姜良鐸教授從狀態(tài)論治潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗※

王建云 江海燕 吳建軍 魯 姝 申 鈿

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脾胃科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要表現(xiàn)的病因尚未明確的慢性非特異性結(jié)腸炎癥性疾病，常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。除腸道癥狀外，UC還可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病等其他腸外表現(xiàn)，因此也被認(rèn)為是一種表現(xiàn)于腸道的全身性疾病。由于本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的藥物升階治療尚不能完全治愈[1]，而中醫(yī)藥通過辨病與辨證相結(jié)合，在本病治療上取得了良好療效。

姜良鐸，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師，首都國醫(yī)名師，首屆中醫(yī)學(xué)博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，北京市級中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，教育部重點(diǎn)學(xué)科—中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人。姜教授根據(jù)臨床實(shí)踐提出“從息論態(tài)，從態(tài)論治”及“循病從狀態(tài)論治”的觀點(diǎn)[2]，在內(nèi)科疑難病癥尤其是呼吸熱病和脾胃病的診療方面有豐富的經(jīng)驗。姜教授針對UC反復(fù)發(fā)作的特性，將整體辨證與微觀辨證相結(jié)合，分析其可能出現(xiàn)的病機(jī)演變情況，動態(tài)綜合調(diào)治。茲將其從狀態(tài)論治UC經(jīng)驗介紹如下。

1 理論探討

1.1 從狀態(tài)論治的內(nèi)涵 狀態(tài)是系統(tǒng)科學(xué)的常用概念，從狀態(tài)論治是系統(tǒng)科學(xué)在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)以整體觀念和辨證論治為特點(diǎn)，而人體是一個不斷變化的、整體的系統(tǒng)，人體的系統(tǒng)狀態(tài)具有整體性、辨證性及變化性[3]。中醫(yī)學(xué)一方面強(qiáng)調(diào)人的整體性、人與自然的統(tǒng)一性，《素問·寶命全形論》云“人以天地之氣生，四時之法成……夫人生于地，懸命于天；天地合氣，命之曰人”。另一方面，又極重視不同個體的區(qū)別性、人體與自然的變化性，因此提出治療還需“因人、因時、因地制宜”，體現(xiàn)了系統(tǒng)的變化性和辨證性?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。以治無過，以診則不失矣”，強(qiáng)調(diào)了診療過程中詳細(xì)收集患者信息的重要性。根據(jù)望、聞、問、切四診采集的辨證信息來進(jìn)行辨證選藥，屬于常規(guī)辨證的“常法”，使療效具有一定的保證，這是中醫(yī)證治的穩(wěn)定性；而根據(jù)某個患者的病因病機(jī)、發(fā)病的時間、地點(diǎn)及醫(yī)者的個人經(jīng)驗等方面來判定證型、處方用藥，則屬于非常規(guī)辨證的“變法”，使治療更符合患者情況，進(jìn)一步提高臨床療效，這是中醫(yī)證治的靈活性。狀態(tài)中醫(yī)學(xué)正是在分析人體的整體性的同時，從患者的當(dāng)下狀態(tài)、既往狀態(tài)，以及將來的演變狀態(tài)進(jìn)行綜合評判，全面動態(tài)地評估人體這個復(fù)雜系統(tǒng)的真實(shí)狀態(tài)，從而進(jìn)行精準(zhǔn)的處方用藥。因此，狀態(tài)論治可看作是結(jié)合患者所有相關(guān)狀態(tài)進(jìn)行辨證分析的綜合論治。在治療時，將患者可能影響疾病的各種因素都納入，統(tǒng)一分析，判斷患者的整體狀態(tài)，可以提高辨證的準(zhǔn)確度，提高療效。正如《素問·疏五過論》所言“凡診者，必知終始，有知余緒，切脈問名，當(dāng)合男女”?；谝陨险J(rèn)識，姜教授提出對于疾病的判斷，不僅需辨別患者當(dāng)下的癥狀與舌脈，還需結(jié)合患者的年齡、性別、既往基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗室、影像等檢查的相關(guān)結(jié)果，進(jìn)行綜合分析，判斷患者目前所處的狀態(tài)，并由此推導(dǎo)出患者將來可能存在的疾病演變情況。在狀態(tài)論治思想指導(dǎo)下，姜教授在治療膿毒性休克等急危重癥，以及強(qiáng)直性脊柱炎、紅斑狼瘡、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)節(jié)、UC等內(nèi)科雜病方面，均取得了顯著療效[4-7]。

