溫?zé)岽碳ぴ谖Ｖ匕Y病人超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管中的應(yīng)用研究

萬香玉，潘月帥，脫 淼，趙君露，陳 潔，林 輝，李 萍

青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 266000

重癥病人病情危重，其機(jī)體受創(chuàng)傷或急性應(yīng)激反應(yīng)等多種因素影響處于高分解代謝狀態(tài)，同時(shí)病人因意識及吞咽功能障礙等，常不能自主進(jìn)食，存在較高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[1]，致使病人免疫功能低下，影響預(yù)后。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人重要的輔助治療手段。歐洲危重病醫(yī)學(xué)會建議對危重癥病人實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持[2]，保持腸道功能正常，改善病人營養(yǎng)狀況。但危重癥病人因病情危重、手術(shù)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用、應(yīng)激等導(dǎo)致胃腸功能存在不同程度下降，極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受[3-5]。已有研究表明，幽門后喂養(yǎng)可以顯著減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生，增加營養(yǎng)供給，有利于重癥病人及早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[6-7]，而鼻腸管置入是實(shí)施幽門后喂養(yǎng)的有效途徑[8-9]。床旁超聲因具有實(shí)時(shí)、可視化、無輻射等優(yōu)勢，在盲插鼻腸管技術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[5,10-13]，有利于置管的順利進(jìn)行，但重癥病人胃腸道水腫、動(dòng)力不足會使置管時(shí)間延長，延遲腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，溫?zé)岽碳た纱龠M(jìn)胃腸道蠕動(dòng)及腹部血液循環(huán)，加速水腫吸收，減輕疼痛[14]。本研究通過探討溫?zé)岽碳ぴ谖Ｖ匕Y病人超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管中的應(yīng)用效果，以期改善病人置管體驗(yàn)，幫助病人及早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用連續(xù)抽樣法選取2019 年4 月—2020 年5 月青島市某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院且需留置鼻腸管的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合喂養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③存在高胃殘余量，即6 h 胃內(nèi)殘余量＞500 mL[2]；④經(jīng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)[15]；⑤符合經(jīng)幽門后喂養(yǎng)指證；⑥病人意識清楚且能配合操作；⑦病人及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在上消化道病變、手術(shù)、出血等；②存在面部骨折、基底部骨折；③凝血功能嚴(yán)重異常等；④合并心、肝、腎等臟器功能衰竭；⑤合并惡性腫瘤、糖尿病、末梢循環(huán)不良。本研究共納入病人112 例，采用隨機(jī)分組方法分為對照組和試驗(yàn)組，每組56 例。兩組病人性別、年齡、急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、病種比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 置管人員 鼻腸管置管過程由2 名護(hù)士共同完成，1 名護(hù)士負(fù)責(zé)放置鼻腸管，另1 名護(hù)士進(jìn)行床邊超聲檢查，2 人共同觀察超聲影像變化，參與置管的護(hù)士均通過中國重癥超聲研究組重癥護(hù)理超聲培訓(xùn)并取得合格證書。

1.2.2 材料與設(shè)備 復(fù)爾凱直型鼻腸管（型號為Ch10-130，材質(zhì)為聚氨酯，外徑為3.23～3.38 mm，內(nèi)徑為2.00～2.10 mm，長度為130 cm）、索諾聲床旁超聲機(jī)、治療盤、治療碗、20 mL 注射器、聽診器、無菌手套、溫水300 mL、滅菌注射用水、自行設(shè)計(jì)的加熱袋、130 mm×95 mm 非肌貼型暖寶寶貼（上海山慧日用品有限公司生產(chǎn)）。

1.2.3 置管前準(zhǔn)備 ①鼻腸管準(zhǔn)備：鋪無菌治療盤，治療碗內(nèi)盛溫水；護(hù)士戴無菌手套后將鼻腸管前端放入滅菌注射用水中，潤滑管路后將引導(dǎo)鋼絲的手柄推入鼻腸管內(nèi)，通過引導(dǎo)鋼絲的手柄向管道內(nèi)注入25 mL 滅菌注射用水。②病人準(zhǔn)備：病人床頭抬高30°～45°，取右側(cè)臥位。1.2.4 置管過程1.2.4.1 對照組 采用常規(guī)超聲引導(dǎo)鼻腸管置管。①1 名護(hù)士將鼻腸管經(jīng)病人一側(cè)鼻腔緩慢置入胃內(nèi)55～60 cm，另1 名護(hù)士用超聲線陣探頭（6-13Hz）探查病人左側(cè)頸部，確定頸動(dòng)脈、氣道、食管位置，確定導(dǎo)管進(jìn)入胃內(nèi)；②繼續(xù)推送導(dǎo)管，導(dǎo)管置入65 cm 時(shí)，先通過超聲橫切凸陣探頭（2-4Hz）探測胃竇，再逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)90°探測胃竇縱切面，脈沖式推注溫水10 mL，觀察是否有導(dǎo)管高亮顯影和云霧征；③繼續(xù)用超聲探查胃竇縱切

