林謙教授益氣活血利水法治療慢性心功能衰竭的思路與實(shí)踐探索

高 群，蔡 蕓，李 巖，潘 熠，馬立永，林 謙

慢性心功能衰竭是多種心血管疾病的終末期，也是21世紀(jì)危害人類健康的重要心血管疾病。據(jù)估計(jì)，全世界約有6 430萬(wàn)例心力衰竭病人，亞洲地區(qū)心力衰竭的患病率為1.26%～6.70%[1]，帶來(lái)了巨大的臨床、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭研究的進(jìn)一步加深，相關(guān)治療理念、治療方案的更新，在一定程度上降低了心力衰竭病人的住院病死率，但病人生存質(zhì)量沒(méi)有得到提高[3]。因此，如何進(jìn)一步提高心力衰竭病人的生存質(zhì)量，仍是現(xiàn)代研究需關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。中醫(yī)藥治療心力衰竭歷史悠久，歷代醫(yī)家對(duì)此積累了大量經(jīng)驗(yàn)，在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面取得了一定的臨床效果[4]。

1 中醫(yī)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)

心力衰竭以疲乏、呼吸困難、液體潴留為主要表現(xiàn)，傳統(tǒng)古籍中雖無(wú)此病名，但對(duì)其相關(guān)表現(xiàn)已有記載。如《素問(wèn)·痹論篇》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘?！薄鹅`樞·脹論》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，并提出了相應(yīng)的治法，但均相對(duì)零散，沒(méi)有系統(tǒng)論述。林謙教授傳承首都國(guó)醫(yī)名師廖家楨教授學(xué)術(shù)思想，基于中醫(yī)氣血理論，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)此進(jìn)行相應(yīng)研究，提出了“氣虛血瘀水?！睘樾牧λソ叩幕静C(jī)，并得到了業(yè)內(nèi)的認(rèn)可[5]。

林謙教授認(rèn)為，心力衰竭為各種心臟疾病的終末期，屬久病失養(yǎng)，心氣已現(xiàn)不足；加之年老體衰，平時(shí)調(diào)養(yǎng)不慎，心氣更加虧虛。因此，心氣虛是心力衰竭的基本病機(jī)，并貫穿心力衰竭的整個(gè)過(guò)程。因此，心力衰竭病人皆存在乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降等表現(xiàn)。心主全身血脈，推動(dòng)血液運(yùn)行，心氣不足，血液運(yùn)行不暢，留而為瘀，表現(xiàn)為肝脾大及脅下痞塊、頸靜脈怒張等。瘀血日久，進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行。氣機(jī)不行，水液代謝失常，留為水飲；瘀血日久，血不利亦可化而為水，飲邪乃成。流于四肢，發(fā)為水腫，為水液潴留的表現(xiàn)；上犯心肺，心悸喘滿，為肺水腫的表現(xiàn)；留聚中焦，脾胃受困，運(yùn)化不及，則是胃腸道淤血，胃腸功能下降。邪氣日盛，則正氣日虛；正氣日虛又進(jìn)一步使邪氣聚集，形成惡性循環(huán)，最終生機(jī)受損，心功能進(jìn)一步受損，難免死亡?？傊?，心力衰竭以心氣不足為基礎(chǔ)，發(fā)展出血瘀、水飲等致病因素，進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛，甚至陰陽(yáng)離絕。因此，治療上當(dāng)“伏其所主而先其所因”，補(bǔ)氣法為心力衰竭最基本的治法。以補(bǔ)益心氣為基礎(chǔ)，加以活血利水，標(biāo)本兼顧。以補(bǔ)氣法為主，益心扶正，使心氣得復(fù)，氣機(jī)流通而不滯，則邪無(wú)所聚；氣機(jī)得通，生化又起，打破惡性循環(huán)，使機(jī)體功能趨向恢復(fù)。

2 益氣活血利水法的臨床實(shí)踐

在此學(xué)術(shù)思想上，結(jié)合多年來(lái)的臨床實(shí)踐，林謙教授總結(jié)出了經(jīng)驗(yàn)方“益氣活血利水方”，為心力衰竭的治療提供了新的思路與方法。

益氣活血利水方已成為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院及北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科協(xié)定處方，應(yīng)用達(dá)10余年，治療慢性心力衰竭臨床療效肯定，已被納入全國(guó)中醫(yī)重點(diǎn)?？茀f(xié)作組診療方案推廣到全國(guó)應(yīng)用。本方以黃芪、黨參為君，益心氣以治其本；當(dāng)歸、丹參、遠(yuǎn)志養(yǎng)心血安神為臣，輔君藥扶心正氣；桃仁、紅花、澤蘭活血化瘀，澤瀉、茯苓、豬苓利水逐飲，葶藶子、桑白皮瀉肺，祛邪供為佐藥。諸藥合用，益氣活血利水，使正氣得復(fù)，心氣得行，邪氣得通，以達(dá)到治療心力衰竭的目的。在臨床應(yīng)用時(shí)，以治法為主，根據(jù)病人的具體情況，機(jī)圓活法，可加大相應(yīng)治法的用量。如病人氣虛較明顯時(shí)，可增加黃芪、黨參用量，嚴(yán)重時(shí)可用至120 g以上；若病人心血不足，可加用酸棗仁、柏子仁等；若病人水飲較重，陽(yáng)氣受損，則可加用桂枝、附子、干姜等。

