陰離子間隙評(píng)估老年心臟停搏患者預(yù)后的價(jià)值

富明民 姬曉偉 鐘磊 王海麗 謝波

心臟停搏（cardiac arrest,CA）是指心臟機(jī)械活動(dòng)的停止，從而循環(huán)終止，導(dǎo)致大腦和重要器官的血液流動(dòng)中斷[1]，是臨床上一種較為常見的急危重癥疾病。有研究顯示，老年人群是發(fā)生CA的高危人群，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是老年人群發(fā)生CA的主要原因[2-3]。隨著人口老齡化時(shí)代的到來，這一問題顯得尤為突出。盡管心肺復(fù)蘇術(shù)的實(shí)施和管理水平逐漸提高，但是此類患者的預(yù)后仍不理想[4]，院外CA患者總體生存率僅約為10%[5]。目前在對(duì)該類患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估方面尚無有效的早期預(yù)測(cè)標(biāo)志物或工具。

陰離子間隙（anion gap,AG）是臨床上一種簡(jiǎn)單、易得、快速、有效的檢測(cè)指標(biāo)，近年來，不少臨床研究評(píng)估其在急性腎損傷[6]、心源性休克[7]及百草枯中毒[8]等多種急危重癥疾病不良預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值。但關(guān)于AG預(yù)測(cè)CA患者病死率的研究較少。因此，本研究旨在探討入ICU時(shí)不同水平AG評(píng)估老年CA患者預(yù)后的價(jià)值，以期為臨床上早期預(yù)判病情和制定治療方案提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2001年6月至2012年10月美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)（MIMIC-Ⅲ）中的老年CA患者588例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次在ICU住院的CA患者；（2）年齡≥60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院后1 d內(nèi)死亡；（2）無法獲取關(guān)鍵指標(biāo)。本研究經(jīng)貝斯以色列迪康醫(yī)療中心和麻省理工學(xué)院附屬機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 通過PostgreSQL軟件訪問MIMIC-Ⅲ，并運(yùn)用SQL語言檢索，提取研究數(shù)據(jù)，具體指標(biāo)包括：性別、年齡、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）、AG、pH、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、平均紅細(xì)胞體積（MCV）、血常規(guī)、血生化、合并癥、全因死亡率、ICU住院時(shí)間等。按照AG數(shù)值三分位數(shù)分為3組，＜14.00 mmol/L 198例，14.00～17.00 mmol/L 181例和＞17.00 mmol/L 209例。

2 結(jié)果

2.1 3組CA患者臨床特征的比較 3組CA患者的SOFA 評(píng)分、AG、pH、MCV、WBC、Hb、ALT、肌酐、血鉀、血總鈣、合并高血壓、合并糖尿病、合并心肌梗死、28 d和90 d全因死亡率等指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表1。

表1 3組CA患者臨床特征的比較

2.2 3組CA患者累積生存率的比較 3組CA患者28、90 d累積生存率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.78、13.55，均P＜0.01），其總體生存率分別為51.87%和43.54%，見圖 1。

圖1 3組心臟停搏患者28 d和90 d累積生存率Kaplan-Meier生存曲線

2.3 3組CA患者全因死亡率的單因素及多因素分析 單因素Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，與基線組相比，AG＞17.00 mmol/L患者28 d和90 d全因死亡率HR（95%CI）分 別 為 1.604（1.205～2.135）、1.625（1.249 ～2.114），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)控制SOFA、糖尿病、高血壓、心肌梗死、WBC、Hb、MCV、ALT、肌酐、血鉀及血總鈣等混雜因素后，多因素Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，與基線組相比，AG＞17.00 mmol/L患者90 d全因死亡率 HR（95%CI）為 1.381（1.020～1.869），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)模型表示在控制混雜因素后，增高的AG（＞17.00 mmol/L）是預(yù)測(cè)老年CA患者90 d全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 3組CA患者各全因死亡率的Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)模型

