山豆根中毒性腦病分析

摘要：山豆根中毒性腦病是臨床治療中容易出現(xiàn)的問(wèn)題，其嚴(yán)重危害了患者的生命安全，作為治療中的常用藥物，山豆根擁有清熱解毒等眾多功效，但同時(shí)，山豆根在單獨(dú)使用或者是混合使用時(shí)，其自身所含有生物堿分泌的毒性很容易蓄積在人體，使得人體表現(xiàn)出山豆根數(shù)中毒。而山豆根小腦中毒的原因是什么，本文就結(jié)合實(shí)際病例，展開山豆根中毒性腦病分析。

關(guān)鍵詞：山豆根;中毒;病例分析

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）02-01

山豆根又名廣豆根，產(chǎn)于南方各地，具有清熱解毒、消腫利咽之功效，常用于治療咽喉腫痛、肺熱咳嗽、癰瘡腫毒、病毒性肝炎等疾病。山豆根是比較常見的中藥，臨床上規(guī)定，其常規(guī)用量為每日3-6g，當(dāng)其使用量超過(guò)6g時(shí)，很容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，其毒性反應(yīng)包括神經(jīng)受毒性反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)，其中以神經(jīng)毒性反應(yīng)最為嚴(yán)重，以胃腸道反應(yīng)最為常見[1]。因此，提醒醫(yī)務(wù)人員，在應(yīng)用山豆根時(shí)應(yīng)慎重，尤其不能超常規(guī)劑量使用，另外，在出現(xiàn)毒副作用時(shí)，應(yīng)及時(shí)診斷，立即停止服用，并給予有效的治療。

1病例資料

病案1：

某女，47歲。因“頭暈，嘔吐1天”于2010年10月18日入院。10月15日，因全身乏力，在當(dāng)?shù)卦\所按“感冒”給予中藥煎服，每劑含山-豆根10克，10月17日，服藥二劑后，出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、復(fù)視癥狀，頭暈呈視物旋轉(zhuǎn)性，吐物為胃內(nèi)容物，不能站立行走。既往體健。入院查體：T：36.4℃BP：110/80mmHg神清，雙眼居中，能下視，不能上視及左右側(cè)視，雙眼可見水平眼震，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反射靈敏，視乳頭邊界清，無(wú)水腫，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，兩耳聽力可，伸舌居中，頸無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)，腱反射正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)，閉目難立征（+），雙側(cè)Babinski征（+）。入院后，行頭顱MR檢查：雙側(cè)小腦齒狀核、橋腦背部、雙側(cè)豆?fàn)詈顺书L(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR像高信號(hào)。10月19日行腰椎穿刺術(shù)，腦壓正常，化驗(yàn)?zāi)X脊液常規(guī)，生化無(wú)異常。診斷為：山豆根中毒性腦病，給予大量補(bǔ)液促進(jìn)藥物代謝、補(bǔ)充B族維生素，胞二磷膽堿促進(jìn)腦代謝等治療，癥狀逐漸減輕，至10月28日出院時(shí)，僅感輕度頭暈，行走如常，未查及神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，因經(jīng)濟(jì)原因未復(fù)查頭顱MI檢查。