1.2 從狀態(tài)論UC的發(fā)病機(jī)制 姜教授在UC的診療中發(fā)現(xiàn)，對UC這樣誘因多樣、年齡不同及發(fā)病類型、病變范圍等諸多表現(xiàn)均不相同的疾病來說，單純依靠臨床表現(xiàn)辨證論治，并不能系統(tǒng)反映患者整體情況，不能準(zhǔn)確反映患者動態(tài)病機(jī)，最終導(dǎo)致治療效果欠佳。因此，姜教授根據(jù)UC的發(fā)病特點(diǎn)，分析疾病分期、發(fā)病年齡、發(fā)病原因、舌質(zhì)、腸鏡表現(xiàn)、皮膚顏色及厚薄等要素在UC辨證中的權(quán)重，分辨患者所處的虛實(shí)狀態(tài)，歸納基礎(chǔ)病機(jī)、當(dāng)前病機(jī)，推導(dǎo)演變病機(jī)，來判斷UC患者所處的狀態(tài)。

從臨床分期結(jié)合臨床癥狀來判斷患者所處的狀態(tài)是實(shí)態(tài)、虛態(tài)還是虛實(shí)態(tài)。姜教授認(rèn)為，患者發(fā)病時的正邪比例是導(dǎo)致UC出現(xiàn)不同臨床類型的重要原因，正如《靈樞·百病始生》所言“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。兩實(shí)相逢，眾人肉堅，其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實(shí)，大病乃成”?；顒悠诔醢l(fā)型UC患者以邪實(shí)為主，處于實(shí)態(tài)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)腸道為主的實(shí)證狀態(tài)。緩解期UC患者往往表現(xiàn)為邪正雙方勢均力敵，屬虛實(shí)態(tài)，存在向虛態(tài)或者實(shí)態(tài)轉(zhuǎn)變的可能，《證治匯補(bǔ)·痢疾》云“屢止屢發(fā)，經(jīng)年不愈，名曰休息。多因兜澀太早，積熱未清所致，亦有調(diào)理失宜，亦有過服寒涼，亦有元?dú)庀孪?，亦有腎虛不固，均能患此”。故患者一方面濕熱之邪未清，血瘀積滯未盡，又伴有脾腎或肺脾腎受損。

結(jié)合患者的發(fā)病年齡，皮膚顏色及厚薄判斷患者的基礎(chǔ)病機(jī)。結(jié)合系統(tǒng)性綜述與薈萃分析結(jié)果，UC好發(fā)年齡為20～40歲，由于本病具有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)，中國UC患病年齡以>40歲人群為主，占比達(dá)63.9%[8]，其中又以50～55歲人群的患病率最高[9]。多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡越早，UC患者臨床癥狀更重，病變范圍更廣，腸外表現(xiàn)發(fā)生率越高[10-11]?！鹅`樞·天年》曰“二十歲，血?dú)馐际?，肌肉方長……三十歲，五臟大定，肌肉堅固，血脈滿盛……四十歲……腠理始疏，榮華頹落，發(fā)鬢斑白……五十歲，肝氣始衰”。青中年患者本身具有氣血旺盛的生理特性，起病即正邪斗爭較為劇烈，濕熱毒邪偏盛，故大便次數(shù)增多明顯，甚者十余次，大便見較多黏液膿血，嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、貧血、低蛋白血癥等表現(xiàn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“年四十，而陰氣自半也……年六十，陰萎，氣大衰”。對于老年UC患者，考慮到肝腎漸衰的生理特性，則會出現(xiàn)大便干結(jié)難下、虛坐努責(zé)等陰血黯耗、腎陰不足的表現(xiàn)。臨床中還觀察到很多UC患者皮膚較白皙，既薄且嫩，《靈樞·本臟》云“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)……肺應(yīng)皮，皮厚者，大腸厚，皮薄者，大腸薄”。又云“厚薄美惡，皆有形……視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣”。色白主肺，又有《靈樞·五色》“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”，故UC患者皮膚偏白而薄者，臨床常見乏力、氣短、大便稀溏，偏肺脾氣虛；而皮膚色黯且厚者，往往以腹痛、里急后重為多，則偏腸腑濕熱，在治療中需相應(yīng)側(cè)重。

