維持性血透患者PTX3、SOD、FGF-23水平與冠狀動脈鈣化的關(guān)系

王淑歌，王蕾，劉真真，郝穎

（平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院血液凈化科，河南 平頂山 467000）

維持性血液透析（Maintenance hemodialysis,MHD）患者常見血管炎癥，可導致并加速動脈粥樣硬化和鈣化的進程[1]。心血管病變/冠狀動脈鈣化（Coronary artery calcification,CAC）是MHD患者的主要臨床表現(xiàn)[2]。五聚素3(Pentraxin 3,PTX-3）是急性期炎癥反應蛋白，其水平異常與冠心病和傳染病的發(fā)生相關(guān)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，CAC的出現(xiàn)可導致機體炎癥和鈣磷代謝異常，機體通過補充維生素D和調(diào)節(jié)鈣磷代謝可降低心血管疾病的發(fā)生[4]。成纖維細胞生長因子-23（Fibroblast growth factor-23,FGF-23）是一種可調(diào)控磷酸鈣和維生素D代謝的因子。在正常情況下，F(xiàn)GF-23可與腎近端小管上皮細胞上的FGF受體結(jié)合，從而激活磷酸化途徑，增加尿磷排泄，調(diào)節(jié)磷水平[5-6]。超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase,SOD）與機體炎癥和神經(jīng)病變有關(guān)[7]。有研究表明冠心病患者的血清SOD水平與其病變程度相關(guān)[8]。但是，MHD患者的血清SOD水平與CAC的相關(guān)性鮮有報道。本研究旨在探討MHD患者PTX3、SOD、FGF-23與CAC的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年3月在我院進行維持性血透患者130例為觀察組，原發(fā)病中：慢性腎小球腎炎46例，糖尿病腎臟疾病30例，高血壓腎病27例，慢性腎小管間質(zhì)腎病17例，其他腎病10例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）持續(xù)血液透析＞6個月；（3）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）近3個月使用過糖皮質(zhì)激素；（2）有甲狀腺手術(shù)史；（3）有先天性心臟病、風濕性心臟病、急慢性感染、惡性腫瘤者。同時選取健康體檢者60例作為對照組，觀察組和對照組一般資料比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組一般資料比較

1.2 檢查方法 抽取受試者空腹時的靜脈血4 mL，放在促凝管內(nèi)靜置0.5 h，待凝固后離心，常規(guī)分離血清，采用ELISA方法檢測PTX3、FGF-23水平，試劑盒分別購自美國BD公司、北京精美生物工程有限公司。采用黃嘌呤氧化酶法測定SOD水平。

冠脈鈣化積分（Coronary artery calcification scor,CACs）的測定采用西門子32層螺旋CT掃描心臟，CACs根據(jù)Agatston及其修正法計算，由鈣化體積、面積、血管分布等因素決定，將冠狀動脈分為左主干、左旋支、左前降支、右冠狀動脈進行鈣化分析，總積分為冠脈鈣化積分。由西門子32層螺旋CT處理工作站的軟件參與完成，計算每例總CACs積分。

1.3 判斷標準 采用螺旋CT掃描心臟，根據(jù)Agatston及其修正法進行冠狀動脈鈣化積分（CACs）評價[9]，其中CACs積分≤10分為無鈣化，11～100分為輕度鈣化，101～400分為中度鈣化，＞400分為高度鈣化。

1.4 統(tǒng)計學方法 本文得到的所有數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0軟件包進行分析。其中計量數(shù)據(jù)，以正態(tài)分布，使用（MEAN±SD）描述。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗（統(tǒng)計量為t）。 多組間的比較為單因素方差分析（統(tǒng)計量為F）+兩兩比較HSDq檢驗（統(tǒng)計量HSD-q）。 涉及的計數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為卡方檢驗或校正卡方檢驗（統(tǒng)計量為χ2），此外，相關(guān)分析為Spearman相關(guān)檢驗。 影響因素的綜合分析為多因素非條件Logistic回歸，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。診斷價值分析為ROC（Receiver operation characteristic，接收者工作特征曲線）分析。本研究統(tǒng)計推斷的檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組PTX3、SOD、FGF-23水平比較 觀察組PTX3和FGF-23明顯高于對照組（P＜0.05），而SOD明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組PTX3、SOD、FGF-23水平比較