面，置管護(hù)士邊脈沖式推注溫水邊緩慢、勻速（每次2～3 cm）推送導(dǎo)管，脈沖式推注溫水使局部腸腔擴(kuò)張，利于導(dǎo)管順利下行，此時(shí)可在B 超下見導(dǎo)管前行圖像；④導(dǎo)管置入75 cm 時(shí)，超聲探查十二指腸球部，脈沖式注水10 mL，觀察是否有導(dǎo)管高亮顯影；⑤繼續(xù)緩慢推送導(dǎo)管至100 cm，超聲探查十二指腸水平部，脈沖式注水10 mL，觀察是否有導(dǎo)管高亮顯影。

1.2.4.2 試驗(yàn)組 在超聲引導(dǎo)鼻腸管置管前進(jìn)行30 min 腹部胃區(qū)熱敷。①熱敷袋的設(shè)計(jì)：自行設(shè)計(jì)制作腹部熱敷袋，包括加熱袋和固定帶2 部分，加熱袋內(nèi)可放置暖寶寶貼。加熱袋由單層棉布對折組成，四角設(shè)粘扣，兩側(cè)設(shè)固定帶，固定于病人腰腹部，根據(jù)病人體型調(diào)整松緊度，以一指為宜。②熱敷方法：將2 片暖寶寶貼放入加熱袋內(nèi)，暖寶寶發(fā)熱面貼敷于病人上腹部（按照腹部九區(qū)分法），熱敷袋系于病人腰腹部，注意松緊適宜。暖寶寶貼溫度最高68 ℃，平均51 ℃，40 ℃以上可持續(xù)12 h，熱敷時(shí)皮膚溫度為43～45 ℃，可持續(xù)6～8 h，暖寶寶貼不與病人皮膚直接接觸，不會引起皮膚燙傷[16]。

1.3 觀察指標(biāo) ①置管成功率：以腹部X 線診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，鼻腸管尖端進(jìn)入十二指腸水平部標(biāo)志成功。②置管時(shí)間：從開始放置鼻腸管到鼻腸管到達(dá)指定位置所需時(shí)間。③置管并發(fā)癥發(fā)生率：包括鼻黏膜損傷滲血、惡心和嘔吐、胃腸道出血、反流、誤吸、心律失常。④舒適度：置管結(jié)束后，采用視覺模擬評分法測評病人對鼻腸管置管舒適度的感知情況，舒適度評分尺從左往右分為11 個(gè)刻度，依次代表0～10 分，0～2 分表示舒適，3～4 分表示輕度不舒適，5～6 分表示中度不舒適，7～8 分表示重度不舒適，9～10 分表示極度不舒適[16]。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料若符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；定量資料若為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組病人置管成功率、置管時(shí)間、置管并發(fā)癥及舒適度比較

3 討論

早期腸內(nèi)營養(yǎng)是為危重癥病人提供營養(yǎng)的最佳選擇，不僅能夠提供營養(yǎng)底物，還能維護(hù)腸道黏膜屏障及免疫功能，降低腸源性感染發(fā)生率，縮短ICU 住院時(shí)間，改善病人預(yù)后[2,17-19]。重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識[20]建議，對大多數(shù)重癥病人，應(yīng)盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持。開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)是盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路。重癥病人多處于高度應(yīng)激狀態(tài)，并易發(fā)生急性胃腸功能損傷[21]，引起胃潴留，導(dǎo)致誤吸、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[22]，因此，對經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受、存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，推薦使用鼻腸管喂養(yǎng)[23]。

目前，鼻腸管置管輔助方法較多，超聲因具有床旁、實(shí)時(shí)、可視化等特點(diǎn)，在鼻腸管置管中得到廣泛應(yīng)用。然而，ICU 病人病情危重、血管活性藥物及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用往往使其存在不同程度的胃腸動(dòng)力障礙[24]，增加了超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管難度和置管耗時(shí)，增加了病人，尤其是清醒病人的痛苦，延遲了病人喂養(yǎng)時(shí)間。甲氧氯普胺、紅霉素、多潘立酮等藥物的使用可提高鼻腸管置管成功率[25]，但其在危重病人中的應(yīng)用效果尚不穩(wěn)定，無法準(zhǔn)確預(yù)估藥物起效時(shí)間，且存在一定不良反應(yīng)[26]。如何提高病人鼻腸管置管成功率，縮短置管時(shí)間，保證病人安全是臨床開展早期空腸內(nèi)營養(yǎng)亟待解決的問題。

