醫(yī)院病案管理中存在的問題與應對措施

閆云

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，病案作為醫(yī)院的戰(zhàn)略資源逐步受到重視，病案的管理對醫(yī)院醫(yī)療教學與科研的促進作用越來越大。然而，目前病案管理普遍存在一些的問題，需要引起醫(yī)院領導與醫(yī)療人員的重視并加以解決。本文通過對病案管理中存在的典型問題梳理、分析并剖析原因，然后提出了一些針對性強的應對措施，以便提升醫(yī)院病案管理的水平。

關鍵詞：醫(yī)院病案;管理;問題;應對措施

【中圖分類號】G275 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-01

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展及醫(yī)療改革的不斷深化，病案作為醫(yī)院的重要戰(zhàn)略資源，病案的管理與有效利用對提升醫(yī)院科研水平起著重要促進作用。病案是醫(yī)務人員記錄患者在院期間疾病診療過程的文檔資料，病案管理不只是對病案資料進行收集、整理、裝訂與歸類，還要對病案資料進行加工和信息化處理，為醫(yī)療教學與科研提供第一手資料，服務于醫(yī)院整體醫(yī)療水平提升。作者曾在三甲醫(yī)院從事病案管理工作十余年，深刻感受到病案管理中存在的突出問題，本文凝聚了作者長期以來的思考與結晶，對促進病案管理內(nèi)涵式發(fā)展與病案質(zhì)量管理體系構建具有重要的參考價值。

一、病案管理中存在的問題及原因剖析

1、領導重視不夠，重業(yè)務輕管理。醫(yī)院領導大多是從業(yè)務骨干出身，重視臨床手術水平，忽視病案的管理與使用，對其關注不多，過問不多，建設不多。醫(yī)院對病案管理重要性的認識不夠，導致了以下不足，如：管理隊伍建設欠缺，業(yè)務培訓缺位，設備資金投入不足、軟硬件設施不完善、管理能力提升欠缺等。因此，加強組織建設以及領導重視是提升病案管理水平的重要保證。

2、專業(yè)管理人員不足，病案難以精細化管理。由于沒有專業(yè)管理人才，很多病案管理人員從護理、行政等部門改行過來的，他們在管理上雖有一定的經(jīng)驗，但對病案專業(yè)知識比較缺乏，沒有形成以病案為中心的管理理念。有的沒有掌握病案管理的專業(yè)知識，很多人甚至沒有參與培訓直接上崗，這樣導致業(yè)務能力與管理水平低下。很多病案管理只限于采集、整理、裝訂、編碼、歸檔和查詢，對病案內(nèi)容不能深入信息化處理，無法提高病案的內(nèi)在價值。有的疾病分類人員正確編碼率不高，這樣會導致病案信息的原始數(shù)據(jù)失真，無法勝任專業(yè)需要。因此，醫(yī)院要重視專業(yè)隊伍建設，加強專業(yè)人員的引進與培訓工作。

3、病案撰寫質(zhì)量存在較大問題，無法反映患者真實情況。有的醫(yī)護人員填寫病案資料不規(guī)范，或法律意識淡薄，病歷書寫不夠嚴謹認真，導致病案記錄有的不完整、有的不準確，一旦碰上醫(yī)療糾紛，讓自己有口難辯。另外，病歷書寫質(zhì)量有問題，也影響到病歷的歸檔、深加工等處理，這樣會導致不能及時有效地利用醫(yī)療信息。很多醫(yī)院現(xiàn)在已經(jīng)開始開展單病種付費，編碼員根據(jù)病案首頁疾病診斷、手術診斷等進行編碼，再根據(jù)編碼進行付費。病案編碼員如果專業(yè)技能不高，編碼不準確，醫(yī)療付費業(yè)務就受到影響，嚴重時會引起醫(yī)患糾紛。

4、病案管理信息化程度不夠，無法提供病案的增值服務。由于硬件設備及軟件購置成本高，大部分醫(yī)院儲存病歷使用的仍是傳統(tǒng)的開放性貯存架，病案的信息化程度偏低。病案室缺乏合適的APP軟件及先進的電子化設備，新技術只有少數(shù)醫(yī)院在實行，導致病案信息共享、查閱困難，從而無法提供基于互聯(lián)網(wǎng)的病案增值服務。

