267例艾滋病貧血患者的證候要素分析

王月圓，陳莉華，李鵬宇，張振奎，賈皇超，吳智慧，郭會(huì)軍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

2020年全球艾滋病病毒感染者和艾滋病患者總數(shù)達(dá)3 770萬(wàn)人，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(antiretroviral therapy,ART)覆蓋率達(dá)73%[1]。自2004年以來(lái)，中國(guó)艾滋病的病死率已下降了86%[2]。ART可有效抑制人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)在患者體內(nèi)的復(fù)制，改善患者的癥狀體征，降低艾滋病的病死率，減少HIV的傳播[3-4]。

有研究[5]報(bào)道，貧血是長(zhǎng)期抗病毒治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，使艾滋病患者生存質(zhì)量下降，艾滋病貧血患者的病死率增高。臨床常以血紅蛋白(hemoglobin, Hb)濃度表示貧血程度[6],貧血在艾滋病患者中發(fā)生率較高,中國(guó)新診斷為艾滋病患者的貧血患病率為51.9%[7-8]。ART治療對(duì)骨髓的抑制作用及免疫功能缺乏是貧血發(fā)生的原因[9]。貧血的發(fā)生大多較為隱蔽，多數(shù)患者出現(xiàn)臨床癥狀才被發(fā)現(xiàn)，也給臨床中對(duì)該病的辨證治療帶來(lái)一定困難。

目前關(guān)于艾滋病合并貧血的研究主要集中在發(fā)病機(jī)制及影響因素等方面[10-11]，臨床實(shí)踐證明中醫(yī)藥治療艾滋病貧血有一定的療效和優(yōu)勢(shì)[12-13]，但存在辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題，導(dǎo)致療效差異性較大。本研究收集艾滋病貧血患者臨床四診信息，在“病證結(jié)合、據(jù)病言證、以證定規(guī)”原則指導(dǎo)下，應(yīng)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)整理歸納出的基本和常見(jiàn)證候進(jìn)行因子分析，從而為中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以2020年在河南省3個(gè)中醫(yī)藥治療艾滋病項(xiàng)目縣采集的267例艾滋病伴貧血患者為研究對(duì)象，其中男性113例(42.32%)，女性154例(57.68%)。年齡最大88歲，最小17歲，≤40歲23例(8.61%)；41～50歲52例(19.48%)；51～60歲106例(39.70%)；≥60歲86例(32.21%)；平均年齡(55.51±11.61)歲。感染途徑：血液傳播171例(64.05%)；性傳播76例(28.46%)；母嬰傳播2例(0.75%)；其他18例(6.74%)。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL者21例(7.87%)；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200～350/μL者59例(22.10%)；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>350/μL者187例(70.04%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)艾滋病診療指南》[14]。貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家貧血行動(dòng)委員會(huì)和世界衛(wèi)生組織建議：成年男性Hb<130 g/L，成年女性Hb<120 g/L[15]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；正在接受ART治療者;年齡15～90歲；四診信息完整，缺項(xiàng)少于20%者；常規(guī)治療數(shù)據(jù)庫(kù)中存有Hb數(shù)值；患者或其家屬簽署知情同意書(shū)，能配合調(diào)查者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 近1個(gè)月內(nèi)已接受過(guò)輸血、促紅細(xì)胞生成素治療者;神志不清、癡呆、各種精神病患者及不愿配合者；低Hb但患有嚴(yán)重臟器疾病者；存在其他影響中醫(yī)證候因素者。

2 方法

2.1 信息采集方法 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[16]和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[17]。制定調(diào)查表，主要內(nèi)容包括姓名、性別、年齡等基本信息以及中醫(yī)臨床癥狀、體征、舌脈等信息。另采集患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb等數(shù)據(jù)。

3 結(jié)果

3.1 患者中醫(yī)癥狀、舌象、脈象分布情況 本研究將納入的癥狀因子進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，刪除頻數(shù)小于10%的癥狀，共得到40個(gè)癥狀因子，排在前10位的癥狀因子分別為神疲乏力、消瘦、汗出異常、惡風(fēng)寒、易感冒、頭痛、頭暈、胸悶、氣短、心悸。見(jiàn)表1。

