中西醫(yī)結(jié)合治療產(chǎn)褥期抑郁癥的臨床研究現(xiàn)狀

周方玥，黃荷鳳,2,3，吳琰婷

產(chǎn)褥期抑郁癥(postpartum depression，PPD)已成為全球廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，在高收入國家發(fā)病率為6.9%～12.9%，在中低收入國家發(fā)病率可能超過20%[1]。一項(xiàng)近期的Meta分析表明，我國PPD的發(fā)病率已高達(dá)21.4%[2]。PPD的癥狀包括情緒低落、興趣和快感的缺乏或喪失、疲勞、注意力不集中、睡眠和食欲障礙、無價值感、自殺或傷嬰觀念等[3]。由于PPD的癥狀多可追溯到妊娠期間，因而現(xiàn)有觀點(diǎn)傾向用圍產(chǎn)期抑郁取代產(chǎn)后抑郁。美國精神病學(xué)協(xié)會精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第五版將PPD定義為孕期或產(chǎn)后4周內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的抑郁發(fā)作，但在臨床實(shí)踐和臨床研究中，PPD的發(fā)生可延長至產(chǎn)后12個月[3]。PPD的篩查和診斷常使用PHQ-9問卷(patient health questionnaire-9)、漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)、愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(edinburgh postnatal depression scale，EPDS)等。PPD會對母嬰產(chǎn)生諸多不利的影響。如母親的藥物濫用、自傷自殺傾向以及對孩子的語言、情緒、社會和認(rèn)知的發(fā)育影響，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

目前PPD的發(fā)病機(jī)制不清，可能與孕期及分娩后雌孕激素的迅速變化、家族遺傳以及免疫功能異常等相關(guān)[5-6]?；赑PD的高發(fā)病率和嚴(yán)重的疾病后果，其治療備受關(guān)注。西醫(yī)治療PPD常會出現(xiàn)效果欠佳、耐藥、不良作用明顯等問題。中醫(yī)治療PPD歷史悠久，辨證論治、針灸按摩等特色治療，療法靈活多變。近年來，中西醫(yī)聯(lián)合治療PPD的方案較多，且療效顯著，并能減少西醫(yī)治療帶來的不良反應(yīng)，具有較好的應(yīng)用前景。本文總結(jié)了近年來運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療PPD的臨床方案，以供讀者參考。

1 西醫(yī)治療PPD

PPD的西醫(yī)治療主要包括藥物治療、心理治療和物理治療。通常輕度的PPD以心理支持治療為主。中重度PPD則需在心理治療的基礎(chǔ)上(如認(rèn)知行為治療、人際關(guān)系治療等)適當(dāng)增加藥物治療，目前一線的治療藥物主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)，如舍曲林、氟西汀等。若SSRIs無效或耐藥，則考慮使用三環(huán)抗抑郁藥或選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑[4]。若心理和藥物治療重度PPD效果欠佳，則考慮輔以物理治療如電痙攣療法(electroconvulsive therapy，ECT)[7]。但是，心理療法效果有限，藥物和ECT有一定的不良作用，哺乳期藥物治療還可能通過母乳影響子代的健康，這使得患者對應(yīng)用西藥或物理療法治療PPD產(chǎn)生擔(dān)憂。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療PPD

中醫(yī)歷史悠久，PPD在東漢張仲景所著《金匱要略》中被稱為“婦人臟躁癥”，在中醫(yī)中屬于“郁證”的范疇，多與產(chǎn)后多虛多瘀、情志所傷相關(guān)，常涉及心、肝、脾、腎[8]?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》將PPD分為心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻和肝氣郁結(jié)3型。心脾兩虛應(yīng)以健脾益氣、養(yǎng)心安神為主；瘀血內(nèi)阻應(yīng)以活血逐瘀、鎮(zhèn)靜安神為主；肝氣郁結(jié)應(yīng)以疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神為主。中醫(yī)治療PPD的方法較多，包括中藥方劑、針灸、按摩、五音療法等。中西醫(yī)結(jié)合在PPD的治療上取得了顯著的效果。

