戰(zhàn)場批量燒傷傷員救治思考

張素香，郜戩，梁爽，王翠鰲，閆秀紅，邵巖

在軍事斗爭中存在著一個(gè)“永久性的威脅”——燒傷［1］。隨著大量高新技術(shù)殺傷性武器的出現(xiàn)及其在戰(zhàn)場上的投入，短時(shí)間內(nèi)會造成大批量參戰(zhàn)人員受傷，且這些傷員傷情嚴(yán)重、受傷形勢復(fù)雜，這給戰(zhàn)場衛(wèi)勤保障救治帶來了困難［2］。燒傷傷員通常約占戰(zhàn)斗減員的20%，而在最近的阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭中，美軍燒傷傷員占戰(zhàn)斗減員的比例降至9.3%［3］。我國由于局勢安定，長時(shí)間沒有發(fā)生戰(zhàn)爭事件，對于批量燒傷傷員的救治局限于平時(shí)的突發(fā)氣體或油料爆炸、各種原因引起的火災(zāi)等災(zāi)害性事件引起的批量燒傷患者以及平時(shí)門診或住院治療的燙傷、燒傷、電擊傷等燒傷患者。而對現(xiàn)代高科技戰(zhàn)爭中燒傷傷員的傷情特點(diǎn)了解極其匱乏，對批量燒傷傷員的救治策略更是知之甚少。筆者回顧且總結(jié)了阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭中燒傷傷員的傷情特點(diǎn)和批量燒傷傷員的救治方案，為我國未來戰(zhàn)時(shí)批量燒傷傷員的救治工作提供一定思路，也為平時(shí)突發(fā)災(zāi)難性事故傷員的救治提供借鑒。

1 伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭期間燒傷傷員的特點(diǎn)

1.1 戰(zhàn)時(shí)燒傷傷員的特征

2003年4月至2005年4月，美國陸軍外科研究所燒傷中心共接收從伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場上轉(zhuǎn)運(yùn)回來的燒傷傷員274例，年齡（26 ± 7）歲，其創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分和吸入性損傷發(fā)生率處于一個(gè)持續(xù)升高的狀態(tài)。戰(zhàn)時(shí)燒傷的主要原因是爆炸物爆炸所急劇產(chǎn)生的高溫，大多數(shù)燒傷傷員是在駕駛或者乘坐軍車時(shí)受傷。這2次戰(zhàn)爭中傷員的燒傷部位普遍在手部和面部，其中手部燒傷占全部燒傷傷員的80%，面部燒傷傷員占全部燒傷傷員的77%，與過去其他戰(zhàn)爭相比較，這2次戰(zhàn)爭中戰(zhàn)斗爆炸物致燒傷傷員發(fā)生率、燒傷傷員體表面積、燒傷傷員嚴(yán)重程度，吸入性損傷發(fā)生率均明顯提高。

1.2 戰(zhàn)斗燒傷傷員與非戰(zhàn)斗燒傷傷員的對比

美國陸軍外科研究所燒傷中心分析了2003年3月至2005年5月273例戰(zhàn)時(shí)燒傷傷員的數(shù)據(jù)，其中171例為戰(zhàn)斗燒傷，由于戰(zhàn)斗燒傷傷員的燒傷深度更深，普通處理方式無法達(dá)到救治效果，其平均手術(shù)例數(shù)是非戰(zhàn)斗燒傷的2倍。數(shù)據(jù)分析表明戰(zhàn)斗燒傷要比非戰(zhàn)斗燒傷傷情嚴(yán)重且復(fù)雜、傷員發(fā)生數(shù)量多，而非戰(zhàn)斗燒傷有可預(yù)防性，可以預(yù)防控制其發(fā)生。因此采取有效的防護(hù)措施，如穿防燃作戰(zhàn)服、戴防燃帽等，可有效降低其發(fā)生率，避免非戰(zhàn)斗燒傷的發(fā)生。

1.3 戰(zhàn)時(shí)燒傷傷員與平時(shí)燒傷傷員的對比

數(shù)據(jù)顯示，一般人群與軍人傷員的燒傷傷死率差異并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對死亡病例的尸檢發(fā)現(xiàn)，軍隊(duì)燒傷傷員主要死因是感染和消化道并發(fā)癥，而一般人群燒傷傷員主要死亡原因是心臟疾病和腎功能衰竭。對比戰(zhàn)時(shí)與平時(shí)燒傷傷員死亡率，無明顯差異，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重在救治燒傷傷員中積累經(jīng)驗(yàn)，在爆炸、火災(zāi)等災(zāi)難事件中對批量燒傷傷員救治方案的優(yōu)化，對燒傷傷員并發(fā)癥的積極預(yù)防，為戰(zhàn)場批量燒傷傷員的救治積累了快速、高效的救治經(jīng)驗(yàn)，對燒傷傷員并發(fā)癥的積極預(yù)防提供了有力依據(jù)。提示應(yīng)該注重戰(zhàn)時(shí)燒傷傷員預(yù)防感染和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，以及早期創(chuàng)面保護(hù)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，抑酸等藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，從而減少或杜絕因感染或消化道并發(fā)癥造成的傷員死亡。