表1 40個(gè)癥狀因子的頻數(shù)及百分比

3.2 因子分析

3.2.1 KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)檢驗(yàn)及Bartlet球型檢驗(yàn) 選擇癥狀中出現(xiàn)頻率≥10%的癥狀進(jìn)行因子分析。經(jīng)KMO和Bartlet球形檢驗(yàn)，KMO取樣適切性量數(shù)0.677(>0.5)，Bartlet球形檢驗(yàn)近似卡方值為3 728.193，自由度780，P=0.000，說(shuō)明本研究數(shù)據(jù)可以進(jìn)行因子分析。

3.2.2 公因子的確定 根據(jù)主成分分析法提取因子，按“特征值大于1”原則，進(jìn)行探索性因子分析，提取后采用因子分析碎石圖檢驗(yàn)，提取的公因子應(yīng)當(dāng)包含碎石圖最為陡峭的部分。根據(jù)以上條件，共從40個(gè)癥狀體征中提取15個(gè)公因子，因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為69.664%，提取的公因子包含碎石圖最為陡峭的部分。見(jiàn)表2、圖1。

圖1 267例艾滋病貧血患者證候要素的因子分析碎石圖

表2 267例艾滋病貧血患者證候要素因子分析的解釋總方差

3.2.3 因子載荷陣 根據(jù)因子載荷的絕對(duì)值大小，每個(gè)公因子下的癥狀按公因子載荷數(shù)由大到小排序，通過(guò)訪談信息采集人員、專家咨詢、研究者評(píng)估等方式，初步提取可提示的證候要素及證候，分析原始變量與各主成分之間的相關(guān)度。見(jiàn)表3。

表3 15個(gè)公因子包含的載荷系數(shù)≥0.3的癥狀及對(duì)應(yīng)證素

3.2.4 基于公因子方程的證候要素統(tǒng)計(jì) 將15個(gè)公因子進(jìn)行證候要素歸納，合并相同的證候要素后共提取得到6個(gè)證候要素。實(shí)性證候要素2個(gè)，分別為痰濕、熱; 虛性證候要素4個(gè)，分別為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛。得到病位6個(gè)，為脾、胃、肺、心、肝、腎。把標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)代入公因子方程，得到每個(gè)患者在各個(gè)因子上的得分，其得分最高者即為這一類型的病例。如第1例患者在公因子F1上的得分為F1=x4×0.746+x5×0.614+x3×0.612+x23×0.59+x24×0.571+x15×0.368+x7×0.334。

對(duì)比其在15個(gè)公因子上的得分，此患者在F1上得分最高，為1.226，因此歸為公因子F1的病例。

用同樣的方法將267例患者歸類，從而統(tǒng)計(jì)出所有患者在15個(gè)公因子上的分布，進(jìn)一步可統(tǒng)計(jì)出其證候要素的分布情況，病性分布為氣虛(175例，65.54%)、血虛(134例，50.19%)、陰虛(78例，29.21%)、陽(yáng)虛(71例，26.59%)、痰濕(45例，16.85%)、熱(5例，1.87%)。病位分布為脾(223例，83.52%)、腎(82例，30.71%)、胃(48例，17.98%)、心(43例，16.10%)、肝(30例，11.24%)、肺(28例，10.49%)。

4 討論

辨證論治是中醫(yī)學(xué)特色,辨證是施治的前提和基礎(chǔ),證候是其理論核心部分,是疾病某一發(fā)展階段病因、病理、病位和病勢(shì)的綜合體現(xiàn)，證候是辨證論治的基礎(chǔ)，能有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐[18]。艾滋病中醫(yī)證候?qū)W研究是中醫(yī)藥防治艾滋病研究的重要內(nèi)容。本研究中，艾滋病貧血患者發(fā)生率最高的前5位癥狀依次是神疲乏力(186例，占69.7%)、消瘦(178例，占66.7%)、汗出異常(150例，占56.2%)、惡風(fēng)寒(137例，占51.3%)、易感冒(120例，占44.9%)，以虛證為主，提示患者正氣受損，多數(shù)存在氣血虧虛的表現(xiàn)。