2.1 中醫(yī)辨證論治結(jié)合西醫(yī)治療PPD

心理治療是西醫(yī)治療PPD常用的重要療法，但療效有限。中藥方劑在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，疏肝解郁、益氣生血、養(yǎng)心安神，有助于PPD的緩解和康復(fù)。有研究將80例PPD患者分為心理治療對照組以及心理支持治療聯(lián)合中藥方劑解郁安神湯的聯(lián)合組。解郁安神湯中柴胡可以疏肝解郁，炒酸棗仁、丹參、生牡蠣有助于安神，玫瑰花與合歡皮可理氣散瘀，多藥聯(lián)合發(fā)揮解郁安神、養(yǎng)心益氣的功效。2個月后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者癥狀自評量表SCL-90的各項(xiàng)因子水平較對照組顯著降低，且去甲腎上腺素、5-羥色胺的水平也顯著高于對照組，提示中西醫(yī)聯(lián)合治療PPD療效強(qiáng)于單純的心理治療[9]。逍遙散是疏肝解郁的傳統(tǒng)方劑，主要包含柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、茯苓、甘草等。將逍遙散加味聯(lián)合心理支持治療，發(fā)現(xiàn)其PPD的緩解率顯著高于單用逍遙散加味組(94.74% vs 73.68%)，EPSD評分[(5.22±1.59)vs(11.11±4.94)]以及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[(9.12±1.71) vs(11.44±1.29)]也有顯著改善(P<0.05)，提示，中西醫(yī)結(jié)合治療PPD療效可能強(qiáng)于單純中醫(yī)治療組[10]。由此可見，將心理治療與中藥方劑聯(lián)合使用，有利于更好地改善PPD的預(yù)后。

較為嚴(yán)重的PPD常需要西醫(yī)藥物進(jìn)行控制，帕羅西汀是常用的SSRIs抗抑郁藥。Zeng M等[11]總結(jié)并比較了帕羅西汀聯(lián)合中藥方劑與單用帕羅西汀的療效差異。其中聯(lián)用的中藥方劑包括疏肝解郁湯、逍遙散、小柴胡湯、參歸養(yǎng)血湯、養(yǎng)血調(diào)肝湯等。研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可降低HAMD和EPSD評分，在提高臨床療效方面顯著優(yōu)于帕羅西汀單藥(RR=1.22，95%CI：1.16-1.30)。Wang L等[12]則總結(jié)了多種SSRIs抗抑郁藥(西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林和氟西汀)分別與舒肝解郁膠囊聯(lián)用的效果。結(jié)果顯示抗抑郁藥和疏肝解郁膠囊單用時，兩者間的療效相當(dāng)(OR=1.51，95%CI：0.87-2.63)。但是將兩者聯(lián)用后，HAMD評分顯著低于單用抗抑郁組，療效也顯著提高(OR=4.69，95%CI：2.27-9.68)，且不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療PPD的中藥方劑種類較多，不同中藥材的加減即可構(gòu)成不同的方劑。許多研究都表明將中藥方劑與不同種類的抗抑郁藥聯(lián)用(包括逍遙散聯(lián)合阿米替林、解郁通陽湯聯(lián)合西酞普蘭、解郁安神湯聯(lián)合帕羅西汀)，療效均顯著強(qiáng)于單用西藥治療[13-15]。不同的方劑針對不同的辨證分型，如逍遙散主要針對肝氣郁結(jié)，參芪解郁方主要針對心脾兩虛，參歸仁合劑主要針對瘀血內(nèi)阻，亦或是一種方劑同時對癥多個分型。Li Y等[16]分析了多種中藥方劑和西藥(包括帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、米氮平、西酞普蘭等)聯(lián)用的研究，發(fā)現(xiàn)針對肝氣郁結(jié)的方劑聯(lián)合西藥，或同時針對肝氣郁結(jié)和心脾兩虛的方劑聯(lián)合西藥的療效最為突出，這兩種聯(lián)合方法的療效優(yōu)于對癥其他辨證分型及分型組合的方劑與西藥的聯(lián)用。

目前中藥方劑治療PPD的機(jī)制仍在探索中。有研究表明參芪解郁方(黃芪20 g、黨參12 g、炒酸棗仁15 g、山茱萸15 g、郁金15 g、陳皮10 g、佛手10 g、當(dāng)歸10 g)有助于改善產(chǎn)后抑郁小鼠的免疫應(yīng)答，并能逆轉(zhuǎn)激素模型構(gòu)建的PPD大鼠T淋巴細(xì)胞亞群由免疫激活向免疫抑制的轉(zhuǎn)變[17]。此外，參芪解郁方還可以減輕促炎因子的表達(dá)，改善調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的功能障礙[18]。除了改善免疫系統(tǒng)，中藥方劑還可以改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能。參芪解郁方不僅能提高PPD大鼠外周血中雌二醇和孕酮的水平，還能顯著提高前額皮質(zhì)和海馬區(qū)5-羥色胺、去甲腎上腺素以及多巴胺的含量，改善抑郁癥狀[19]。