2.2 觀察組中不同程度冠狀動脈鈣化患者PTX3、SOD、FGF-23水平比較 觀察組高度鈣化患者PTX3和FGF-23明顯高于無鈣化、輕度鈣化和中度鈣化組（P＜0.05），而SOD明顯低于無鈣化、輕度鈣化和中度鈣化組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組中不同程度冠狀動脈鈣化患者PTX3、SOD、FGF-23水平比較

2.3 相關(guān)性分析 將觀察組PTX3、SOD、FGF-23水平與CACs積分進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示：CACs積分和PTX3和FGF-23與呈正相關(guān)（r=0.356和0.428，P＜0.001），而SOD與CACs積分呈負相關(guān)（r=-0.430，P＜0.001）。見圖1。

圖1 CACs積分與PTX3、SOD、FGF-23的相關(guān)數(shù)據(jù)散點圖（n=130）

2.4 維持性血透患者冠狀動脈鈣化的影響因素分析 進一步建立非條件Logistic回歸模型，以維持性血透患者冠狀動脈鈣化狀況為應變量，賦值1=中高度鈣化，0=無或輕度鈣化。以PTX3、SOD、FGF-23三指標/因素為自變量。此外，為提高統(tǒng)計效率并使回歸結(jié)果清晰，各指標均參考總均值或中值進行分段（分層），轉(zhuǎn)化成兩分類變量?；貧w過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果：三個變量均被保留入回歸方程，提示：較高水平的PTX3、FGF-23、較低水平的SOD，均是維持性血透患者冠狀動脈鈣化程度的危險影響因素。見表4。

表4 維持性血透患者冠狀動脈鈣化的影響因素分析之Logistic回歸結(jié)果

2.5 PTX3、SOD、FGF-23水平對冠狀動脈鈣化的評估/診斷價值分析 進一步探討PTX3、SOD、FGF-23水平對維持性血透患者冠狀動脈鈣化發(fā)生的評估/診斷價值：以鈣化組為陽性樣本，以無鈣化組為陰性樣本，建立ROC(Receiver operation characteristic，接收者工作特征曲線)診斷分析模型。各指標均參考臨床實踐劃分成7-10個組段。經(jīng)ROC分析知：各指標特別是SOD指標，均具有一定的診斷價值，ROC-AUC分別為0.704（0.550～0.902）、0.740（0.571～0.970）、0.687（0.548～0.862）。分析結(jié)果，見表5。ROC分析曲線，見圖2。

表5 PTX3、SOD、FGF-23水平對冠狀動脈鈣化的評估/診斷價值之ROC分析結(jié)果

圖2 PTX3、SOD、FGF-23的ROC曲線

3 討論

PTX-3和C反應蛋白 （C-reactionprotein,CRP）都屬于急性期反應蛋白家族，可反映心血管系統(tǒng)的局部炎癥病變。研究報道，PTX-3水平在非ST段抬高的急性心肌梗死患者中顯著升高[10]。然而，PTX-3與MHD患者CAC發(fā)生的關(guān)系鮮有報道。本研究結(jié)果顯示，觀察組PTX-3明顯高于對照組，且高度鈣化患者PTX-3顯著高于無鈣化、輕度鈣化和中度鈣化組。提示PTX-3在CAC發(fā)生中可能具有重要作用，是引起MHD患者出現(xiàn)CAC狀況的危險因素，而對于血清PTX-3炎癥通路在CHD患者CAC發(fā)生中的具體信號通路還需進一步探討。

