PCOS患者AMH水平與性激素及胰島素抵抗的相關(guān)性研究

周 楊，王曉琳，賀永艷，曹 楊，呂淑蘭

(1.西北工業(yè)大學(xué)醫(yī)院婦科，陜西 西安 710072；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性最常見的生殖內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，以高雄激素血癥(hyperandrogenism，HA)或高雄激素臨床表現(xiàn)、稀發(fā)排卵或無排卵、卵巢多囊樣改變(polycystic ovarian morphology，PCOM)為特征，并常常與肥胖、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、代謝紊亂和心血管疾病等相關(guān)[1]；應(yīng)用鹿特丹診斷標準，其發(fā)生率約為6%～21%[2]。目前研究認為HA和IR在PCOS的病理生理發(fā)展過程中起重要作用[3]。抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)是轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor-β，TGFβ)超家族中的二聚體糖蛋白。在女性中，AMH由卵巢顆粒細胞分泌，主要表達于2～6mm的竇卵泡(60%)[4]。近年來學(xué)者們對AMH與PCOS的關(guān)系進行了關(guān)注，已有多項研究顯示血清AMH水平在PCOS患者中升高2～4倍，并與疾病的嚴重程度相關(guān)[5-7]。目前尚不清楚PCOS中高水平AMH是高雄激素、IR、促性腺激素及其復(fù)雜交互作用的結(jié)果，還是多囊卵巢卵泡的固有特性。本研究旨在探討PCOS患者中不同AMH水平與性激素及IR之間的相關(guān)性，以期為臨床上對PCOS的診治提供參考。

1研究對象與方法

1.1研究對象

收集2019年1月至12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科內(nèi)分泌門診及西北工業(yè)大學(xué)醫(yī)院婦科門診確診的PCOS患者109例，所有研究對象均知情同意。納入標準：①年齡為19～40歲。②符合2003年鹿特丹診斷標準(修訂版)[8]：a.月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)；b.高雄激素臨床表現(xiàn)，多毛(改良Ferriman-Gallwey評分≥4分)、痤瘡和(或)高雄激素血癥(HA)(根據(jù)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院參考值設(shè)定，睪酮(testosterone，T)>1.67nmol/L為HA)；c.超聲檢查顯示PCOM，超聲顯象單側(cè)或雙側(cè)卵巢體積>10mL，和(或)直徑2～9mm的卵泡≥12個；d.前面3項中符合2項，并排除其他可能引起高雄激素、排卵異常的疾病，即可診斷為PCOS。排除標準：①近3個月內(nèi)應(yīng)用激素類藥物或近1個月內(nèi)服用可能會影響檢測結(jié)果的藥物者；②合并甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、高泌乳素血癥等疾病者。

1.2研究方法

1.2.1基本信息的收集

收集患者的年齡、體重、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass idex，BMI)。根據(jù)最新的肥胖診療指南[9]，將BMI為18kg/m2～<24kg/m2，BMI為24kg/m2～<28kg/m2，BMI≥28kg/m2分別定義為正常體重(nonobese，NO)、超重(overweight，OW)和肥胖(obese，O)。

1.2.2標本的收集

患者于月經(jīng)周期第3～5天；月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者，超聲測量子宮內(nèi)膜<5mm，卵泡<10mm時，空腹狀態(tài)下采集靜脈血。采用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀(ROCHE)檢測血清AMH、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol，E2)、T、催乳素(prolactin，PRL)、脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA)；根據(jù)實驗室參考值，T>1.67nmol/L為HA。采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)水平，采用電化學(xué)發(fā)光免疫測定法檢測空腹胰島素水平(fasting insulin，F(xiàn)INS)。

1.2.3相關(guān)指標的計算

采用穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(homeostatic model assessment for insulin resistance，HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(μIU/L)/22.5，當(dāng)HOMA-IR≥2.68時定義為IR[10]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料情況

本研究共納入PCOS患者109例，平均年齡為(25.67±4.14)歲；體重正常者69例(63.30%)，BMI平均值為(20.69±1.96)kg/m2；超重及肥胖者40例(36.70%)，BMI平均值為(28.12±2.98)kg/m2；應(yīng)用HOMA-IR指數(shù)計算IR者83例(76.15%)，平均值為(4.70±2.67)，見表1。

