敬畏每一顆心臟 尊重每一個生命

□ 《民生周刊》記者 趙慧

2月5日，農歷大年初五，距離時帆（化名）接受風濕性二尖瓣修復手術已過去一個多月，她已可以自如行走，和家人一起迎接新春。

曾長期伴隨她的心慌、胸悶等不適狀況漸漸消失，時帆覺得，自己的心被“修”好了，似乎跳得更有力了。

“修復效果堪稱完美，術后無狹窄、無返流，期待她有遠期綠色的生活質量。”為時帆實施手術的北京安貞醫(yī)院瓣膜外科中心主任醫(yī)師賈一新，對手術結果十分滿意。

他告訴《民生周刊》記者，時帆患的是風濕性二尖瓣狹窄，這類疾病在國內絕大多數(shù)醫(yī)院都只能施行瓣膜置換，但在安貞醫(yī)院，他們?yōu)樗晒嵤┝诵迯褪中g。

最近兩年，安貞醫(yī)院平均每年實施上千例心臟修復術，時帆的手術只是其中普通一例。

但在全國范圍內，由于風濕性二尖瓣修復技術對醫(yī)生要求更高、對醫(yī)院挑戰(zhàn)更大，很多醫(yī)院只能實施相對穩(wěn)妥的置換手術。

“在安貞醫(yī)院瓣膜外科，幾乎不會有任何一個可能修復的二尖瓣被放棄。每一次站在手術臺前都是挑戰(zhàn)，都會小心翼翼，因為心臟手術容不得出錯，每一次治療都無法重來，敬畏每一顆心臟，就是尊重每一個生命?！辟Z一新對記者說 。

置換還是修復？在保守與冒險之間，安貞醫(yī)院選擇了對患者更為公平但對醫(yī)生挑戰(zhàn)更大的選項。

發(fā)病率和死亡人數(shù)最高國家之一

去年12月的一天，43歲的時帆在超市購物時忽然暈倒，到當?shù)蒯t(yī)院檢查后，她被確診為風濕性心臟病。

醫(yī)生給出的治療方案是置換瓣膜，輾轉找到省級醫(yī)院，答復同樣是：只能置換。

風濕病是一種鏈球菌感染引發(fā)的免疫反應，“舔過關節(jié)，抓住心臟”，當風濕引起的免疫反應侵犯到心臟瓣膜時，就會罹患風濕性心臟病，最常見的病癥是風濕性二尖瓣狹窄。

“心臟內原本柔軟光滑的二尖瓣結構產生鈣化、增厚、攣縮、融合，患者因此出現(xiàn)肺淤血、心臟擴大，產生房顫、心衰等嚴重問題?！辟Z一新介紹。

很多人的風濕病是在年輕時患上的，因為寒冷、潮濕、衛(wèi)生條件差等原因導致鏈球菌感染。賈一新判斷，時帆的風濕病病史有20余年之久。

經過診斷，時帆被告知，安貞醫(yī)院可以為她實施心臟修復手術。“從術前心臟超聲的圖像看，二尖瓣鈣化、增厚、攣縮、融合并不十分嚴重，因此手術前我已經有較大的把握為她修復?！辟Z一新說。

近年來，隨著經濟水平提高和衛(wèi)生條件改善，風濕性心臟病發(fā)病率在我國逐漸降低，但我國仍然是世界上風濕性心臟病發(fā)病率和死亡人數(shù)最高的國家之一，一些偏遠地區(qū)仍有千分之幾到幾十的人群發(fā)病率。

風濕性二尖瓣狹窄是風濕性心臟病里最常見的類型，也是20到40歲年齡段最常見的心臟瓣膜病，風濕性心臟病90%將累及二尖瓣。

“全世界已經公認，修復手術無論從圍術期安全還是遠期存活效果，都要比置換手術好。無論是機械瓣還是生物瓣，甚至無論是70歲以下還是70歲以上患者?！辟Z一新說。

他告訴記者，盡管修復是更好的選擇，但由于修復技術難度較大，并且存在因效果不理想導致患者短期內需要再次接受補救手術的可能，加上經濟負擔、糾紛、患者質疑等社會環(huán)境問題，多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生寧愿選擇更為保險和妥當?shù)闹脫Q手術。

修復VS置換

瓣膜修復手術是瓣膜外科水平的標志。圖為賈一新在手術中。

術前談話時，賈一新告訴時帆的丈夫張其（化名），如果手術時發(fā)現(xiàn)無法修復或修復失敗，就會啟動替代方案— 瓣膜置換，術前需要決定使用機械瓣還是生物瓣。

兩種瓣膜各有利弊。置換機械瓣后要常年吃抗凝藥，生物瓣雖然不用吃抗凝藥，但時間久了一定會緩慢衰敗。而無論置換機械瓣還是生物瓣，都存在血栓、心內膜炎、瓣周漏等并發(fā)癥風險。

