血清CCSP、CysLTs、KL-6水平對肺炎支原體肺炎患兒病情監(jiān)測作用及其分析

陳團(tuán)營，王曼玉，吳文先

（1.河南省中醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南 鄭州 450046；3.河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450004）

肺炎支原體肺炎（Mycoplasmal Pneumoniae Pneumonia，MPP）小兒呼吸系統(tǒng)常見、多發(fā)病之一，約占社區(qū)獲得性肺炎患兒的10%～40%[1-2]。隨著對MPP發(fā)病機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)，大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)在MPP發(fā)病過程中起重要作用[3]。Clara細(xì)胞分泌蛋白（Clara cell secretoryprotein，CCSP）是重要內(nèi)源性抗炎因子，在呼吸系統(tǒng)疾病中起抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[4]。半胱氨酰白三烯（Cysteinyl leukotrienes，CysLTs）由花生四烯酸經(jīng)5-脂氧合酶代謝途徑產(chǎn)生，在免疫炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要生物活性作用，參與MPP發(fā)病[5]。糖蛋白（Krebs Von den Lungen-6，KL-6）是一種肺腺癌相關(guān)抗原，其分泌是肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞受炎性細(xì)胞因子刺激所致，肺泡損傷及間質(zhì)性肺疾病時(shí)血清KL-6水平發(fā)生改變[6]。目前，關(guān)于MPP患兒血清CysLTs、KL-6、CCSP表達(dá)變化在病情監(jiān)測中監(jiān)測作用及其關(guān)聯(lián)性尚不明確，本研究對此進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月我院MPP患兒81例作為研究對象，男42例，女39例，年齡2～12歲，平均年齡（6.44±1.21）歲。根據(jù)入院時(shí)臨床肺部感染評分（CPIS）評估病情嚴(yán)重程度，分為輕度組（n=33，CPIS評分≤6分）和重度組（n=48，CPIS評分＞6分）。CPIS共包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、肺部浸潤影、氣管吸取物培養(yǎng)、胸部X線片等7項(xiàng)，總分為12分，分?jǐn)?shù)越高則表示患兒病情越重。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡2～12歲；（3）出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽等癥狀，胸部影像學(xué)顯示肺炎；（4）肺炎支原體抗體IgM滴度≥1.5（酶聯(lián)免疫法）；（5）家屬知情并簽署承諾書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他病原菌引起的感染；（2）反復(fù)呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)疾病；（3）肝臟、腎臟等功能障礙；（4）嚴(yán)重心腦血管疾?。唬?）凝血功能異常；（6）合并其他慢性疾病。

1.3 方法 入組后12 h內(nèi)，采集空腹靜脈血3 mL，離心速率為3 000 r/min，離心10 min（湘儀臺(tái)式高速離心機(jī)H1850），取血清，CCSP、CysLTs、KL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法檢測，試劑盒分別購自上海華大基因、德國IBL公司、美國Santa Cruz公司。

1.4 觀察指標(biāo) （1）不同病情患兒一般資料。（2）MPP病情影響因素。（3）血清CysLTs、KL-6、CCSP與CPIS評分關(guān)聯(lián)性。（4）肺外并發(fā)癥發(fā)生情況患兒血清CysLTs、KL-6、CCSP水平。（5）血清CysLTs、KL-6、CCSP對MPP患兒肺外并發(fā)癥預(yù)測價(jià)值。（6）聯(lián)合預(yù)測價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理使用SPSS 22.0軟件包，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)；Logistic回歸分析MPP病情影響因素；Pearson相關(guān)系數(shù)模型分析血清CysLTs、KL-6、CCSP與CPIS評分關(guān)聯(lián)性；肺外并發(fā)癥預(yù)測分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積、95%置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off值，不同預(yù)測方案間曲線下面積比較采用DeLong檢驗(yàn)，聯(lián)合診斷實(shí)施Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測概率logit(p)，將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病情患兒一般資料比較 不同病情MPP患兒性別、年齡、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞水平間無顯著差異（P＞0.05），重度病情患兒CysLTs、KL-6水平高于輕度病情患兒，CCSP水平低于輕度病情患兒（P＜0.05）。見表1。