表1 PCOS患者臨床及內(nèi)分泌特征Table 1 Clinical and endocrine characteristics of

2.2 PCOS患者不同AMH水平臨床特征及內(nèi)分泌指標

將109例PCOS患者根據(jù)血清AMH檢測值按百分位(<25%，25%～75%，>75%)進行分層，比較各層的年齡、BMI、LH、FSH、T、FPG、FINS、HOMA-IR之間的差異。隨著AMH百分位升高，BMI、HOMA-IR值降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時，LH、T值升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同AMH百分位間的年齡、FSH、FPG、FINS值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 PCOS患者AMH與BMI、LH、FSH、T、HOMA-IR值間的相關(guān)性

經(jīng)Pearson雙變量相關(guān)性分析顯示，AMH與BMI、HOMA-IR均呈顯著負相關(guān)(r=-0.228，P<0.05；r=-0.214，P<0.05)，與LH、T均呈顯著正相關(guān)(r=0.344，P<0.01；r=0.327，P<0.01)，與FSH無顯著相關(guān)性，見表3。

表2 PCOS患者不同AMH百分位間臨床特征及內(nèi)分泌指標的比較Table 2 Comparison of clinical characteristics and endocrine indicators of different AMH percentiles in patients with PCOS

表3 PCOS患者AMH與BMI、LH、FSH、T、HOMA-IR值間的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of AMH with BMI,LH,FSH,T and HOMA-IR in patients with PCOS

2.4影響AMH的多元線性回歸分析

為進一步研究BMI、HOMA-IR、LH、T值對AMH的影響，進行多元線性回歸分析。在回歸模型中，控制BMI前，LH回歸系數(shù)β=0.275，P<0.01，T回歸系數(shù)β=0.287，P<0.01，表明LH、T對AMH均具有顯著正向影響，而HOMA-IR系數(shù)β=-0.232，P<0.05，表明HOMA-IR對AMH具有顯著負向影響；控制BMI后，HOMA-IR對AMH的影響消失(β=-0.170，P=0.133)，LH、T仍均對AMH存在顯著正向影響(β=0.258，P<0.05；β=0.291，P<0.01)，見表4。

表4 PCOS患者的AMH及各臨床指標回歸分析Table 4 Regression analysis of AMH and clinical indexes in patients with PCOS

3討論

本研究首次將109例符合鹿特丹標準的PCOS患者根據(jù)血清AMH檢測值按百分位(<25%，25%～75%，>75%)進行分層，探討PCOS患者血清AMH水平與性激素及IR的關(guān)系。已有大量研究顯示，PCOS患者血清AMH水平升高，甚至被認為是診斷PCOS，尤其是PCOM的潛在生物標志物[11-12]，但PCOS患者中高水平AMH的發(fā)生機制尚不清楚。

3.1 PCOS患者血清AMH水平與雄激素的關(guān)系

眾所周知，雄激素在卵泡發(fā)育中起重要作用，隨著卵泡正常生長發(fā)育，所需雄激素水平逐漸降低，反之，卵泡發(fā)育過程中雄激素持續(xù)高水平會導(dǎo)致卵泡功能障礙[13]。目前關(guān)于雄激素對AMH作用的研究有限，且結(jié)果不一。有研究認為AMH可通過血腦屏障進入中樞系統(tǒng)，導(dǎo)致LH進一步升高，從而促進卵泡膜細胞分泌雄激素。

Crisosto等[14]從牛卵巢小卵泡(3～4mm)中分離培養(yǎng)顆粒細胞，加入相當(dāng)于PCOS濃度的T后，AMH mRNA及AMH蛋白表達均顯著下降，因此認為PCOS中過量雄激素可通過抑制AMH表達，從而促進了小卵泡的發(fā)育。Zhang等[15]觀察到T可刺激小鼠顆粒細胞AMH mRNA表達及AMH分泌。Pierre等[16]研究顯示，在人PCOS卵泡液中AMH、AMHR2和雄激素受體mRNA較對照組顯著升高，給予5α-雙氫睪酮(5α-dihydrotestosterone，5α-DHT)可顯著上調(diào)PCOS顆粒細胞AMH和AMHR2的表達。但Dilaver等[17]從小竇卵泡中分離出顆粒細胞，加入不同濃度的T、雙氫睪酮(dihydrotestosterone，DHT)后，結(jié)果顯示低濃度T(10-9～10-7M)可降低AMH水平，10-6M以上濃度的T對AMH無顯著影響，10-8M濃度的5α-DHT可顯著降低AMH水平，大于10-5M濃度后AMH表達顯著增加。本研究顯示，隨著AMH百分位升高，T值逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，雙變量分析亦顯示AMH與T值呈顯著正相關(guān)(P<0.01)；同時，進一步回歸分析證明T對AMH的顯著正向影響。這與Dewailly等[18]的研究結(jié)果一致，其通過主成分分析顯示總T及游離雄激素指數(shù)與AMH及卵泡數(shù)均呈顯著正相關(guān)，并認為卵巢內(nèi)卵泡數(shù)結(jié)合AMH可作為卵巢HA的替代指標。因此，本研究結(jié)果提示，PCOS中HA參與了AMH的過度表達，并具有正向調(diào)節(jié)作用。

