急性白血病化療后粒缺伴發(fā)熱患兒血清hs-CRP、PCT水平變化及臨床意義

張晗，張嫻，向金峰，張蔚晨

（1.南陽市中心醫(yī)院兒童血液腫瘤科，河南 南陽 473000；2.南陽市中心醫(yī)院檢驗科，河南 南陽 473000）

急性白血?。ˋcute leukemia,AL）是造血系統(tǒng)的惡性克隆性疾病，主要表現(xiàn)為骨髓、外周血、及其他組織中的異?？寺〖毎鲋撤只⑵茐恼Ｔ煅?，臨床常表現(xiàn)為貧血、急性出血、感染等[1-3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World health organization，WHO）對其分類為急性淋巴細胞白血病 （Acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓系白血?。ˋcute myelogenous leukemia，AML），以及急性未明系列白血病，臨床多采用化療進行治療，但化療后患兒均會出現(xiàn)不同程度骨髓抑制，致使白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白和血小板等全血細胞下降[4-6]。當中性粒細胞絕對計數(shù)低于0.5×109/L時稱為粒細胞缺乏癥，患兒由于骨髓抑制免疫力降低，極易繼發(fā)口腔、皮膚、呼吸道、肛周和血流感染，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、肛周疼痛等臨床癥狀，體溫可高達39～40℃，顯著影響化療的治療周期，重則出現(xiàn)膿毒癥、感染性休克危及生命[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，血清學變化常早于臨床癥狀，故選擇敏感炎癥指標對AL化療后粒缺后預測感染有重要意義。超敏C反應蛋白（Creactive protein，hs-CRP）是機體受到外在感染后急性合成的急性相蛋白，可隨炎癥消退和組織功能恢復逐漸下降，在兒童感染中均有較高的表達水平[9-10]。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）在正常生理狀態(tài)下血清PCT含量極低，但在機體出現(xiàn)感染時，肝腎等器官會產(chǎn)生大量PCT，故其可反映炎癥的感染程度[11-12]。本次研究旨在探討AL化療后粒缺伴發(fā)熱患兒血清hs-CRP、PCT水平動態(tài)變化，及hs-CRP、PCT水平對AL化療后粒缺患兒預測發(fā)熱的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017年1月至2020年11月在我院收治的AL患兒137例，根據(jù)患兒是否發(fā)熱分組為發(fā)熱組（n=94）和無發(fā)熱組（n=43）。納入標準：符合中華醫(yī)學會第十次全國血液學學術(shù)會議對AL診斷標準[13]，且所有病例均經(jīng)病理學檢查確診，均采用化療方法治療；所有病例均符合中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南[14]，中性粒細胞計數(shù)（Neutrophil，NEUT）≤0.5×109/L。排除標準：合并其他惡性腫瘤；1周內(nèi)有手術(shù)史、外傷史；合并免疫系統(tǒng)疾??；精神疾病史；臨床資料不完整。發(fā)熱組：單次口腔溫度≥38.3℃（腋溫≥38.0℃），或至少1 h口溫持續(xù)＞38℃（腋溫≥37.7℃）。男性71例，女性23例；年齡3～10歲，平均年齡（6.53±2.67）歲；AML39例，ALL55例。無發(fā)熱組：其中男性28例，女性15例；年齡3～9歲，平均年齡（6.17±2.45）歲；AML 21例，ALL 22例。比較兩組患兒性別、年齡和疾病種類一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 根據(jù)本研究目的自行設(shè)計調(diào)查表，在電子病歷系統(tǒng)收集患兒性別、年齡、疾病種類、病程和實驗室檢查結(jié)果中性粒細胞絕對計數(shù)（Absolute count of neutrophils，ANC）、Hb（Hemoglobin，Hb）和外周血血小板（Platelet，PLT）。

1.2.2 檢測ANC、Hb和PLT分別于化療前采集兩組患兒空腹靜脈血3 mL于EDTA-K2抗凝試管，采用Sysmex XE-5000全自動血液分析儀檢測患兒ANC、Hb和PLT，ANC＜0.5×109/L為粒細胞缺乏。Hb正常參考范圍：男性120～160 g/L,女性為110～150 g/L,新生兒:170～200 g/L、兒童:110～160 g/L。PLT正常參考范圍（100～300）×109/L。

1.2.3 檢測血清hs-CRP和PCT水平 分別于發(fā)熱組化療前（T0），化療藥物結(jié)束后3 d（T1），粒缺合并發(fā)熱后第1 d（T2），抗感染治療后第7 d（T3）、化療后恢復期（T4）采集患兒空腹靜脈血5 mL保存于不抗凝試管，離心（德國Hettich MIKRO220/220R離心機）并分離血清（3 000 r，10 min），取上層清液置于-20℃冰箱保存，從采集到檢驗≤2 h。采用電化學發(fā)光法檢測患兒PCT水平，儀器選擇羅氏Cobas e601全自動電化學發(fā)光儀。采用膠乳增強免疫比濁法檢測hs-CRP水平，儀器日立7600全自動生化分析儀，試劑盒由武漢菲恩生物科技有限公司提供，測定操作嚴格按說明書步驟進行。