表1 不同病情患兒一般資料比較（n=81）

2.2 MPP病情影響因素分析 經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在控制了患者性別、年齡、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞水平等基線資料后，CysLTs、KL-6、CCSP水平仍為MPP病情重要影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 MPP病情影響因素分析

2.3 血清指標(biāo)與CPIS評分關(guān)聯(lián)性MPP患兒CCSP水平與CPIS評分存在負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），CysLTs、KL-6水平與CPIS評分存在正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），見圖1-3。

圖1 CCSP與CIPS評分關(guān)聯(lián)性

圖2 CysLTs與CPIS評分關(guān)聯(lián)性

圖3 KL-6與CPIS評分關(guān)聯(lián)性

2.4 肺外并發(fā)癥發(fā)生情況患兒血清指標(biāo)水平 發(fā)生肺外并發(fā)癥者CCSP水平低于無肺外并發(fā)癥者，CysLTs、KL-6水平高于無肺外并發(fā)癥者（P＜0.05），見表3。

表3 肺外并發(fā)癥發(fā)生情況患兒血清指標(biāo)水平比較（±s）

表3 肺外并發(fā)癥發(fā)生情況患兒血清指標(biāo)水平比較（±s）

組別 n發(fā)生肺外并發(fā)癥無肺外并發(fā)癥16 65 t P CC S P（u g/L）C y sL T s（pg/mL）5.04±2.10 6.96±3.13 2.323 0.023 1581.04±168.27 1064.17±126.35 13.687＜0.001 K L-6（mg/L）371.99±55.06 288.49±40.14 6.899＜0.001

2.5 血清指標(biāo)對MPP患兒肺外并發(fā)癥預(yù)測價(jià)值ROC曲線顯示，血清CCSP、CysLTs、KL-6預(yù)測MPP患兒肺外并發(fā)癥的AUC值分別為0.795、0.804、0.752。見表4、圖4。

表4 血清指標(biāo)對MPP患兒肺外并發(fā)癥預(yù)測價(jià)值

圖4 血清指標(biāo)對MPP患兒肺外并發(fā)癥預(yù)測價(jià)值

2.6 聯(lián)合預(yù)測價(jià)值 聯(lián)合預(yù)測AUC為0.867，95%CI為0.774～0.932，P＜0.001，敏感度為87.50%，特異度為83.08%，見圖5。

圖5 聯(lián)合預(yù)測ROC曲線

3 討論

目前，關(guān)于小兒MPP的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，主要傾向于免疫學(xué)機(jī)制、MP直接侵入、呼吸道上皮細(xì)胞吸附，其中免疫學(xué)機(jī)制已得到公認(rèn)[8]。細(xì)胞因子具有強(qiáng)大而復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)，MPP發(fā)病過程中，細(xì)胞因子分泌越旺盛，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)越強(qiáng)，疾病所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)就越嚴(yán)重[9]。