石藝璇等[6]對(duì)益氣活血利水法治療心力衰竭進(jìn)行了相關(guān)的Meta分析。該研究共納入14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，涉及1 037例病人，其中，中藥組522例，對(duì)照組515例。結(jié)果顯示，使用益氣活血利水法干預(yù)慢性心力衰竭病人，可提高左室射血分?jǐn)?shù)[WMD=4.94，95%CI(3.21，6.67)，P<0.000 01]、6 min步行試驗(yàn)距離[WMD=51.91，95%CI(29.17，74.66)，P<0.000 01]，降低BNP水平[WMD=-120.38，95%CI(-158.46，-82.30)，P<0.000 01]，較單純西藥治療更有效。

3 益氣活血利水方相關(guān)研究

本團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)采用益氣活血利水方治療心力衰竭的臨床試驗(yàn)共納入心力衰竭病人80例，分為治療組(60例)與對(duì)照組(20例)，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，使用芪參桃紅顆粒(即原益氣活血利水方)干預(yù)4周，結(jié)果顯示，治療組可明顯改善病人的相關(guān)癥狀、心功能分級(jí)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、生活質(zhì)量(P<0.05)，且安全性較高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。且該結(jié)論與Meta分析結(jié)果一致[7]。

靳嘉麟[8]對(duì)基于雷帕霉素靶蛋白(mTOR)/自噬通路對(duì)芪參桃紅顆粒治療心力衰竭的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行了研究，該研究使用芪參桃紅顆粒干預(yù)縮窄胸主動(dòng)脈導(dǎo)致的小鼠心力衰竭模型，分別在2周、4周進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，芪參桃紅顆粒通過(guò)mTOR信號(hào)通路調(diào)控相關(guān)miRNA，雙向調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞自噬水平，即在心力衰竭代償期上調(diào)心肌細(xì)胞自噬過(guò)程，在心力衰竭失代償期下調(diào)自噬過(guò)程，保護(hù)心肌細(xì)胞，抑制心室重構(gòu)，從而改善心功能，治療心力衰竭。

本團(tuán)隊(duì)對(duì)芪參桃紅顆粒君藥黃芪、黨參又做了進(jìn)一步研究，使用黃芪、黨參分別干預(yù)心力衰竭小鼠，結(jié)果顯示，黃芪和黨參均可以降低壓力負(fù)荷致心力衰竭動(dòng)物模型左室室壁厚度、左室重量指數(shù)，改善左心室舒張?jiān)缙谘鞣逯?二尖瓣心房收縮期血流峰值(E/A)比值及左室射血分?jǐn)?shù)，降低左室舒張末壓，并提高心力衰竭模型左室內(nèi)壓最大上升速率和最大下降速率，具有抑制心肌重塑，并同時(shí)改善心室舒張和收縮功能的作用[9-11]。使用黨參黃芪干預(yù)心肌梗死后心力衰竭大鼠模型，發(fā)現(xiàn)其可以改善大鼠總肌酸激酶(CK)活性、CK同工酶和線粒體腺苷酸轉(zhuǎn)運(yùn)體(ANT)異構(gòu)體mRNA的表達(dá)，改善心肌能量代謝[12]。在心肌細(xì)胞層面上，前期研究發(fā)現(xiàn)，黨參和黃芪均可改善鈣循環(huán)，縮短鈣瞬變回落的時(shí)程，抑制鈣漏[13-17]。

對(duì)于方中其他藥物治療心力衰竭的相關(guān)機(jī)制也有報(bào)道。陳晶等[18]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)對(duì)丹參治療心力衰竭的相關(guān)有效成分及靶點(diǎn)進(jìn)行研究，富集分析顯示丹參可能通過(guò)缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)信號(hào)通路、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)信號(hào)通路、磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)信號(hào)通路、核因子-κB(NF-κB)信號(hào)通路等干預(yù)心力衰竭。員小利等[19]使用丹參酮干預(yù)Anversea方法制備的心力衰竭大鼠模型，結(jié)果顯示，丹參酮ⅡA可通過(guò)抑制NADPH氧化酶中Nox4表達(dá)，降低心力衰竭過(guò)程中氧化應(yīng)激的水平，提高超氧化物歧化酶(SOD)活力，抑制心力衰竭大鼠心肌纖維化，保護(hù)心臟功能。

4 小 結(jié)

心力衰竭是臨床中亟須解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一，中醫(yī)學(xué)為其提供了可能的解決方案?；跉庋碚摽偨Y(jié)的益氣活血利水法及芪參桃紅顆粒，經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐、應(yīng)用，取得了良好的效果，可為臨床上提高心力衰竭病人生存質(zhì)量、改善病人預(yù)后提供一定的借鑒。