1.2.4 檢測血培養(yǎng) 發(fā)熱組于患兒發(fā)熱時急查血培養(yǎng)，抽取患兒靜脈血5 mL于BACT/ALERT培養(yǎng)瓶，采集后即刻送往病原微生物室培養(yǎng)3～5 d，采用BACT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀檢測，細菌培養(yǎng)采用梅里埃VITEK2全自動微生物分析儀對病原菌結(jié)果進行分組為血培養(yǎng)陽性組和血培養(yǎng)陰性組。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，采用受試者工作曲線（Receiver operating characteristic,ROC）曲線分析血清hs-CRP和PCT水平檢測對AL化療后粒缺患兒發(fā)熱的預測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組一般資料 兩組患兒在性別、年齡、病情種類、病程、ANC、Hb和PLT一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 比較兩組一般資料（±s）

表1 比較兩組一般資料（±s）

一般資料性別無發(fā)熱組（n=43）發(fā)熱組（n=94） t/χ2 P 1.597 0.206男女年齡（歲）種類28（65.12）15（34.88）6.17±2.45 71（75.53）23（24.47）6.53±2.67 0.751 0.647 0.453 0.421 A M L A LL病程（年）A N C（×109/L）Hb（g/L）P L T（×109）21（48.84）22（51.16）2.54±0.67 0.34±0.11 71.24±0.87 105.34±13.57 39（41.49）55（58.51）2.62±0.84 0.31±0.12 71.38±0.86 108.45±10.25 0.549 1.392 0.881 1.483 0.583 0.165 0.379 0.141

2.2 比較兩組患兒T0、T1和T4期血清hs-CRP和PCT水平T0期兩組hs-CRP和PCT無顯著差異（P＞0.05），T1期與T4期發(fā)熱組hs-CRP和PCT均高于無發(fā)熱組（P＜0.05），發(fā)熱組T4期hs-CRP和PCT高于T0期，無發(fā)熱組T0期與T4期無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 比較兩組患兒T0、T1和T4期h s-CRP和PCT水平（±s）

表2 比較兩組患兒T0、T1和T4期h s-CRP和PCT水平（±s）

注：與T0比較，*P＜0.05；與T1期比較，#P＜0.05。

組別h s-CRP（mg/L）T0 T1 T4 PC T（ng/mL）T0 T1 T4發(fā)熱組（n=94）無發(fā)熱組（n=43）t P 5.72±1.35 5.41±1.48 1.168 0.245 9.16±1.44*6.27±0.83*14.832＜0.001 19.15±2.04#5.34±0.15 57.834＜0.001 0.34±0.11 0.36±0.12 0.928 0.354 0.97±0.14*0.41±0.23*14.737＜0.001 0.42±0.09#0.39±0.08 1.957 0.006

2.3 比較發(fā)熱組患兒不同時期hs-CRP和PCT水平 發(fā)熱組T1期hs-CRP和PCT水平顯著高于T0（P＜0.05），T2期患兒hs-CRP和PCT水平顯著高于T1和T0（P＜0.05），T3期患兒hs-CRP和PCT水平顯著低于T2期（P＜0.05），T3期hs-CRP水平顯著高于T1期，但PCT與T1期比較無顯著差異（P＞0.05），T4期hs-CRP水平高于T0（P＜0.05），PCT水平與T0無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 發(fā)熱組患兒不同時期h s-CRP和PCT水平（±s）

表3 發(fā)熱組患兒不同時期h s-CRP和PCT水平（±s）

注：與T0比較，*P＜0.05；與T2比較，#P＜0.05。

時間T0 T1 T2 T3 T4 h s-CRP（mg/L）5.72±1.35 9.16±1.44*66.29±6.54*29.42±6.17#19.15±2.04#PC T（ng/mL）0.34±0.11 0.97±0.14*4.97±0.53*0.81±0.12#0.42±0.09#

2.4 不同血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)熱患兒血清hs-CRP和PCT水平 發(fā)熱組患兒血培養(yǎng)陽性19例（20.21%），血培養(yǎng)陽性組hs-CRP、PCT水平顯著高于血培養(yǎng)陰性組患兒（P＜0.05），見表4。

表4 不同血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)熱患兒血清h s-CRP和PCT水平（±s）

表4 不同血培養(yǎng)結(jié)果發(fā)熱患兒血清h s-CRP和PCT水平（±s）

組別血培養(yǎng)陽性（n=19）血培養(yǎng)陰性（n=75）t P h s-CRP（mg/L）75.24±7.12 41.39±5.26 23.235＜0.001 PC T（ng/mL）5.12±0.58 3.17±0.34 19.053＜0.001