CCSP是Clara細(xì)胞分泌的主要功能蛋白，作為天然抗炎因子，在宿主防御中發(fā)揮重要抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，參與體內(nèi)一系列生理、病理過程。既往研究證實(shí)，CCSP在氣道增殖分化、抗炎和免疫調(diào)節(jié)、損傷修復(fù)中起重要作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，重度病情患兒血清CCSP水平顯著低于輕度病情患兒，CCSP水平是MPP病情進(jìn)展的獨(dú)立影響因素。CCSP作為內(nèi)源性抗炎因子，可抑制花生四烯酸衍生的炎癥介質(zhì)釋放，減輕氣道炎性反應(yīng)及高反應(yīng)性，并可抑制磷脂酶A2的作用，抑制促炎因子表達(dá)并減弱其功能，進(jìn)而降低炎性細(xì)胞趨化和調(diào)節(jié)輔助性T淋巴細(xì)胞分化。MPP發(fā)生進(jìn)展時(shí)，機(jī)體炎癥反應(yīng)逐漸加重，細(xì)支氣管Clara細(xì)胞破壞程度也不斷加重，進(jìn)而使Clara細(xì)胞分泌的CCSP逐漸減少。因此，CCSP在MPP免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制中起抗炎作用，且與病情輕重有關(guān)，病情愈嚴(yán)重，CCSP表達(dá)水平愈低，可為病情監(jiān)測提供一定依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，MPP病情愈嚴(yán)重，血清CysLTs水平愈高，提示CysLTs可能參與MPP發(fā)生發(fā)展。CysLTs是一種重要的前炎癥介質(zhì)，可促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）等炎性細(xì)胞向氣道遷徙、聚集，引起血管通透性增加、氣道平滑肌收縮，促進(jìn)黏液高分泌，造成黏膜水腫和阻礙纖毛運(yùn)動(dòng)，還可引發(fā)氣道高反應(yīng)性及氣道重塑[11-12]。筆者認(rèn)為，MPP發(fā)生時(shí)，磷脂酶激活，釋放花生四烯酸，經(jīng)環(huán)氧化酶途徑、單氧化酶及脂氧化途徑代謝產(chǎn)生CysLTs，而隨著MPP的進(jìn)展，CysLTs水平也逐漸升高；同時(shí)，CysLTs能誘導(dǎo)氣道EOS活化與聚集，而EOS浸潤又能促進(jìn)CysLTs的產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)，起到放大炎癥級聯(lián)反應(yīng)的效應(yīng)，從而促進(jìn)MPP的進(jìn)展，對患兒預(yù)后造成不利影響，故可作為病情監(jiān)測的重要輔助指標(biāo)。

KL-6屬于黏液素黏蛋白家族，主要表達(dá)于肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞（AEC-Ⅱ）頂端，是間質(zhì)性肺病的敏感指標(biāo)，參與肺組織纖維化過程，并可反映肺炎嚴(yán)重程度[13]。本研究中，血清KL-6與MPP患兒病情嚴(yán)重程度有關(guān)，病情越嚴(yán)重，血清KL-6水平越高。MPP患兒血清KL-6表達(dá)增高的原因在于：MPP刺激肺泡腔AEC-Ⅱ合成KL-6，而MPP炎癥反應(yīng)造成肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管通透性增加，使肺泡中的大量KL-6通過肺泡毛細(xì)血管管壁進(jìn)入血液循環(huán)，從而導(dǎo)致血清KL-6水平顯著升高。因此，KL-6可作為衡量肺損傷病理嚴(yán)重程度及肺泡炎癥的重要指標(biāo)，為MPP患兒病情監(jiān)測提供新途徑。

CPIS將胸部X線及化驗(yàn)結(jié)果與臨床相結(jié)合，可用于評估肺部感染嚴(yán)重程度[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒血清CCSP、CysLTs、KL-6表達(dá)與CPIS評分密切相關(guān)。亦從側(cè)面表明測定血清CCSP、CysLTs、KL-6表達(dá)可為患者病情、預(yù)后評價(jià)提供有力參考。重度MPP患兒由于MP感染后致機(jī)體免疫反應(yīng)過強(qiáng)，除可引起胸腔積液、呼吸功能衰竭、肺不張等呼吸道并發(fā)癥外，還可累及神經(jīng)、循環(huán)、腎臟、消化等肺外損害，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后[15]。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清CCSP、CysLTs、KL-6對MPP患兒肺外并發(fā)癥均具有良好的預(yù)測價(jià)值（AUC＞0.7）。而進(jìn)一步對三指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化擬合產(chǎn)生聯(lián)合檢測的新變量，并繪制ROC曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對MPP患兒肺外并發(fā)癥預(yù)測的AUC、特異度較單項(xiàng)檢測進(jìn)一步提高（0.867、83.08%）。提示將三指標(biāo)整合起來綜合分析的方式，能在一定程度上提高對MPP患兒肺外并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，MPP患兒血清CysLTs、KL-6高表達(dá)，CCSP低表達(dá)，且與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，三指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測對肺外并發(fā)癥均具有較高預(yù)測價(jià)值，可為臨床診治及病情監(jiān)測提供一定依據(jù)。