二、醫(yī)院病案管理的應對措施

1、加強組織領導，重視病案管理。組建高級別的病案管理委員會，醫(yī)院主管業(yè)務的副院長擔任主任，委員由醫(yī)務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等構成。病案管理委員會必須加強病案管理的統(tǒng)籌、組織與協(xié)調(diào)工作，醫(yī)院各部門要落實好病案管理的具體工作，同時醫(yī)院領導必須深刻意識到病案在科學研究、教學、醫(yī)患糾紛等基礎性作用及其重要地位，在日常巡查時要強調(diào)病案的規(guī)范管理。此外，病案質(zhì)量管理體系建設要做到：首先要加大病案管理軟硬件基礎設施的建設，包括計算機、條形碼識別儀和掃描儀等硬件設施購置，購買適合本院情況的相關APP軟件系統(tǒng)。其次，要建立和完善病案質(zhì)量管理體系，創(chuàng)新管理機制，定期召開病案管理委員會會議，討論并及時解決病案管理工作中遇到的一些問題。

2、重視人才引進，加強業(yè)務培訓。病案管理人員不僅要有相當?shù)墓芾硭胶蛯I(yè)能力，包括臨床醫(yī)學、統(tǒng)計學、病案信息技術等知識與能力，而且還應具備病案信息編排的能力，以達到病案資源利用與開發(fā)的目的。醫(yī)院不僅要積極引進具有病案管理背景的專業(yè)人才，而且要通過各種各樣的培訓活動，如定期講座、外出學習、外出進修等，提升病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)、管理水平以及工作成效，全面提升其綜合能力。尤其對疾病分類人員來說，編碼準確才能保證病案數(shù)據(jù)的真實性，才能更好地對病案信息深加工，充分挖掘并有效利用病案信息。因此，醫(yī)院每周定期組織科室開展業(yè)務學習，對編碼員在本周工作中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時分析與討論，提高編碼員的編碼質(zhì)量與業(yè)務水平，以便順應醫(yī)療收付費改革，保證DRG支付的成功進行。

3、重視病案撰寫質(zhì)量，建立抽查監(jiān)督機制。醫(yī)院要加強對醫(yī)護人員書寫高質(zhì)量病案及要注意的相關要求進行培訓，他們既要提高臨床專業(yè)知識，也要了解病案質(zhì)量、了解疾病分類等業(yè)務知識。醫(yī)院可以邀請資深專家來開展相關的講座，要確保病歷書寫及時、客觀、完整、真實及準確。病案科要定期開展對醫(yī)務人員的宣講和培訓，疾病分類人員與臨床醫(yī)師要經(jīng)常溝通，最好是分學科設置專門的編碼員，以確保所有的診斷及并發(fā)癥、手術及操作等都能正確編目。為了促使病案撰寫與管理工作落實到位，醫(yī)院要成立相應的病案抽查監(jiān)督機制，醫(yī)院質(zhì)控科與護理部要對各科室的病歷定期抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理，進行歸納總結，提出相應的整改意見。醫(yī)院要建立相關獎懲制度，賞罰分明，對實施不到位性質(zhì)嚴重的處罰要嚴格執(zhí)行，確保從制度建設上保證病案管理落到實處，而不是口頭上或形式上的重視。

4、加強病案管理信息化，提供病案信息增值服務。隨著數(shù)字化時代的到來，數(shù)據(jù)挖掘技術廣泛用于病案增值服務開發(fā)之中。病案室必須增加先進的多媒體設備，選擇高水平的網(wǎng)絡系統(tǒng)，選擇適合本院的疾病編碼庫和手術編碼庫，才能加快病案管理科學化和信息化的步伐。目前醫(yī)院病案數(shù)量較多存儲空間要求大，而傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷無法發(fā)揮病案的價值，醫(yī)院需要購置檔案縮微和計算機技術，逐步實現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化，這樣既節(jié)省了病案的存儲空間，方便提供病案的檢索、查詢、借閱等增值服務，還可以實現(xiàn)不同醫(yī)院之間的信息溝通，達到實現(xiàn)病案資源共享，更有效地提高病案的利用價值，在條件成熟時可以研發(fā)一套在線病案管理與增值服務平臺。

三、結語

病案管理在醫(yī)院管理中的地位越來越重要，是醫(yī)院管理的基礎性工作，越來越受到大家的重視。為了解決病案管理中長期存在的問題，醫(yī)院要加強組織領導，成立病案管理委員會，強化病案管理工作的領導與組織;要積極引進專業(yè)人才，開展針對性強的業(yè)務培訓;要建立抽查反饋機制，督促醫(yī)務人員提升病例撰寫質(zhì)量;加強病案管理信息化建設力度。此外，醫(yī)院還需要不斷完善病案管理制度建設，最大限度地降低醫(yī)療風險，不斷提高醫(yī)院病案管理的精細化水平，才能盡快地適應新時代醫(yī)療改革舉措，推動醫(yī)院整體醫(yī)療技術與管理水平的進步。

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