2.5 采用ROC預測分析檢測hs-CRP和PCT水平對化療后粒缺期患兒發(fā)熱預測價值 hs-CRP和PCT預測化療后粒缺期感染的AUC為0.687和0.713，聯(lián)合檢測預測價值更高（AUC=0.832，P＜0.05），見表5、圖1。

表5 ROC預測分析檢測h s-CRP和PCT水平對化療后粒缺期患兒發(fā)熱預測價值分析

圖1 ROC預測分析檢測h s-CRP和PCT水平對化療后粒缺期患兒發(fā)熱預測價值特征

3 討論

AL是我國常見惡性腫瘤，近些年受環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)等因素影響發(fā)病率逐年上升，嚴重增加了家庭和社會負擔[15-16]。目前臨床常見的治療方法仍然是化療，但化療后常出現(xiàn)骨髓抑制等并發(fā)癥有繼發(fā)感染的風險，部分患兒不得不中途暫?；熜锌垢腥镜葘ΠY處理。然而該感染缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為發(fā)熱，但化療期間出現(xiàn)發(fā)熱因素復雜多樣，故常被人們忽視，因此早期發(fā)現(xiàn)化療后粒缺患兒感染對治療和預后有重要意義。本研究分析了患兒性別、年齡、疾病種類、病程、ANC、Hb和PLT一般資料未見顯著差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，T1期與T4期發(fā)熱組hs-CRP和PCT均高于無發(fā)熱組，發(fā)熱組T4期hs-CRP和PCT高于T0期。人體PCT常由甲狀腺C細胞生成，在活體內(nèi)外均有穩(wěn)定的水平，半衰期20～24 h。在內(nèi)毒素等細胞因子誘導下，肝、脾、腎、肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌大量細胞因子，使血液中PCT水平迅速升高，既往研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，PCT水平在炎癥感染時，2～3 h開始增加，6～8 h體內(nèi)濃度快速升高,12～48 h到達峰值,2～3 d后恢復正常。故PCT可反應全身炎癥的活躍程度，研究中治療后PCT水平隨炎癥消失而下降至正常水平，故具有較好的靈敏性和特異性。發(fā)熱組患兒hs-CRP在粒缺期水平急劇升高，治療結(jié)束后水平大幅下降，提示hs-CRP具有較好的靈敏性，但特異性與PCT相比較差，且具有更長的生物半衰期。hs-CRP在監(jiān)測感染、抗生素治療效果、化療后繼發(fā)感染中均有廣泛的應用價值[19-20]。hs-CRP在正常人體水平低，在感染、損傷后6～12 h迅速升高，48 h達峰值，由于其較長的生物半衰期較小被機體內(nèi)環(huán)境影響，故可以此評價機體感染的炎癥程度。本研究中化療后粒缺期患兒hs-CRP顯著高于T0和無發(fā)熱患兒，且治療后水平有顯著下降，提示隨患兒感染的逐步控制，hs-CRP水平也慢慢恢復正常。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)熱組T1期hs-CRP和PCT水平顯著高于T0，T2期患兒hs-CRP和PCT水平顯著高于T1和T0，T3期患兒hs-CRP和PCT水平顯著低于T2期，T3期hs-CRP水平顯著高于T1期，但PCT與T1期比較無顯著差異，T4期hs-CRP水平高于T0，PCT水平與T0無顯著差異。提示白血病化療后感染患兒PCT和hs-CRP水平有顯著升高，且在治療后降低，可用于化療后感染與疾病預后評價。結(jié)合ROC分析可見，PCT診斷化療后感染敏感度、特異度和截斷值為63.45、70.19和4.65 ng/mL，hs-CRP分別為90.34、52.17和62.57 mg/L，可見PCT在敏感性上不如hs-CRP，在特異性上優(yōu)于hs-CRP，既往沈艷紅等的研究認為[21]PCT在兒童白血病化療后預測感染價值優(yōu)于hs-CRP，這與本研究中結(jié)果部分類似，分析原因可能是由于PCT為無激素活性糖蛋白，半衰期可達25～30 h，具有較好的穩(wěn)定性，細菌感染后，人體單核細胞、巨噬細胞和腸道神經(jīng)細胞均大量分泌致其水平顯著升高，其受到非細菌感染的因素影響相對較小，但該研究中未對兩種治療聯(lián)合檢測對診斷效能價值進行相關(guān)探討，故存在一定局限性，而本研究中經(jīng)ROC分析可見聯(lián)合檢測后診斷效能顯著提高，這有助于臨床醫(yī)師提高化療后發(fā)熱患者早期診斷率，有助于病情評估與預后改善。

綜上所述，AL患兒粒缺伴發(fā)熱患兒hs-CRP和PCT水平顯著升高，經(jīng)治療后可顯著下降，PCT具有較高的特異性，hs-CRP具有較好的敏感性，臨床醫(yī)師可以此為參考，通過聯(lián)合檢測hs-CRP和PCT預測化療后粒缺期患兒發(fā)熱的診斷價值。