2.2 針灸結(jié)合西醫(yī)治療PPD

針灸是中醫(yī)中“內(nèi)病外治”的重要方法之一，在確定病變所屬的經(jīng)脈以及病變的類型后，使用針灸，通過經(jīng)絡(luò)腧穴間的傳導(dǎo)作用進(jìn)行治療。針灸有助于恢復(fù)肝的疏泄功能，改善PPD的癥狀[20]。

雖然針灸治療PPD是否有效一直存在爭議，但是多篇Meta分析表明針灸組相較于對照組(包括抗抑郁藥、假針灸、安慰劑)，在治療PPD上能取得較好的療效[21-22]。在中西醫(yī)結(jié)合方面，針灸常與心理支持治療聯(lián)合使用。習(xí)永霞等[23]將158例產(chǎn)后抑郁患者分為針刺組(52例)、心理干預(yù)組(52例)和治療組(針刺聯(lián)合心理干預(yù)，53例)，治療6周后比較療效。心理干預(yù)主要為知識宣講、情緒應(yīng)對等支持治療。針灸的穴位為百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、三陰交和足三里。結(jié)果顯示治療組有效率顯著高于其他兩組(92.5% vs 79.2%、76.9%，P<0.05)，且5-羥色胺和雌二醇的水平也顯著高于其他兩組，提示針刺聯(lián)合心理干預(yù)能夠明顯提高療效。此外，針灸聯(lián)合心理干預(yù)治療PPD的療效也優(yōu)于單用抗抑郁藥。艾霞[24]取百會、關(guān)元、神門、肝俞、心俞、三陰交針刺，肝郁配太沖、膻中，心脾兩虛配足三里，氣血兩虛配氣海、血海，聯(lián)合心理干預(yù)治療PPD，其有效率高于服用西酞普蘭(88.6% vs 82.9%)。在肖瑤等[25]的研究中，補(bǔ)血養(yǎng)心法針灸(取心俞、脾俞、關(guān)元、血海、足三里、三陰交、神門、百會等穴)聯(lián)合心理干預(yù)，對PPD的有效率顯著高于氟西汀組(97.6% vs 70.0%，P<0.05)。也有研究表明在逍遙丸與心理干預(yù)的基礎(chǔ)上再給予補(bǔ)血養(yǎng)心法針灸，將進(jìn)一步提高PPD的總有效率(90.00% vs 67.50%，P<0.05)[26]。

除了傳統(tǒng)的針灸，電針的應(yīng)用也越來越廣泛。電針法是在針刺各穴位“得氣”后，加以微量的電流進(jìn)行治療。有研究將42例PPD患者1∶1隨機(jī)分配為電針聯(lián)合帕羅西汀的治療組和單用帕羅西汀的對照組，電針取百會和印堂兩個穴位。治療8周后HAMD評分降幅相似，但是聯(lián)用組治療1周后，HAMD評分顯著下降，而對照組2周后才顯著下降[27]。王惠禎等[28]的研究也表明，電針百會和印堂聯(lián)合米氮平治療PPD，在兩周內(nèi)即有明顯療效，且6周后的總有效率高于米氮平的單藥組。上述研究提示電針可能具有增效作用，有助于提高療效，縮短療程。針灸在常規(guī)針刺外還有其他方法，如在機(jī)械刺激的同時加以熱能刺激的火針療法，用針刺刺激臍周穴位的腹針療法，刺激耳穴的耳穴療法，灸法、穴位貼敷等。有研究認(rèn)為耳穴法治療PPD的患者滿意度、操作難易度、治療依從性均優(yōu)于常規(guī)針刺法[29]。王旭欣等[30]用穴位貼敷聯(lián)合帕羅西汀治療PPD，8周后的HAMD評分相較單用帕羅西汀組顯著降低。

針灸治療PPD的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動以及神經(jīng)營養(yǎng)因子相關(guān)[20]。電針百會和印堂可以改善PPD大鼠下丘腦-垂體-性腺軸相關(guān)激素水平[31]。有研究認(rèn)為針灸還可以提高雙歧桿菌和乳桿菌的數(shù)量，降低大腸埃希菌和腸球菌的數(shù)量，改善腸道菌群，通過腦腸軸發(fā)揮作用[32]。針灸療法的機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究。