病案2：

某女，43歲，因“頭暈、嘔吐，行走不穩(wěn)，雙上肢亂舞1天”于2014年3月19日入院。2014年3月17日，因上呼吸道感染咽腔不適，在當(dāng)?shù)卦\所給予中藥煎服，每劑含山豆根10克，服藥一劑后，于3月18日出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、不能站立行走，頭暈呈視物旋轉(zhuǎn)性，嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)復(fù)視癥狀。既往體健。入院查體：T：36.2℃BP：130，80mmHg神清，雙眼居中，向各方向活動(dòng)充分，可見水平眼震，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對(duì)光反射靈敏，視乳頭邊界清，視物不清（躺床上不看清床尾人臉）無(wú)水腫，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，兩耳聽力可，雙側(cè)耳鳴;伸舌居中，頸無(wú)抵抗，四肢肌力5級(jí)，腱反射正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)，睜眼和閉目難立正（+），雙側(cè)Babinski征（-），第一周臥床不能做起，不能自行吃飯喝水，靠他人照顧。入院次日，行頭顱MI檢查：雙側(cè)小腦齒狀核呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，腦MRA無(wú)異常。未行腰穿腦脊液化驗(yàn)。按山豆根中毒性腦病給予大量補(bǔ)液促進(jìn)藥物代謝、補(bǔ)充B族維生素、胞二磷膽堿促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，眼震消失。4月3日在當(dāng)?shù)貜?fù)查頭顱MR檢查無(wú)異常。4月5日出院時(shí)，僅感輕度頭暈，行走右偏。出院后在神經(jīng)外科醫(yī)生建議下當(dāng)?shù)刈龈邏貉踔委?個(gè)月，高流量吸氧2個(gè)月。5月又在當(dāng)?shù)貜?fù)查頭顱MR檢查無(wú)異常。但常感輕度頭暈，行走右偏。不能上下樓梯，不能行走超過(guò)30分鐘要倒，休息后好轉(zhuǎn)。2013年11月在鄭大二附院做頭顱磁共振，當(dāng)時(shí)未取片，第二天熟人帶回當(dāng)?shù)?，主管醫(yī)生及科室多名醫(yī)生閱片后認(rèn)為小腦中毒仍未完全恢復(fù)。直至2014年夏天才能行走30分鐘以上頭無(wú)異常不適。

2病案分析

2.1中毒機(jī)理及癥狀

山豆根所造成的人體腦中毒，其可能是由于山豆根中含有的苦參堿、金雀花堿等成分（主要生物堿成分如下所示），相關(guān)的毒性實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)大劑量的山豆根煎服喂于小鼠服用，小鼠的臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、抽搐，并出現(xiàn)小白鼠部分死亡的現(xiàn)象。從山豆根自身成分來(lái)看，苦參堿、氧化苦參堿等成分含有一定毒性，苦參堿被服用后，促使人體神經(jīng)系統(tǒng)興奮，致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)麻痹、呼吸肌麻痹，并同時(shí)伴有驚厥、呼吸困難、頭暈眼花、惡心干嘔等癥狀[2]。山豆根中毒在臨床上的基本表征為頭暈、惡心、心悸、四肢乏力、胸悶，嚴(yán)重時(shí)，患者呼吸困難、四肢麻木、心跳加快、血壓升高，當(dāng)中毒現(xiàn)象進(jìn)一步加劇，山豆根中毒患者呼吸急促、瞳孔渙散、四肢抽搐，最終因?yàn)楹粑鼫\表呼吸衰竭而致死[3]。

2.2中毒原因

2.2.1超劑量使用

根據(jù)臨床藥物使用規(guī)定，山豆根的使用量為3-6g，但有時(shí)為了加強(qiáng)患者治療效果，部分醫(yī)師未遵循山豆根使用標(biāo)準(zhǔn)，加大山豆根的使用量，致死患者過(guò)量服用山豆根出現(xiàn)中毒反應(yīng)。分析相關(guān)文獻(xiàn)，聶安政在山豆根安全問(wèn)題探討中，選取文獻(xiàn)報(bào)道及582例山豆根者中毒時(shí)間報(bào)道中，總結(jié)得出，當(dāng)患者服用山豆根的量在5g以下時(shí)，并未發(fā)生上述的臨床癥狀;當(dāng)患者服用山豆根的量增加，維持在5g左右時(shí)，出現(xiàn)上述中毒反應(yīng)的患者只在少數(shù);當(dāng)患者服用劑量超過(guò)6g時(shí)，患者表現(xiàn)出上述癥狀[4]。就這樣的研究結(jié)果來(lái)看，山豆根服用劑量不同，其造成的影響也有差異，也表明，超劑量使用依然是致使患者山豆根中毒的主要原因。

