：LVEF為38%。治法：補(bǔ)益氣血陰陽兼活血。方藥：扶正養(yǎng)心方加味，處方：生黃芪20 g，生曬參10 g，淡附子9 g(先煎)，麥冬15 g，當(dāng)歸9 g，生地15 g，紅景天10 g，三七粉6 g(沖服)，雞血藤10 g，川芎6 g，黃連3 g。西藥用量用法同前。

按語：病人近1周來出現(xiàn)胸悶喘憋及雙下肢水腫癥狀加重，輔助檢查：NT-proBNP為6 705 pg/mL，TnT為0.018 ng/mL，hsCRP為31.46 mg/L。胸部CT示：心影增大，心包少量積液；雙側(cè)胸腔少量積液；少量腹腔積液。心臟超聲示：LVEF為20%。病人心力衰竭診斷明確，入院后積極予以利尿劑改善機(jī)體容量負(fù)荷等治療，但病人利尿效果不佳，是典型的難治性心力衰竭合并利尿劑抵抗，故積極予以血液超濾治療。病人經(jīng)超濾治療后，氣血不足而乏力；津液耗傷故見口干口渴、苔燥之象；加之心氣、心陽不足是慢性心力衰竭病人的重要病機(jī)，故該病人總體呈氣血陰陽不足之象；痰濁內(nèi)阻而見脘腹痞悶，納差，周身困重；體內(nèi)瘀血阻滯故見舌暗有瘀斑；故該階段治療以扶正養(yǎng)心方加味，以達(dá)補(bǔ)益氣血陰陽，兼活血化痰之功。全方補(bǔ)益氣血陰陽為主，兼以小劑量紅花、陳皮、川芎等活血化痰。二診時(shí)，病人心力衰竭癥狀較前明顯緩解，但綜合考慮病人的臨床癥狀與舌脈之象，氣血陰陽虧虛兼痰瘀內(nèi)停之證仍為該病人的主要中醫(yī)證候，故繼續(xù)采用扶正養(yǎng)心方補(bǔ)益病人氣血陰陽，增加活血化痰之品的劑量，以期痰瘀之邪盡快排出體外，同時(shí)加用小劑量解毒之品黃連，防止痰瘀化毒。三診時(shí)，病人心力衰竭癥狀明顯緩解，舌象瘀斑消失，但舌色仍暗，故仍需在補(bǔ)益氣血陰陽的同時(shí)加用活血之品。同時(shí)病人血瘀之證持久不愈，易內(nèi)蘊(yùn)成毒，故仍加用小劑量黃連，防止瘀久化毒。