2 戰(zhàn)場批量燒傷傷員救治思考

2.1 制定批量燒傷傷員救治應(yīng)急預(yù)案

2006年國際燒傷協(xié)會發(fā)表了《群體嚴(yán)重?zé)齻麨?zāi)難處理指南》，指出各國應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身實(shí)際情況制定群體燒傷應(yīng)急預(yù)案。我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力自2003年以來有一定進(jìn)步，但群體燒傷事件應(yīng)急能力尚需提高，需要也有必要制定更具針對性的群體燒傷應(yīng)急預(yù)案［4］。根據(jù)相關(guān)文件和規(guī)定制定批量燒傷傷員救治應(yīng)急預(yù)案，在統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一指揮的前提下，對醫(yī)療資源進(jìn)行合理整合調(diào)配，制定批量燒傷傷員的現(xiàn)場救治，按要求分類、按優(yōu)先級別后送的流程方案，根據(jù)醫(yī)院等級和救治收容能力，分流相應(yīng)燒傷程度的傷員和數(shù)量，精準(zhǔn)有效地抓住最關(guān)鍵環(huán)節(jié)——有效急救和高效分流，使批量燒傷傷員盡早得到有效救治。現(xiàn)場救治可先自救互救，迅速脫離熱源，并進(jìn)行一級分類。醫(yī)院遣出燒傷專業(yè)醫(yī)療護(hù)理救護(hù)小組，按優(yōu)先級別采取相應(yīng)的方式后送。到達(dá)后方醫(yī)院后，按要求進(jìn)行二級、三級分類，同時(shí)實(shí)施抗休克、緊急手術(shù)等急救措施。重癥傷員以重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）為救治“主平臺”，危重傷員則采取聚集傷員、聚集專家、聚集器材、聚集治療、聚集護(hù)理的救治原則，發(fā)揮醫(yī)療資源利用率最大化，提高危重傷員的救治成功率。

2.2 批量燒傷傷員處理流程化

科學(xué)合理的批量燒傷傷員救治流程可在第一時(shí)間為傷員提供最合適、最有效的救治措施，以最快速度、最高效率、最適宜的救治方案實(shí)現(xiàn)對傷員的救治精準(zhǔn)化，切實(shí)滿足6R急救標(biāo)準(zhǔn)，即時(shí)間及時(shí)（right time）、地點(diǎn)合理（right place）、人員專業(yè)（right people）、病員恰當(dāng)（right patient）、方式最佳（right process）、服務(wù)周到（right service）。筆者認(rèn)為可將戰(zhàn)場批量燒傷傷員的處理分為交火區(qū)救治、非交火區(qū)救治和后送救治3個(gè)階段。

2.2.1 交火區(qū)救治 交火區(qū)救治是在作戰(zhàn)一線施行的傷員救治，主要是采取自救和互救方式。燒傷傷員最好在傷后10 min內(nèi)完成自救互救，需要傷員立即設(shè)法脫離熱源，脫去燃燒的衣服，包括手表、腰帶等佩戴物，避免燒傷進(jìn)一步發(fā)展。救治燒傷傷員時(shí)必須注意避免施救者受傷，施救者要采取相應(yīng)的保護(hù)措施進(jìn)行施救。研究表明，戰(zhàn)場上受傷的美軍，大多于受傷后10 min內(nèi)死亡，在這期間搶救越早，其傷亡率越低，但是戰(zhàn)時(shí)醫(yī)護(hù)人員很有可能無法及時(shí)趕到傷員身邊。美軍在最新版《聯(lián)合衛(wèi)勤保障構(gòu)想》中指出［5］，戰(zhàn)場上一旦有人員受傷，最初10 min內(nèi)醫(yī)護(hù)人員可能無法靠近傷員，此時(shí)最直接、最有用的手段就是自救互救。為此，美軍加大對參戰(zhàn)者的自救互救技能培訓(xùn)力度，以求最大可能降低戰(zhàn)場燒傷傷亡率。交火區(qū)救治時(shí)，無論救治者和還是傷員均暴露于敵方火力之下，救治者和傷員隨身攜帶的簡單衛(wèi)生裝備難以滿足對傷員的救治需要，只能指導(dǎo)傷員在附近因勢隱藏，避免燒傷進(jìn)一步加重，再迅速進(jìn)行初步MARCH評估，即有無致命性大出血（massive hemorrhage， M）、是否存在氣道阻塞（airway， A）、有無張力性氣胸、開放性氣胸等（respiration， R）、有無失血性休克等（circulation， C）、是否存在低體溫（hypothermia， H）。簡單對致命傷進(jìn)行處理后協(xié)助傷員快速離開交火區(qū)進(jìn)行進(jìn)一步救治。