2.2.2品種混淆

山豆根作為中藥治療疾病的常見藥物，其在常見的混淆品有北豆根、云南野豇豆根、是苦豆子根、土豆根、滇豆根、朱砂根等，與山豆根相似的物質(zhì)很多，容易在治療中中各類混淆藥物與山豆根使用錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者因?yàn)榛煜返氖褂?，?dǎo)致患者意外煎服山豆根，出現(xiàn)山豆根中毒現(xiàn)象。以山豆根與北豆根的比較來(lái)看，兩者名稱僅有一字之差，但是其所有的小姑是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不同的，很多中醫(yī)在抓藥的過(guò)程中，未經(jīng)仔細(xì)分辨，致使兩者混淆使用。當(dāng)醫(yī)師在抓取中藥時(shí)，將所需藥物從北豆根變更為山豆根，導(dǎo)致患者在服用該批次藥劑后，患者出現(xiàn)胸悶氣短、頭重腳輕、直冒虛汗并伴隨噴射性嘔吐，四肢麻木無(wú)力，全身顫抖，失語(yǔ)等癥狀，使得患者在原有病情的治療基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)山豆根中毒。以此來(lái)說(shuō)，受混淆品的影響，在中醫(yī)治療過(guò)程中，弄粗藥物、混淆藥品也是致使患者出現(xiàn)山豆根中毒的主要原因。

2.2.3配伍不當(dāng)

在中藥煎服使用時(shí)，還需要考慮各個(gè)藥品的藥性是否會(huì)產(chǎn)生沖突。例如，山豆根與神曲的使用，張亮等人研究證明，當(dāng)原藥方中，山豆根與神曲煎服，受配伍不當(dāng)?shù)挠绊?，使得患者出現(xiàn)山豆根樣中毒反應(yīng)，而在原藥方中去掉神曲再煎服藥物使用，并未出現(xiàn)山豆根樣中毒反應(yīng)，也就是說(shuō)，當(dāng)兩者在一起時(shí)，使得煎服藥物有毒性，其可能的原因神曲促使山豆根加速分泌生物堿，使得煎服過(guò)程中，山豆根分泌生物堿的含量增大，其藥性增強(qiáng)。在中醫(yī)搭配山豆根展開治療時(shí)，以大黃搭配山豆根治療咽喉腫痛，以馬兜鈴搭配山豆根治療上呼吸道感染患者等等，都容易受配伍不當(dāng)?shù)挠绊?，致使患者的療效下降，患者也出現(xiàn)抽搐昏迷、腹痛、頭痛等現(xiàn)象。

2.2.4超療程使用

在中醫(yī)治療過(guò)程中，講究療程，一個(gè)療程服用幾貼藥，需要根據(jù)病情及時(shí)的糾正。在病例3以山豆根治療患者的過(guò)程中，由于患者入院診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足，醫(yī)師為患者開具10貼藥，并且，在前6貼藥物治療過(guò)程中，患者服用后一切正常，但是伴隨著第7貼藥的使用，該患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)不同程度的山豆根中毒反應(yīng)，也揭示了山豆根在長(zhǎng)期服用治療過(guò)程中，由于藥物在人體堆積，出現(xiàn)蓄積中毒反應(yīng)，使得患者在超療程治療過(guò)程中，產(chǎn)生毒性反應(yīng)，使得患者呼吸困難。本案例1如是，因?yàn)榉枚霈F(xiàn)山豆根羊中毒反應(yīng)。

2.2.5與酒服用

在藥物治療過(guò)程中，煙酒、辛辣是大忌。對(duì)于山豆根來(lái)說(shuō)，酒是山豆根治療時(shí)，需要患者明令禁止的，其主要是患者在煎服山豆根后，若是飲酒，很容易出現(xiàn)房顫，分析其原因，主要是由于酒精會(huì)加速患者血脈擴(kuò)張，使患者興奮性增強(qiáng)，進(jìn)而刺激使興奮中樞-交感神經(jīng)，使得患者分泌腎上腺素增強(qiáng)，在一系列作用作用下，致使鉀、鎂等元素缺失，改變患者心急應(yīng)激性，出現(xiàn)房顫。因此，就這樣的現(xiàn)象來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者在服用山豆根后，若是飲酒會(huì)激發(fā)山豆根毒性，產(chǎn)生中毒反應(yīng)。

2.3中毒救治

2.3.1一般治療

在山豆根毒性反應(yīng)初期，可以用高錳酸鉀溶液洗胃或者是用硫酸鎂腹瀉，以此來(lái)緩解患者中毒。在輕度中毒時(shí)，可以用甘草湯或者是生姜湯來(lái)緩解中毒反應(yīng);在深度中毒時(shí)，可以使用維生素或者是葡萄糖對(duì)患者靜脈注射，對(duì)于腹部疼痛患者，可以使用阿托品等等，根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)癥下藥。