從發(fā)病原因、舌質(zhì)、腸鏡表現(xiàn)分析患者當(dāng)前病機(jī)狀態(tài)。在發(fā)病原因中，若患者為飲食誘發(fā)，如《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》言“所謂下痢谷反為膿血，如世之谷肉果菜，濕熱甚則自然腐爛潰發(fā)，化為污水。故食于腹中，感人濕熱邪氣，則自然潰發(fā)化為膿血也”。又如《諸病源候論·痢病諸候》云“久膿血痢者，熱毒乘經(jīng)絡(luò)，血滲腸內(nèi)，則變?yōu)槟撗　峋貌恍?，腸胃轉(zhuǎn)虛，故痢久不斷，皆變成濕”。故其病機(jī)均為飲食不消，化為積滯，阻于腸道，釀生濕熱，以濕熱積滯為主。若UC患者因工作、生活勞累、作息不規(guī)律或情志不遂而導(dǎo)致疾病發(fā)生或復(fù)發(fā)，則多見虛證。如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》載“喜怒憂恐，勞逸過度，而損耗元?dú)狻?。勞倦耗傷氣血，情志不遂?dǎo)致木郁克土，脾胃更虛，食入不消，清濁不分，故見脾胃虛弱。臨床少數(shù)UC患者發(fā)病原因不明，可能與先天稟賦異常有關(guān)。人體稟賦生而不同，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩啤坝嗦勅酥玻袆傆腥?，有弱有?qiáng)，有短有長，有陰有陽”。又如《醫(yī)方辨難大成·虛損辨難》曰“如童子宜其精氣神色無所不足，而竟有痿黃槁瘦，漸至氣息奄奄，莫可救藥者，此其病在先天所受可知也”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦顯示，本病具有家族聚集性及遺傳易感性[12]，此類患者多存在先天之精不足，以腎氣虧虛為主。UC患者大多伴有舌質(zhì)黯，或舌下絡(luò)脈迂曲，提示UC患者始終存在瘀血內(nèi)阻，舌質(zhì)黯紅者，提示血分有熱，舌質(zhì)淡黯者則以脾腎氣虛乃至陽虛較為多見。腸鏡下的黏膜象可看作是中醫(yī)望診的延伸。UC活動期典型的腸鏡下表現(xiàn)為黏膜血管紋理模糊或消失，黏膜充血、水腫、易脆，易出血；多發(fā)性糜爛、潰瘍，上覆血性、膿性分泌物。黏膜的紅腫充血均為熱毒壅盛的表現(xiàn)，潰瘍伴血性、膿性分泌物乃熱盛肉腐所致。緩解期鏡下可見結(jié)腸袋囊變淺，變鈍或消失，黏膜萎縮瘢痕化，假息肉、橋形黏膜形成，肛管纖維化甚至管腔狹窄。此期黏膜充血水腫已無，故熱象已去，瘢痕、纖維化均為氣血長期郁滯，不能榮于局部所致，故為氣血虧虛、瘀血內(nèi)停之象。

結(jié)合并發(fā)癥看UC的病機(jī)演變。UC除腹痛、黏液膿血便外，還會出現(xiàn)腸道大出血、穿孔，中毒性巨結(jié)腸及癌變等并發(fā)癥。UC存在濕熱瘀毒留于腸腑，損傷脂膜血絡(luò)，而見下痢赤白膿血，若熱毒偏盛，熱灼血絡(luò)，迫血妄行，則會出現(xiàn)便血，《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》云“心養(yǎng)于血，故熱甚則血有余而妄行”，又云“血泄，熱客下焦，而大小便血也”，故UC伴有腸道大出血時乃熱盛腸腑之兆。若病情進(jìn)一步發(fā)展，熱毒熾盛損傷腸壁全層，導(dǎo)致氣血逆亂出現(xiàn)腸道穿孔。熱毒內(nèi)結(jié)，血絡(luò)瘀阻，一方面導(dǎo)致腸腑傳導(dǎo)失司而出現(xiàn)腹痛、腹瀉加劇，如《普濟(jì)方·傷寒下膿血痢》載“夫傷寒后變成血痢者，本病瘥之后，熱毒未散，乘虛攻于腸胃，與津液相搏，故下痢膿血。毒瓦斯甚，則壯熱而腹痛。濕毒加之，則所下如魚腦，或如爛肉”；另一方面還會因下痢不止導(dǎo)致氣隨血下，陰陽不相順接而致脫證的發(fā)生?！饵S帝素問宣明論方·泄痢門》曰“夫痢者，五臟窘毒，結(jié)而不散”。濕熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)于體，易與火、熱諸邪膠結(jié)，壅滯氣血，毒瘀火結(jié)，使得UC病邪深伏，入血入絡(luò)，纏綿難愈，病久還可發(fā)生癌變。如《中藏經(jīng)·論五丁狀候第四十》所言“蓄其毒邪，浸漬臟腑，久不攄散，始變?yōu)槎　薄?/p>