2.2.2 非交火區(qū)救治 在非交火區(qū)對傷員實(shí)施戰(zhàn)傷救治的危險(xiǎn)性顯著減小，具有進(jìn)一步診療傷員的條件。如果冷水容易獲得，可直接用冷水沖洗燒傷部位。第一，應(yīng)進(jìn)一步明確判斷傷員的燒傷部位、燒傷面積和燒傷程度，按燒傷程度將批量傷員進(jìn)行分類；第二，評估傷員氣道通氣情況，對于呼吸道燒傷傷員要觀察呼吸情況，如果有呼吸道燒傷傾向，盡管未出現(xiàn)明顯的呼吸窘迫癥狀也要給予100%濕化氧氣吸入，警惕呼吸道梗阻發(fā)生，維持氣道暢通，一旦出現(xiàn)聲音嘶啞便是氣道阻塞的先兆，必要時(shí)氣管插管或行氣管切開術(shù)；第三，燒傷總面積超過20%體表總面積（total body surface area，TBSA）時(shí)有可能發(fā)生休克［6］，應(yīng)迅速建立2條靜脈通道，快速補(bǔ)充液體，按傷員體重和燒傷面積計(jì)算補(bǔ)液量；第四，評估其它傷情，檢查有無復(fù)合傷，對小于20% TBSA燒傷面積（無呼吸道燒傷）的傷員采取包扎處理；第五，燒傷后初期，傷員所感受的疼痛程度與燒傷嚴(yán)重程度成反比，根據(jù)傷員燒傷嚴(yán)重程度酌情給予相應(yīng)的疼痛控制處理；第六，按照《燒傷治療學(xué)》傷員鑒別分類和急救標(biāo)準(zhǔn)-以現(xiàn)場為導(dǎo)向進(jìn)行2級分類和3級分類，確定優(yōu)先后送級別，填寫傷票，要求仔細(xì)填寫，向后方醫(yī)院發(fā)出醫(yī)療后送信息。

2.2.3 后送救治 根據(jù)燒傷傷員的具體情況利用飛機(jī)、汽車、船舶等交通運(yùn)輸工具，將燒傷傷員后送至上級救治機(jī)構(gòu)。無論是何種后送運(yùn)輸工具，都應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的傷員急救規(guī)模，配置合適的急救醫(yī)療器材，配備訓(xùn)練有素的、燒傷專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行后送保障。后送過程中應(yīng)密切注意傷員的生命體征、意識狀態(tài)，針對傷員具體情況進(jìn)行補(bǔ)液速度調(diào)整，預(yù)防休克發(fā)生，警惕呼吸道燒傷患者呼吸道梗阻情況，必要時(shí)氣管切開。到達(dá)后方醫(yī)院后，按照《燒傷治療學(xué)》傷員鑒別分類和急救標(biāo)準(zhǔn)-面向ICU標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行2次分類、3次分類，按救治方案標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步進(jìn)行?？凭戎危?］。

2.3 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治批量燒傷傷員過負(fù)荷能力

過負(fù)荷能力即群體傷亡事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠快速擴(kuò)展超出平時(shí)的醫(yī)療資源以適應(yīng)大批量患者醫(yī)療需求的能力。由于醫(yī)院燒傷科開設(shè)床位有限，收容量不足，短時(shí)間內(nèi)激增的批量燒傷傷員，導(dǎo)致患者的醫(yī)療需求和有限的燒傷資源產(chǎn)生巨大的矛盾。因此，平時(shí)需要以燒傷科發(fā)展為依托，培養(yǎng)燒傷專業(yè)人才，積累批量燒傷救治經(jīng)驗(yàn)，為戰(zhàn)時(shí)批量燒傷傷員救護(hù)儲備技術(shù)實(shí)力。廣泛推行燒傷急救的培訓(xùn)和燒傷急救知識的普及，以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)燒傷救治過負(fù)荷能力。

3 小結(jié)

批量傷員是指同一及以上致傷因素同時(shí)造成3例以上的傷員。戰(zhàn)場批量燒傷傷員的救治，本質(zhì)上就是精確的現(xiàn)場MARCH評估，對傷員燒傷部位、燒傷面積和燒傷嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確判斷，迅速地對燒傷傷員進(jìn)行分類，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)的救治措施，有效避免延期復(fù)蘇，爭取黃金1 h，鉑金10 min的救治時(shí)間，充分發(fā)揮燒傷傷員救治時(shí)效性，提高救治成功率，挽救傷員生命。