2.3.2中醫(yī)治療

中醫(yī)療法：甘草、綠豆各 30 g，急煎口服;或生姜、大棗、紅糖（或白糖）各 20 g 煎湯服。針灸治療可采用灸百會(huì)、中脘，針內(nèi)關(guān)、足三里（用瀉法）。

2.4山豆根中毒的腦損傷表現(xiàn)

就上述案例來(lái)說(shuō)，山豆根中毒致使患者小腦損傷無(wú)法正常行走，無(wú)法正常上下樓梯，口齒表達(dá)不清晰，觀察患者M(jìn)RI，發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)小腦齒狀核對(duì)小腦周圍神經(jīng)造成損傷。在臨床治療的過(guò)程中，需要綜合綜合考慮患者的病因，患者表現(xiàn)出明確的山豆根小腦中毒后，需要結(jié)合病例實(shí)際情況，綜合考慮患者是否有病毒性小腦炎，或者Fisher綜合征，需得在治療中明確。在通過(guò)問(wèn)詢無(wú)法了解患者病史或者是患者不清楚病史的情況下，需要明確MRI診斷案例2中，就以MRI診斷患者，發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)小腦呈現(xiàn)齒狀核，腦干信號(hào)異常，并伴有明顯的山豆根中毒臨床病癥，將患者出院診斷定性為山豆根中毒。

3結(jié)論

就山豆根易發(fā)中毒反應(yīng)來(lái)說(shuō)，需要醫(yī)師合理的辨別思考，以便減少因?yàn)楣ぷ髡`差而導(dǎo)致的山豆根中毒現(xiàn)象。其一，混淆品識(shí)別。與山豆根相似的藥品很多，不管是物理性質(zhì)還是化學(xué)性質(zhì)上的相似，混淆品的病理作用及療效與山豆根是極不相同的。所以，在實(shí)際抓取藥物的作用中，更需要明辨品種減少藥品混淆的可能性。其二，嚴(yán)格控制量。山豆根最高使用量不得超過(guò)6g，一旦超過(guò)限定量，很容易引發(fā)急性中毒反應(yīng)。所以，為了降低臨床治療山豆根毒性發(fā)生率，需要明確山豆根的抓取量，比如，治療咽喉腫痛，將用量嚴(yán)格控制在3-6g，治療癌癥時(shí)，由6g最低使用量為基準(zhǔn)，可以從最低使用量加大量，建立癌癥患者的耐受，以保障癌癥患者的治療效果。其三，合理配伍。在山豆根使用中，與大黃、神曲、馬兜鈴等由于配伍不當(dāng)而產(chǎn)生的山豆根毒性反應(yīng)事件依然存在。所以，在中醫(yī)開具藥品的過(guò)程中，需要綜合考慮中藥的適用性，盡量減少上述配伍不當(dāng)藥品的混合，可以將甘草、生姜等與山豆根配伍，以此降低山豆根中毒風(fēng)險(xiǎn)。其四，避免久煎。山豆根中的生物堿，很容易在長(zhǎng)時(shí)間的煎服過(guò)程中將氧化苦參堿轉(zhuǎn)化為苦參堿，導(dǎo)致苦參堿的濃度升高，藥液毒性增強(qiáng)，因避免在煎服過(guò)程中能夠久煎。其五，明確告知。在開具山豆根相關(guān)藥物時(shí)，需要將相關(guān)適宜明確告知患者，例如，山豆根煎服前不需要浸泡，不需要久煎，不得與酒同服，需要飯后服用等等。同時(shí)也要告知患者，當(dāng)服用含有山豆根的藥物，感知到頭暈、惡心、四肢乏力等癥狀時(shí)，不得繼續(xù)服用藥物，可以用甘草湯或者是生姜湯來(lái)緩解山豆根毒性反應(yīng)，并及時(shí)就醫(yī)以確保服用者的生命安全。

綜上，就山豆根中毒。

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作者簡(jiǎn)介：鄭柯1969年12月 女 河南省焦作市 漢 函授大專 主管護(hù)師 河南省焦作市溫縣人民醫(yī)院 研究方向： 醫(yī)院感染管理十一年余