2 從狀態(tài)治療UC

根據(jù)UC的狀態(tài)分析特點(diǎn)，治療中應(yīng)首判虛實(shí)，針對基礎(chǔ)，詳辨病機(jī)，固本防變。首先根據(jù)患者的疾病分期及臨床表現(xiàn)判斷虛實(shí)所占比例，其次根據(jù)發(fā)病的年齡、發(fā)病原因、皮膚的顏色及厚薄、舌質(zhì)、腸鏡結(jié)果詳辨氣、血、陰、陽虛損之不同，濕、熱、瘀、毒內(nèi)停之所異，判斷基礎(chǔ)病機(jī)及當(dāng)前病機(jī)，扶正固本，解毒祛邪，以防變癥發(fā)生。

2.1 虛態(tài)當(dāng)扶正固本 多用益氣健脾、溫陽益腎治法，佐以酸澀收斂。虛態(tài)多見于慢性復(fù)發(fā)型、緩解期UC患者，年老、體虛、久病，皮膚白皙而薄者，多因勞倦、情志不遂誘發(fā)，少數(shù)無明顯誘因，舌質(zhì)淡黯，結(jié)腸鏡下見黏膜蒼白，結(jié)腸袋變鈍消失，甚者為鉛管樣改變。臨床除神疲乏力、食欲不振等氣虛之象外，傷陽者大便次數(shù)增多甚至完谷不化，五更瀉，大便白多赤少，或以黏凍為主；耗陰者則大便干結(jié)難下，便血色紅。常用角藥配伍如下：①黃芪、黨參、甘草：此組角藥均為甘味，性平或微溫，乃補(bǔ)氣最常用者，三者同用補(bǔ)脾益氣以固后天之本。UC鏡下表現(xiàn)為多發(fā)潰瘍，可視作中醫(yī)內(nèi)瘍，而生黃芪又有托瘡生肌、促進(jìn)瘡口愈合之效。甘草生品清熱解毒，亦可療癰腫瘡毒，三者相配，標(biāo)本兼顧。②茯苓、白術(shù)、桂枝：茯苓、白術(shù)相須為用，可治療脾虛運(yùn)化不利，水濕內(nèi)停。舌體胖大者茯苓用量宜大。UC患者除腹瀉外，還常見腸鳴漉漉，《脾胃論·腸澼下血論》云“如腹中動搖有水聲，而小便不調(diào)者，停飲也”。病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，故選用辛溫通利之桂枝相合，以通陽化氣，利水除飲，即苓桂術(shù)甘湯之意。③山藥、蓮子肉、芡實(shí)：山藥與蓮子肉、芡實(shí)均具有平補(bǔ)脾腎、益氣而斂脾精兼具養(yǎng)陰之效，對于UC反復(fù)發(fā)作，大便不成形而見舌苔薄或剝脫者尤為適宜。其中蓮子肉、芡實(shí)微澀，具有收澀之效，擅療久瀉久痢，芡實(shí)收澀之力尤強(qiáng)于蓮子肉。④薏苡仁、砂仁、白扁豆：薏苡仁生用利濕效果較好，且長于清熱排膿，炒制后健脾力量增強(qiáng)，可生炒薏苡仁并用。