“瓣膜置換并不是一勞永逸的解決方案?！辟Z一新提醒。

手術十分成功?！氨┞抖獍旰?，看到的病變情況與術前超聲報告基本一致?！辟Z一新說，“即刻的食道超聲報告術前狹窄為1.2平方厘米的瓣口面積擴大到3.5平方厘米，并且完全沒有返流，修復效果堪稱完美。”

由于疫情防控的要求，在安貞醫(yī)院溫馨家園等候了5個多小時的張其，終于等到了好消息。

賈一新說，作為近10 年方興未艾的新興技術，風濕性二尖瓣修復技術近期確實存在修復效果不理想需要返工的問題，因此，醫(yī)生和患者的心理承受能力必須要強。

“但是，因為有幾例修復效果不好，就放棄這個進步的技術，對所有人都施行保守的置換技術，就是因噎廢食，是對那些本來能被修復、能夠享受‘綠色生存’的患者的不公平?！辟Z一新說。

安貞醫(yī)院瓣膜外科（心外科九病房）是安貞醫(yī)院最早建立的心外科病房之一。過去10 年，由孟旭教授領軍的團隊一直致力于鉆研各種瓣膜修復技術，緊跟世界前沿熱點，不斷革新進步，始終遵循“瓣膜修復、綠色生存”的理念，為患者提供更科學、更人性、更可靠的治療手段。

在近10年風濕性二尖瓣修復技術體系探索中，安貞醫(yī)院瓣膜外科逐漸完善二尖瓣病變中國分類、成型技術四步法等核心內容，并在全國范圍內進行演示、推廣。

目前，安貞醫(yī)院的經驗及中期隨訪結果顯示，70%的風濕性二尖瓣病變可以被修復，修復后5年再手術率不到10%。

“不會有任何一個可能被修復的二尖瓣被放棄”

事實上，就手術費用而言，修復與置換的費用相差無幾。然而，成功的修復對患者受益最大。

最近10年，安貞醫(yī)院瓣膜外科的手術量一直保持在全院心外科瓣膜手術30%～40%的比重，通常是其他病區(qū)瓣膜手術的一倍以上，這一定程度上代表著安貞醫(yī)院心臟瓣膜外科的發(fā)展水平。

“瓣膜修復手術是瓣膜外科水平的標志?！辟Z一新說，“我們心外科九病房實施的瓣膜修復手術，占瓣膜外科手術比重是全國最高的，近年開展的風濕性二尖瓣修復比例達到70%以上，手術及相關理念已經被國內同行所認同，學術能力在國內也處于領先地位?！?/p>

如時帆一樣，許多患者是慕名而來。但也有一些患者并不了解相關知識，甚至有部分患者害怕修復后效果不佳而主動要求置換，“我們通常會耐心地反復解釋說明，在瓣膜外科，幾乎不會有任何一個可能被修復的二尖瓣被放棄?！辟Z一新說。

為了讓更多醫(yī)院了解并能發(fā)展心臟修復技術，安貞醫(yī)院牽頭組織了國內心臟外科領域第一個專家共識——心臟二尖瓣修復專家共識。

“在我們的刻苦鉆研與不懈努力下，以及一些有一定知識和理解能力的患者和部分勇于嘗試的醫(yī)生與時俱進的要求下，全國數(shù)十家醫(yī)院開展了風濕性二尖瓣病變的修復手術?！辟Z一新說，“但是，與巨大的置換手術例數(shù)相比，還有提高空間?！?/p>

如今，賈一新專注于挑戰(zhàn)更大的主動脈瓣病變修復技術。

在瓣膜修復技術、房顫外科治療、重癥瓣膜外科治療、心臟輔助技術與重癥瓣膜外科治療的結合、小切口瓣膜外科技術應用、相關瓣膜外科的國產化產品推廣和多中心臨床研究等方面，安貞醫(yī)院均處于主導和主研位置。

圍繞上述專題，安貞醫(yī)院近3年主持舉辦了50 次全國性、區(qū)域性學術研討和手術示教活動，并主持國產GK瓣、先健生物瓣等多中心臨床研究。

目前，安貞醫(yī)院正出臺本院的專家共識，強調進一步提高二尖瓣瓣膜手術修復率，鮮明提出，“二尖瓣后葉脫垂（一種簡單病變）必須被修復，如果沒有把握修復，請換一個外科醫(yī)生”。

賈一新師從孟旭，曾公派至德國完成住院醫(yī)師培訓，并多次去德國心臟中心、美國克利夫蘭診所等世界頂級心臟中心交流學習。對于二尖瓣感染、退行性變、風濕性病變的修復，他均駕輕就熟。

出于對先進技術的不懈追求和對患者生命健康的責任擔當，如今，賈一新專注于難度更大、更具挑戰(zhàn)的主動脈瓣病變修復技術?！昂惋L濕性二尖瓣病變修復狀況類似，主動脈瓣病變修復術例數(shù)在國際上也為數(shù)不多，在國內更是鳳毛麟角?！?/p>