FGF-23是由骨細胞和成纖維細胞分泌的蛋白質(zhì)，可調(diào)節(jié)機體維生素和磷的穩(wěn)定。研究表明[11]，F(xiàn)GF-23可修復受損的內(nèi)皮細胞，促進新血管的形成以及近端腎小管Na-P轉(zhuǎn)運蛋白的內(nèi)吞過程，還能促進磷酸鹽的外分泌，減少腸道中磷酸鹽的吸收，降低血磷的表達。同時，F(xiàn)GF-23對維生素D有重要的調(diào)節(jié)作用，并與患者心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。國內(nèi)外許有研究表明慢性腎病患者血清內(nèi)FGF-23水平顯著升高[12]。評估CAC的方法主要是多層螺旋CT冠狀動脈造影和Agatston評分[13]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GF-23顯著高于對照組，觀察組高鈣化患者的FGF-23顯著高于非鈣化，輕度鈣化和中度鈣化組。已經(jīng)證實MHD患者的血清FGF-23水平異常升高，這與CAC密切相關(guān)。磷酸鹽與骨形成，能量代謝和細胞信號傳導密切相關(guān)。如果血磷水平升高，F(xiàn)GF-23將調(diào)節(jié)骨組織中的血磷水平進入血液，加速尿磷排泄過程，減少維生素D的合成。FGF-23可抑制鈉依賴性磷酸轉(zhuǎn)運蛋白的表達。FGF-23特異性結(jié)合甲狀旁腺中的klotho/FGF-23受體，抑制甲狀旁腺激素的分泌，并抑制腎小管對磷的重吸收[14]。MHD患者腎小球濾過率下降，血清FGF-23水平異常升高，導致高磷血癥，加速CAC。同時，一些研究也指出血清FGF-23水平升高可導致高鈣血癥，增加的鈣離子濃度加速鈣血管壁和血管平滑肌細胞的增殖，并增強酶活性以促進血管平滑肌細胞轉(zhuǎn)換成骨細胞。同時，當細胞外血磷水平穩(wěn)定時，血鈣水平的增加導致血管平滑肌細胞中礦物質(zhì)的大量沉積。

SOD可以催化氫離子和超氧自由基形成過氧化氫和氧分子，可以特異性地清除超氧陰離子自由基。該酶可去除體內(nèi)脂質(zhì)過氧化物，減少過氧化損傷細胞，防止脂質(zhì)過氧化，保護血管內(nèi)皮免受損傷，并防止動脈粥樣硬化的形成[15-16]。目前，血管的機制尚不清楚。許多研究表明，血管鈣化的形成與多種病理生理機制有關(guān)，包括炎癥反應，氧化應激，和骨轉(zhuǎn)化等[17-18]。本研究結(jié)果顯示，SOD明顯低于對照組，觀察組高度鈣化患者SOD明顯低于無鈣化、輕度鈣化和中度鈣化組。可能由于MHD患者的氧化應激反應增強，MHD患者的每次透析都會刺激身體產(chǎn)生炎癥反應，當透析速度太快時，可能造成缺血和再灌注，體內(nèi)SOD的消耗增加，導致CAC的發(fā)生。SOD可作為判斷MHD患者發(fā)生CAC的指標物，對早期診斷和預防心血管疾病意義重大。

本研究雖然取得了理想的實驗結(jié)果，但也存在不足之處，本研究檢測到的樣本量不大，這可能會導致一些統(tǒng)計結(jié)果存在偏倚。該研究是一項單中心橫斷面研究，未對患者的指標進行長期隨訪，因此無法觀察到CAC患者PTX3、FGF-23和SOD的長期影響和預后。

綜上所述，MHD患者PTX3和FGF-23水平升高，而SOD水平下降，在患者冠狀動脈鈣化發(fā)生發(fā)展過程中可能有重要作用。