配合砂仁和中調(diào)氣，行郁消滯，降胃陰而下食，達(dá)脾陰而化谷，嘔吐與泄瀉皆良，調(diào)上焦之酸腐，利下氣之穢濁。白扁豆除補(bǔ)中益氣、健脾化濕外，還具有解毒作用，《本草綱目》稱其“通利三焦之氣，能升清降濁，故專治中宮之病，消暑除濕而解毒也”，《得配本草》載其“甘，淡……合綠豆，解熱毒痢”。故三者相合，益氣健脾祛濕的同時，還兼有解毒清熱排膿之功，補(bǔ)而不滯，可除助濕化熱之憂。⑤炮姜、小茴香、肉桂：炮姜味辛，性熱，小茴香味辛，性溫，肉桂味辛、甘，性大熱，三藥味辛以行氣止痛，性溫?zé)嵋陨⒑?，用于腹部畏寒而痛者。⑥肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、吳茱萸：此三藥相配，取四神丸(《證治準(zhǔn)繩》)之意?！稌r方歌括·澀可固脫》載“夫雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。因陽氣當(dāng)至而不得至，虛邪得以留而不去，故作瀉于黎明。其由有四：一為脾虛不能制水；一為腎虛不能行水。故二神丸，君補(bǔ)骨脂之辛燥者，入腎以制水；佐肉豆蔻之辛溫者，入脾以暖土……佐吳茱萸之辛溫，以順肝木欲散之勢，為水氣開滋生之路，以奉春生也”。故補(bǔ)骨脂補(bǔ)命火，散寒邪，配吳茱萸及肉豆蔻溫暖脾胃，澀腸止瀉，共奏溫腎暖脾、澀腸止瀉之功。⑦艾葉炭、阿膠、肉桂：艾葉溫經(jīng)止血，散寒止痛，炭用溫經(jīng)止血力強(qiáng)。阿膠味甘，性平，補(bǔ)血滋陰，潤肺止血。肉桂補(bǔ)火助陽，引火歸元，散寒止痛，溫通經(jīng)脈。三者合用以溫經(jīng)止血之力最強(qiáng)，又兼有養(yǎng)血止痛之功，適用于UC日久，濕熱已盡而仍有便血，血色黯淡，腹痛綿綿喜溫喜按。⑧地黃、白芍、當(dāng)歸：UC便血日久，陰血暗耗，若患有崩漏、消渴之疾，則陰血亦加虧虛，補(bǔ)氣者當(dāng)求之脾肺，補(bǔ)血者當(dāng)求之肝腎。地黃入腎，壯水補(bǔ)陰；白芍入肝，斂陰益血，二味為補(bǔ)血之正藥。重劑又可潤腸通便，然血虛多滯，經(jīng)脈隧道不能滑利通暢，又恐地黃、白芍純陰之性，無溫養(yǎng)流動之機(jī)，故加以當(dāng)歸辛香溫潤，能養(yǎng)血而行血中之氣者以流動之。⑨石榴皮、烏梅、五倍子：三者皆為酸澀之品，故取酸澀收斂下脫之意，對于UC久痢不止，滑脫不禁者，除健脾補(bǔ)腎外，還應(yīng)加入此收澀之藥。