3 討論

酸堿平衡紊亂是臨床工作中一個(gè)常見的問題，它是機(jī)體應(yīng)對(duì)各種疾病的發(fā)出的危險(xiǎn)信號(hào)[9]。無論是急性還是慢性酸堿平衡失調(diào)，通過影響細(xì)胞能量的代謝、信號(hào)的傳導(dǎo)、離子通道活性及神經(jīng)元的活動(dòng)等，從而導(dǎo)致機(jī)體的細(xì)胞、臟器的功能紊亂，甚至?xí)?dǎo)致死亡[10]。生命的基礎(chǔ)在于維持酸堿平衡，人體對(duì)pH值的變化異常敏感，體內(nèi)存在著有效的調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡的機(jī)制，將其維持在一個(gè)非常小的范圍內(nèi)。當(dāng)然，體內(nèi)維持酸堿平衡的病理生理學(xué)機(jī)制是十分復(fù)雜的，通常認(rèn)為與腦、肺、腎臟、肝臟以及體內(nèi)緩沖系統(tǒng)等的調(diào)節(jié)有關(guān)[11]。重癥患者往往會(huì)合并酸堿平衡紊亂，尤其是高氯性酸中毒，它會(huì)增加患者急性腎損傷甚至腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)[12]，且代謝性酸中毒與此類患者病死率增加有關(guān)[13]。在臨床實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師通常聯(lián)合運(yùn)用Henderson-Hasselbalch法和AG來判別患者體內(nèi)酸堿情況，以便對(duì)病情的了解和治療方案的調(diào)整。因此，酸堿平衡是一個(gè)值得探討的問題。

近期的一項(xiàng)在冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit,CCU）研究顯示，增高的 AG（≥17 mmol/L）是 CCU住院患者全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與這些患者的不良臨床結(jié)局相關(guān)[14]。一項(xiàng)共有31例體外膜肺氧合的心源性休克患者回顧性研究顯示，非存活者的AG水平要高于存活者，且預(yù)測(cè)病死率的最佳AG值為6 mmol/L[7]。除此之外，許多研究報(bào)道了其與重癥肺炎[15]、充血性心力衰竭[16]、腦梗死[17]等多種疾病的不良預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。

本研究顯示，與基線組相比，隨著AG指標(biāo)水平的上升，CA患者28 d和90 d全因死亡率隨之增高。Kaplan-Meier生存分析表明老年CA患者不同組別28 d和90 d累積生存率間存有差異。而Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)模型證實(shí)了AG在預(yù)測(cè)老年CA患者不良預(yù)后中的價(jià)值，進(jìn)一步表明其（AG＞17.00 mmol/L）是老年CA患者 90 d 全因死亡率（HR=1.381，95%CI：1.020～1.869）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且整體上存在著一種劑量反應(yīng)關(guān)系的趨勢(shì)。

通常，心肺復(fù)蘇成功后，“心臟停搏后綜合征”是CA患者早期死亡的主要原因。而機(jī)體全身缺血再灌注損傷是一個(gè)重要的病理生理學(xué)過程，會(huì)引起代謝性酸中毒，且嚴(yán)重的代謝性酸中毒與此類患者不良預(yù)后相關(guān)[18]。高水平AG往往反應(yīng)代謝性酸中毒（＞16 mmol/L），相對(duì)于pH等指標(biāo)，它不受呼吸的影響，且計(jì)算簡(jiǎn)便。因此，AG作為一個(gè)潛在的血清學(xué)指標(biāo)，可用以輔助判斷CA患者的預(yù)后情況。目前，關(guān)于AG對(duì)CA患者不良預(yù)后的相關(guān)報(bào)道很少，需要加強(qiáng)相關(guān)研究。2014年，Hagiwara等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性臨床研究，在預(yù)測(cè)CA患者自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation,ROSC）方面，AG和白蛋白校正AG效能要低于纖維蛋白降解產(chǎn)物和D-二聚體。2017年，該研究團(tuán)隊(duì)又進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性臨床研究，結(jié)果表明與強(qiáng)離子間隙相比，AG和白蛋白校正AG有更好地預(yù)測(cè)CA患者ROSC的價(jià)值[20]。不過，上述研究?jī)H從ROSC的角度分析問題，并沒有探討不同水平的AG與該類患者病死率之間的關(guān)系。本研究對(duì)這一問題進(jìn)一步探索，結(jié)果表明高水平AG（＞17.00 mmol/L）是預(yù)測(cè)老年CA患者90 d全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究證實(shí)了入ICU時(shí)高水平AG在早期評(píng)估老年CA患者不良預(yù)后中的臨床價(jià)值。AG是作為一種計(jì)算簡(jiǎn)單、容易獲取、相對(duì)可靠的一種血清學(xué)指標(biāo)，可輔助臨床醫(yī)生對(duì)此類患者病情的早期預(yù)判和治療方案決策等提供一定的參考。當(dāng)然，本研究沒有動(dòng)態(tài)的觀察AG與老年CA患者預(yù)后之間的關(guān)系，有待未來的研究進(jìn)行深入的探討。