艾滋病患者合并貧血可由多種因素綜合作用導(dǎo)致，主要原因可能是艾滋病患者免疫功能缺陷，骨髓造血功能?chē)?yán)重受損，營(yíng)養(yǎng)吸收不良[19]。這可能與機(jī)會(huì)性感染、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、服用某些ART藥物、腎損害、貧困等因素有關(guān)。貧血可引起患者出現(xiàn)疲乏等臨床癥狀，降低患者生活質(zhì)量，是疾病進(jìn)展和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]，不及時(shí)干預(yù)，會(huì)對(duì)患者生命安全產(chǎn)生影響。貧血在中醫(yī)理論中屬于“虛勞”“血虛”范疇，多以氣血虧虛、痰濕中阻為主，臟腑以脾為核心，涉及肝、腎兩臟。艾滋病合并貧血是邪毒入侵,正邪相搏,正不勝邪的結(jié)果。病程越長(zhǎng),邪毒越盛,腎精虧虛，氣虛越重,損傷脾腎。

本次調(diào)查的267例艾滋病合并貧血患者排除了頻率小于10%的癥狀體征后共得到40個(gè)癥狀體征因子，通過(guò)因子分析得到了15個(gè)公因子；結(jié)合臨床及專家意見(jiàn)認(rèn)為本次艾滋病合并貧血涉及的證候要素共6個(gè)，依次為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、痰濕、熱；其中氣虛為最重要的證候要素，涉及本研究267例患者中65.54%的患者。中醫(yī)理論認(rèn)為，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣虛不能生血，血虛無(wú)以生氣，貧血患者一般血虛伴隨氣虛。血虛日久陰也不足，陰虛日久累及于陽(yáng)。袁君等[21]分析121例艾滋病患者合并貧血的證候分布，結(jié)果提示以氣血兩虛證、脾腎虧虛證、肝腎虧虛證為主。李東芳等[22]認(rèn)為，艾滋病合并貧血患者主要證候類型為脾腎兩虧,氣血兩虛。這些均提示氣血虧虛是艾滋病合并貧血患者的主要證候之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，艾滋病合并貧血涉及的病位有6個(gè)，主要是脾(223例，83.52%)、腎(82例，30.71%)、胃(48例，17.98%)、心(43例，16.10%)、肝(30例，11.24%)、肺(28例，10.49%)，其中脾為所有病位中最重要的臟器，涉及267例患者中83.52%的患者。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉?！逼闅庋?，為后天之本，脾氣虧虛則氣血化生乏源，津液輸布失常，痰濕中生；腎為先天之本，腎生髓，髓生血?！鹅`樞·決氣》：“中焦受氣取汁,變化而赤是謂血?！敝薪箽饣涣Γ瑒t生血無(wú)源，致患者表現(xiàn)為神疲乏力、少氣懶言等貧血癥狀。陳莉華等[23]認(rèn)為貧血的突出證型為腎氣虧虛，腎主骨生髓，骨髓失養(yǎng)則出現(xiàn)貧血。

綜上所述，艾滋病合并貧血的基本病性屬于本虛證，以氣虛為主，其次為血虛、陰虛、陽(yáng)虛;主要涉及的病位為脾、腎。臨床治療應(yīng)以健脾益腎、氣血雙補(bǔ)為法。

本研究基于因子分析的方法對(duì)艾滋病合并貧血者的證候分布規(guī)律進(jìn)行分析，為中醫(yī)藥診治艾滋病合并貧血提供了依據(jù)。但此次研究為橫斷面研究，樣本量較小，且受檢查項(xiàng)目以及地域等因素影響，結(jié)果可能具有一定局限性。為進(jìn)一步揭示艾滋病合并貧血的證候特點(diǎn)，有必要對(duì)艾滋病貧血患者進(jìn)行大樣本、多中心、多類別研究，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。