3.2 PCOS患者血清AMH水平與LH的關(guān)系

本研究顯示，隨著AMH百分位升高，LH值逐漸升高，此外，Pearson分析顯示LH與AMH呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，經(jīng)多元線性回歸分析顯示LH仍對AMH具有顯著的影響(P<0.05)。

近年關(guān)于促性腺激素對AMH的調(diào)節(jié)研究呈現(xiàn)出矛盾的結(jié)果。Catteau-Jonard等[19]的研究中對PCOS患者應(yīng)用重組卵泡刺激素低劑量遞增方案治療，結(jié)果顯示，血清FSH升高伴隨著AMH檢測值水平的顯著下降，AMH與LH呈正相關(guān)，與FSH呈負相關(guān)，多元回歸分析后仍顯示LH、FSH對AMH具有顯著影響。Cimino等[20]對圍生期經(jīng)過雄激素處理的PCOS小鼠腦室內(nèi)注射AMH后，出現(xiàn)促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH)依賴性的LH脈沖和分泌增加，且相關(guān)性分析顯示AMH與LH呈顯著性正相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)AMH與FSH之間存在相關(guān)性。本研究結(jié)果與Cimino等[20]的研究結(jié)果，不論是根據(jù)AMH的分層，還是Pearson相關(guān)性分析及回歸分析，均未顯示出AMH與FSH之間的關(guān)系，但與LH均呈顯著正相關(guān)。最近Crisosto等[21]的一項病例對照研究顯示，較正常對照組相比，PCOS患者子代女性初潮后時期具有更高水平的LH分泌，且LH脈沖水平與BMI呈負相關(guān)，與AMH及雄激素均呈顯著性正相關(guān)。

3.3 PCOS患者血清AMH水平與IR的關(guān)系

IR在PCOS中普遍存在，不同種族、檢測方法及診斷標準所得出的IR發(fā)生率在50%～80%之間[22]。本研究中，IR的發(fā)生率為76.15%。關(guān)于PCOS患者AMH與IR的關(guān)系研究結(jié)果不一。Feldman等[23]研究發(fā)現(xiàn)AMH與IR呈負相關(guān)；Wiweko等[24]研究顯示，PCOS患者的AMH與HOMA-IR呈正相關(guān)；ahin等[25]的研究結(jié)果則發(fā)現(xiàn)AMH與HOMA-IR無相關(guān)性。本研究顯示，隨著AMH百分位逐漸增高，BMI、HOMA-IR值均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，相關(guān)性分析同樣顯示AMH與BMI、HOMA-IR均呈顯著負相關(guān)(P<0.05)；但進一步行多因素回歸分析結(jié)果顯示，未控制BMI前，HOMA-IR對AMH有顯著負性影響，但在控制BMI后，這種影響消失；提示IR對AMH的影響可能是通過BMI所致。

雖然IR獨立于肥胖發(fā)生，但肥胖無疑會加劇PCOS患者的IR[26-27]。Moslehi等[28]進行的一項薈萃分析顯示，肥胖女性的AMH水平低于非肥胖女性，AMH與BMI呈顯著性負相關(guān)，因此認為肥胖對顆粒細胞產(chǎn)生的凋亡作用可以減少每個卵泡的AMH產(chǎn)生。最近Rios等[29]的一項研究顯示，低AMH水平與幾種不利的心臟代謝指標相關(guān)，但這些關(guān)系在控制BMI后消失。本研究顯示，控制BMI后，AMH與IR的相關(guān)性不再具有顯著性，提示HOMA-IR對AMH的影響可能是通過BMI所致。

綜上所述，PCOS患者血清AMH水平與LH及T均呈正相關(guān)，且LH、T對AMH具有正向調(diào)控作用；血清AMH水平與HOMA-IR的負相關(guān)性可以由BMI解釋。未來研究需進一步擴大樣本量，同時探討PCOS患者血清AMH水平與LH、T及BMI之間的具體調(diào)控機制，為PCOS診斷提供理論依據(jù)。