2.2 實(shí)態(tài)當(dāng)祛邪清腸 常用清熱利濕、活血化瘀之法，尤重解毒消積。實(shí)態(tài)多見初發(fā)型活動期UC患者，青壯年、平素體質(zhì)尚佳，皮膚偏黑而厚者，多因飲食誘發(fā)，舌質(zhì)黯紅，結(jié)腸鏡下見黏膜充血水腫糜爛。腹痛明顯，里急后重，下痢赤白膿血，赤多白少，排便不暢，可伴有發(fā)熱。常用角藥配伍如下：①黃連、黃芩、苦參：三者均為苦寒之品，擅清熱解毒燥濕，黃連又可厚胃腸，苦參為豆科植物，尚有扶正之意，三藥配伍，令腸中濕熱得清，邪氣得除，適用于UC濕熱俱重，舌苔黃厚膩者。②蒼術(shù)、黃柏、牛膝：濕熱內(nèi)盛，從脾胃而起，治病者必求于本，清流者必潔其源。蒼術(shù)辛苦而溫，芳香而燥，為燥濕強(qiáng)脾之主藥；但濕熱留滯于腸，又非治中可愈，故以牛膝引藥下行以達(dá)病所，配黃柏苦寒下降之品，直清下焦之濕熱，牛膝又有活血之功，而兼清瘀熱。標(biāo)本并治，中下兩宣。尤擅治UC伴有肛周濕疹者。③金銀花、連翹、酒大黃：金銀花清熱解毒，炭用可涼血止痢。連翹為瘡家之圣藥，具有清熱解毒、散結(jié)消腫之功。大黃酒制后瀉下力緩，活血解毒之功增強(qiáng)，若為大黃炭則以涼血止血見長。三藥相配，瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀止血，若患者便次較多可選用炭品，適用于UC熱毒盛或氣血俱有邪熱而見舌紅，下痢赤多白少或純下赤凍者。④炒山楂、焦檳榔、木香：山楂行氣散瘀，炒用活血力量增強(qiáng)，焦用消食導(dǎo)滯更佳。檳榔擅消食導(dǎo)滯。木香行氣止痛又可消積?！蹲C治匯補(bǔ)·痢疾》載“舊積者，濕熱食積也，當(dāng)推蕩；新積者，下后又生也，當(dāng)調(diào)補(bǔ)，不可輕攻，脾運(yùn)而積自化”。三者合用，除積以行氣，導(dǎo)滯以和血，用于UC反復(fù)發(fā)作，積滯未除，瀉痢不爽而見里急后重，排便不暢，肛門墜脹者。⑤赤芍、白芍、生甘草：UC患者多伴有腹痛，三藥相配養(yǎng)血和血，緩急止痛，兼清血熱。為治療UC腹痛之要藥，適用于腹痛隱隱，便前明顯，便后痛減者。⑥生蒲黃、五靈脂、炮姜：生蒲黃、五靈脂相須為用，為化瘀散結(jié)止痛的常用組合，加用炮姜活血祛瘀，溫中止痛，適用于UC腹痛日久，疼痛綿綿，遇寒加重而見舌質(zhì)黯或有瘀斑者。⑦仙鶴草、功勞葉、地榆：仙鶴草味苦澀，性平，入心、肝經(jīng)，收斂止血，止痢解毒，又能補(bǔ)虛。功勞葉味苦，性涼，入肝、腎經(jīng)，清熱養(yǎng)陰，益腎平肝。地榆味苦、酸、澀，性微寒，歸肝、大腸經(jīng)，涼血止血，解毒斂瘡。三者同用，涼血止血，解毒補(bǔ)虛，適用于UC大便帶血，或點(diǎn)滴而出，顏色鮮紅者。⑧薏苡仁、附子、敗醬草：本組角藥源自薏苡附子敗醬散，原治素體陽虛，寒濕瘀血互結(jié)，腐敗成膿所致之腸癰。此處用以治療UC日久，陽虛血瘀而濕熱內(nèi)阻者。薏苡仁與敗醬草皆可利濕排膿，敗醬草尚能清熱解毒，輕用附子扶助陽氣，以溫化水濕，又能助陽行氣以利血行，佐前藥破瘀排膿。⑨三七粉、珍珠粉、白及粉：三七味甘、微苦，性溫，可散瘀止血，消腫定痛。珍珠味甘、咸，性寒，除明目定驚外，尤擅解毒生肌以療瘡瘍。白及味苦、甘、澀，性微寒，具有收斂止血、消腫生肌之效。三藥既可內(nèi)服也可灌腸使用，具有顯著的止血斂瘡之功，對于UC活動期鏡下表現(xiàn)潰瘍較多者效果甚佳。