本研究在超聲引導(dǎo)鼻腸管置管過程中，提前對需置管病人進(jìn)行30 min 腹部胃區(qū)熱敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹部胃區(qū)熱敷病人的置管時(shí)間為30（24，32）min，顯著低于進(jìn)行常規(guī)超聲引導(dǎo)鼻腸管置管的病人[37（30，45）min]，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明危重癥病人留置鼻腸管前進(jìn)行溫?zé)岽碳び欣诔曇龑?dǎo)下鼻腸管的順利置入，顯著縮短置管時(shí)間，減輕病人置管痛苦，便于危重癥病人及早開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持。傳統(tǒng)的熱水袋熱敷法溫度不恒定，有燙傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究自行設(shè)計(jì)加熱袋，利用暖寶寶貼持續(xù)發(fā)熱原理，使皮膚熱敷溫度維持在43～45 ℃，能更有效地發(fā)揮熱敷作用，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。溫?zé)岽碳ねㄟ^分子熱運(yùn)動(dòng)將能量傳遞至周邊組織，有利于擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加局部血液循環(huán)，增強(qiáng)組織細(xì)胞生理活性等[27]；同時(shí)，徐森磊等[28]研究也表明，溫?zé)岽碳ぎa(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)亦對深層及遠(yuǎn)端血管有效。因此，對危重癥病人置管前進(jìn)行溫?zé)岽碳た捎行Ъ涌煳改c血液循環(huán)，促進(jìn)病人胃腸蠕動(dòng)，有利于鼻腸管快速通過幽門，減少置管耗時(shí)。此外，趙艷梅等[14]研究還發(fā)現(xiàn)，對病人進(jìn)行溫?zé)岽碳つ軌蚣涌煳改c血液循環(huán)，改善微循環(huán)，抑制炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力增強(qiáng)，起到早期持續(xù)控制炎癥、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的效果。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，對病人置管前進(jìn)行適宜的溫?zé)岽碳つ軌蛴行岣卟∪酥霉苓^程中的舒適度（P＜0.05）；進(jìn)行常規(guī)超聲引導(dǎo)鼻腸管置管的病人極度和重度不舒適比例為83.93%，而超聲引導(dǎo)鼻腸管置管前腹部胃區(qū)熱敷病人極度和重度不舒適比例為55.36%，表明對病人進(jìn)行置管前溫?zé)岽碳つ軌蛴行p輕病人不舒適感覺，有利于舒適護(hù)理的開展。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，病人對治療、護(hù)理的要求已經(jīng)不僅僅是治療疾病、緩解癥狀，更需要在接受護(hù)理的過程中盡量避免疼痛、不舒適的感覺[29]。鼻腸管置管是一項(xiàng)侵入性操作，操作過程中不可避免地會給病人造成不舒適感受，而病人舒適度與其健康行為相互促進(jìn)，因此，在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)要盡量采取舒適護(hù)理措施滿足病人舒適需求。溫度對局部皮膚的刺激和對溫度感受器的刺激會促使機(jī)體產(chǎn)生整體良性調(diào)節(jié)作用，降低痛覺神經(jīng)興奮性，加速致痛物質(zhì)排出及滲出物吸收，從而緩解疼痛，促進(jìn)病人舒適。另外，Latthe 等[30]的系統(tǒng)評價(jià)也表明，熱療鎮(zhèn)痛效果與布洛芬相同，且優(yōu)于對乙酰氨基酚，其熱療的起效時(shí)間更快。

本研究在超聲引導(dǎo)鼻腸管置管前對病人進(jìn)行適宜的腹部胃區(qū)溫?zé)岽碳?，加快了鼻腸管置管速度，促進(jìn)了鼻腸管順利置入，該方法操作簡單、方便易行，一定程度上節(jié)約了物力、人力及財(cái)力，尚未發(fā)現(xiàn)對病人產(chǎn)生不良影響，為床邊無創(chuàng)置入鼻腸管提供了新方法。但熱療法使用不當(dāng)也會給病人帶來一定的安全隱患[29]，因此，在對病人實(shí)施腹部熱敷時(shí)，應(yīng)做好防護(hù)措施并及時(shí)詢問病人感受，避免燙傷。