2.3 其他中醫(yī)療法結(jié)合西醫(yī)治療PPD

除了中醫(yī)辨證論治和針灸外，還有一些其他中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，大多是中醫(yī)療法聯(lián)合心理治療。樓豪英等[33]使用自擬產(chǎn)后熏洗方(黃芪，當(dāng)歸，川芎，桑寄生，杜仲，香茅，香附，郁金研末)加入沸水中，利用藥的蒸汽熏蒸面部及足部，水溫適宜后再浸泡足部，同時聯(lián)合專業(yè)的心理疏導(dǎo)。與單純心理干預(yù)組相比，聯(lián)合熏洗后，可有效預(yù)防PPD的發(fā)生。邱艷麗[34]將心理干預(yù)與康復(fù)按摩聯(lián)用，頭部取穴位太陽、印堂、神庭、百會、風(fēng)池等，軀干部取乳中、乳根、膻中、中府、子宮、神門、足三里、三陰交、心腧、脾腧、腎腧、涌泉、太溪等穴位進(jìn)行按摩。產(chǎn)后28 d和產(chǎn)后42 d，EPDS評分顯著低于單純心理干預(yù)的對照組。五音(角、徵、宮、商、羽)分別與五行(木、火、土、金、水)、五臟(肝、心、脾、肺、腎)、五志(怒、喜、思、悲、恐)相對應(yīng)，根據(jù)PPD涉及的病位(心、肝、脾、腎)，選擇與之對應(yīng)的音樂，同時結(jié)合認(rèn)知行為療法，可以有效緩解產(chǎn)婦的抑郁[35]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療PPD的優(yōu)勢

中西醫(yī)結(jié)合治療PPD展現(xiàn)出特有的優(yōu)勢。首先，中西醫(yī)結(jié)合治療PPD可以取得較好的療效，甚至優(yōu)于單純使用中醫(yī)或者西醫(yī)的治療方案。其次,中西醫(yī)結(jié)合治療PPD可以縮短療程，減少西藥的用量，減少耐藥的發(fā)生。再者，西藥在治療PPD的時候會產(chǎn)生一些不良作用，例如產(chǎn)婦的食欲下降、胃腸道反應(yīng)、頭暈頭痛、嗜睡等[36]。西醫(yī)藥物會進(jìn)入母乳，給子代帶來潛在的風(fēng)險[37]。許多PPD的母親會在母乳喂養(yǎng)和服用抗抑郁藥之間猶豫，亦不利于疾病的緩解。而中醫(yī)“內(nèi)病外治”的針灸等療法配合心理干預(yù)既能緩解病情，也不用擔(dān)心對母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生影響。除此之外，針灸配合西藥，也可以減少西藥的用量，減少母乳中藥物的含量，降低風(fēng)險。

4 總結(jié)與展望

中西醫(yī)結(jié)合治療PPD，將中醫(yī)辨證論治、針灸等與西醫(yī)的抗抑郁藥、心理干預(yù)治療聯(lián)合使用，優(yōu)勢突出，療效顯著。中醫(yī)辨證論治根據(jù)PPD不同的證型進(jìn)行藥物的增減，聯(lián)合抗抑郁藥或心理干預(yù)，有效率多能達(dá)到90%及以上，其中疏肝解郁的方劑(如逍遙散等)聯(lián)合西藥，或疏肝解郁、益心健脾(如參芪解郁方等)的方劑聯(lián)合西藥的療效可能優(yōu)于其他方劑與抗抑郁藥的聯(lián)用。針灸聯(lián)合心理干預(yù)治療PPD可避免或減少藥物對母嬰的不良影響，電針的應(yīng)用愈加廣泛，一般取用百會和印堂兩個穴位，能有效縮短療程。其他中醫(yī)療法如熏洗、按摩和五音療法等多與心理干預(yù)治療聯(lián)合，研究較少，有一定的緩解作用，可作為輔助療法，但療效仍需更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

目前針對中西醫(yī)結(jié)合治療PPD的研究，樣本量仍然較小，不同的產(chǎn)后抑郁程度或類型是否需要較為規(guī)范化的治療方案，中醫(yī)治療手段如何更好搭配西醫(yī)療法，中藥的使用是否也存在一定的不良作用，都需要更大樣本量的隊(duì)列研究或高質(zhì)量的RCT研究提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。此外，進(jìn)一步對中西醫(yī)結(jié)合療法開展機(jī)制探究也將有助于更好的臨床方案設(shè)計(jì)與應(yīng)用。