2.3 實(shí)態(tài)需輔助灌腸法以祛邪防變 灌腸法可直達(dá)病所，提高療效?；顒悠谀摱嘌?，便不盡感，便質(zhì)黏稠，里急后重明顯為濕熱并重者，當(dāng)清熱利濕，活血止血，選黃連、木香、檳榔清熱利濕，合三七粉、珍珠粉、白及粉活血止血，可配香附行氣止痛。活動期若大便血多膿少，口干口苦之熱重于濕者，宜涼血清熱，利濕解毒，選大黃炭、苦參、地榆清熱利濕，白及粉、三七、槐花、青黛、仙鶴草涼血止血。大便次數(shù)多者均可加入訶子、五倍子固澀腸道。臨床中多見虛實(shí)夾雜狀態(tài)，因此治療時需將虛實(shí)狀態(tài)所用角藥根據(jù)患者具體病情疊加使用。

3 典型病例

李某，男，41歲。2014-06-27初診。主訴：腹痛伴黏液膿血便反復(fù)發(fā)作3年余，再發(fā)1個月?，F(xiàn)病史：3年前夏季因飲食不慎出現(xiàn)黏液膿血便，于某醫(yī)院行糞常規(guī)+潛血(OB)示：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)10～16/高倍視野(HP)；紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)20～30/HP；OB(+)。糞培養(yǎng)未見異常。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗釀酒酵母抗體(ASCA)均陰性。腸鏡檢查示：UC(直乙結(jié)腸活動期)，病理提示：(乙狀結(jié)腸)黏膜全層可見淋巴細(xì)胞及大量中性粒細(xì)胞浸潤，可見隱窩膿腫。診斷為UC(初發(fā)型，中度，活動期，直乙結(jié)腸)，予美沙拉秦治療后癥狀緩解，未復(fù)查腸鏡，后自行根據(jù)癥狀加減美沙拉秦用量。1個月前進(jìn)食羊肉后腹痛加重，大便次數(shù)增至每日7～9次，可見較多黏液膿血，左下腹持續(xù)隱痛，無發(fā)熱。復(fù)查腸鏡示：UC(左半結(jié)腸型，活動期)。血常規(guī)示：WBC 10.7×109/L，RBC 3.2×1012/ L，血紅蛋白(Hb) 105 g/ L，血小板計數(shù)(PLT) 312×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)78.9%。生化指標(biāo)：白蛋白(ALB)32 g/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)45 mg/L。診斷為UC(慢性復(fù)發(fā)型，中度，活動期，左半結(jié)腸)，口服美沙拉秦及雙歧桿菌3周后癥狀無明顯改善，腹瀉加重呈水樣，鮮血量較前增多，要求口服中藥治療?？淘\：大便每日7～9次，水樣便，伴較多黏液膿血，血多于膿，色鮮紅，伴肛周下墜灼熱不適，左下腹持續(xù)隱痛，排便后腹痛癥狀緩解不明顯，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，納食尚可，夜寐安，周身倦怠乏力，腰酸，小便色黃。形體偏瘦，舌黯紅，苔黃厚膩，舌下有瘀斑，脈濡，尺脈弱。藥物組成：白扁豆10 g，山藥15 g，銀花炭10 g，木香6 g，砂仁3 g，黃連10 g，姜半夏10 g，艾葉炭10 g，赤芍10 g，炒白芍15 g，阿膠珠15 g，生地榆30 g，仙鶴草30 g，功勞葉15 g，炮姜炭10 g，熟大黃6 g，焦杜仲15 g，補(bǔ)骨脂10 g，枸杞子10 g，巴戟天15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7劑。灌腸方藥物組成：馬齒莧60 g，苦參30 g，白及粉15 g，三七10 g，生地榆30 g，槐花15 g，細(xì)辛3 g，訶子10 g。水煎取汁100 mL保留灌腸，每日1次。美沙拉秦用法同前。2014-07-04二診，大便每日3～4次，膿血較前減少，腹痛減輕，乏力略改善，仍有肛門灼熱及里急后重，現(xiàn)排便前仍有腹部不適，舌偏紅，苔厚膩，舌下有瘀斑，脈細(xì)滑尺弱。初診方加焦三仙(焦山楂、焦麥芽、焦神曲)各15 g。服7劑。灌腸方初診方去苦參，加青黛10 g。治療7劑。2014-07-11三診，大便每日2次，較前成形，黏液膿血明顯減少，無腹痛及里急后重，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，偶有上腹部脹滿，口干。舌淡紅，苔黃膩，舌下有瘀斑，脈濡弱。復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.7×109/L，RBC 3.9×1012/L，Hb 113 g/L，PLT 280×109/L，NEU%為51%。生化示：ALB 33 g/L ，CRP 15 mg/L。二診方去赤芍、生地榆，加鮮石斛15 g。服7劑。灌腸方同二診方，治療7劑。2014-07-18四診，大便每日1次，色黃成形，無黏液膿血及腹痛，上腹脹滿好轉(zhuǎn)，無腰酸痛，體力好轉(zhuǎn)，仍覺口干，患者自行停服西藥5天。舌淡紅，苔薄黃膩，脈濡細(xì)。三診方去半夏、砂仁，加玉竹15 g、赤石脂10 g、全瓜蔞30 g。治療14劑。灌腸方藥物組成：蒲公英60 g，生地榆30 g，土茯苓30 g，白及粉6 g，三七10 g，槐花15 g，青黛10 g，細(xì)辛3 g，訶子10 g。服用14劑。2014-08-05五診，大便每日1次，色黃不成形，無黏液膿血及腹痛腹脹，食欲尚可，近日腰酸痛又作，口干好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄黃膩，舌下瘀斑減輕，脈細(xì)澀。四診方去瓜蔞、玉竹、石斛，加續(xù)斷15 g。服用14劑。灌腸方同三診方，治療14劑。2014-08-19六診，2014-08-15復(fù)查腸鏡示直腸黏膜略充血，未見糜爛及潰瘍灶，診斷為直腸炎，調(diào)整給藥方法為口服藥與灌腸藥交替使用，繼用五診方治療。隨訪5年，未見復(fù)發(fā)。

按：本例患者臨床類型屬UC慢性復(fù)發(fā)型，邪正勢力相當(dāng)，屬虛實(shí)狀態(tài)，故治療應(yīng)扶正祛邪。本次發(fā)病正值夏季，誘因為進(jìn)食羊肉，結(jié)合其腸鏡報告辨其狀態(tài)屬濕熱毒邪內(nèi)聚，舌黯紅為兼有血分有熱，故病機(jī)狀態(tài)為濕熱兼有血熱?；颊邔僦星嗄臧l(fā)病，伴有周身乏力，腰酸等癥狀，考慮存在脾腎陽虛的基礎(chǔ)狀態(tài)，初診治療以清熱利濕、涼血止痢為法，配合健脾溫腎之法。方用黃連、木香、銀花炭清熱利濕，赤芍、白芍、地榆、仙鶴草、功勞葉涼血止痢，阿膠珠止血安絡(luò)，熟大黃涼血消積，白扁豆、山藥、砂仁健脾祛濕，艾葉炭、炮姜炭溫中止痛又兼止血止瀉，焦杜仲、補(bǔ)骨脂、巴戟天溫腎止瀉，因腎為陰陽水火之宅，枸杞子補(bǔ)肝腎而益精血。二診患者腹痛膿血均好轉(zhuǎn)，然里急后重仍有，此乃腸中積滯為患，入焦三仙消積化滯；三診見膿血減而口干顯，舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，血分熱漸退，去赤芍、地榆，口干為濕熱耗傷陰津，加石斛滋陰清熱生津；四診諸癥皆平，仍有口干，然舌苔微黃膩，去半夏、砂仁之燥，加玉竹生津，又用瓜蔞清熱潤燥化痰，恐瓜蔞有通便之弊，合赤石脂以澀之。五診口干漸愈，且舌苔微膩，諸癥尚平，唯大便不成形及腰酸，故去石斛、玉竹、瓜蔞，加續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨?？偡ㄒ园盐栈颊叩恼w狀態(tài)為核心，分析患者虛實(shí)狀態(tài)，進(jìn)行綜合調(diào)治，以提高療效，縮短病程，減少復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，UC發(fā)病率呈逐年上升趨勢[13]。由于UC的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，且反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，目前所有藥物均只能控制癥狀，尚不能徹底治愈，而遷延不愈的結(jié)腸炎有發(fā)展為結(jié)腸癌的風(fēng)險[14]。中醫(yī)業(yè)界專家采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，針對UC的發(fā)病特點(diǎn)，對UC的整體證候?qū)W特征進(jìn)行分析，綜合治療，在快速減輕癥狀，誘導(dǎo)緩解方面具有一定優(yōu)勢[15]。

姜教授從中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)出發(fā)，結(jié)合人與自然的整體性、統(tǒng)一性及個體的區(qū)別性、人體與自然的變化性入手，提出了從狀態(tài)論治、綜合分析治療疾病的治療思路。姜教授根據(jù)UC發(fā)病特點(diǎn)，分析疾病分期、年齡、誘因、舌象、腸鏡等要素權(quán)重，分辨患者所處的虛實(shí)態(tài)，歸納基礎(chǔ)病機(jī)、當(dāng)前病機(jī)，推導(dǎo)演變病機(jī)，來判斷UC患者所處的狀態(tài)。通過患者的疾病分期及臨床表現(xiàn)判斷虛實(shí)所占比例，根據(jù)發(fā)病的年齡、發(fā)病原因、皮膚的顏色及厚薄、舌質(zhì)、腸鏡結(jié)果

詳辨氣、血、陰、陽虛損之不同，濕、熱、瘀、毒內(nèi)停之所異，判斷基礎(chǔ)病機(jī)及當(dāng)前病機(jī)，扶正固本，解毒祛邪，以防變癥發(fā)生，爭取迅速緩解癥狀，長期誘導(dǎo)緩解。