FMEA模式在綜合醫(yī)院流感流行季院感風(fēng)險(xiǎn)防控中的應(yīng)用

王 穎 懷晴雨 鄧茜月 應(yīng)嬌茜

1 中日友好醫(yī)院 北京 100029；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029

流行性感冒(influenza，以下簡(jiǎn)稱流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，曾多次引起世界范圍內(nèi)大流行，導(dǎo)致全球發(fā)病率和死亡率大幅增加，是全球和我國(guó)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和預(yù)防的傳染病[1-2]。流感在流行病學(xué)上最顯著的特點(diǎn)為：人群普遍易感，突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，從而造成不同程度的流行[3-4]。預(yù)測(cè)流感流行季綜合醫(yī)院的院感風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)措施對(duì)于流感患者救治、預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生有非常重要的作用[5]。流感流行季是指流感病毒活動(dòng)強(qiáng)度較強(qiáng)的時(shí)期，一般根據(jù)流感病原學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果確定，有文獻(xiàn)將每年第49周至次年第4周定義為北京的流感流行季[6]。失效模型與效應(yīng)分析(Failure Model& Effects Analysis， FMEA)是一種基于主動(dòng)性的、預(yù)測(cè)性、有組織性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法模式[7]，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的不同領(lǐng)域[8-10]。中日友好醫(yī)院作為國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床研究中心在所屬區(qū)域形成了一定的影響力和區(qū)域覆蓋力，流感季以呼吸系統(tǒng)癥狀來(lái)我院就診的流感患者數(shù)量多，對(duì)我院的醫(yī)療救治形成了一定的挑戰(zhàn)。本研究探討FMEA應(yīng)用于我院2017/2018年度流感流行季(2017年第49周至2018年第4周)的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防控。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以整群抽樣的方法，選取我院2015/2016年度、2016/2017年度和2017/2018年度流感流行季臨床上報(bào)的全部流感病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床醫(yī)生通過(guò)傳染病報(bào)卡上報(bào)的流感病例；②傳染病報(bào)卡信息中，病例分類為確定診斷病例和臨床診斷病例者；③所有的流感病例診斷核實(shí)符合2018版《流行性感冒診療方案》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傳染病報(bào)卡信息中，病例分類為疑似病例者；②傳染病報(bào)卡后，臨床經(jīng)進(jìn)一步檢查后排除流感，并對(duì)傳染病卡進(jìn)行訂正的病例；③傳染病報(bào)卡后，疾控人員通過(guò)調(diào)查后排除流感，并對(duì)傳染病卡進(jìn)行退卡的病例。

1.2 研究方法

本研究為回顧性干預(yù)對(duì)照研究。以我院將失效模型與效應(yīng)分析應(yīng)用于院感風(fēng)險(xiǎn)防控前的2015/2016年度、2016/2017年度為對(duì)照組，以將失效模型與效應(yīng)分析應(yīng)用于院感風(fēng)險(xiǎn)防控后的2017/2018年度為干預(yù)組，對(duì)不同年度流感流行季臨床上報(bào)的全部流感病例進(jìn)行比較。同時(shí)，考慮到流感流行的規(guī)律性變化，將3個(gè)年度全國(guó)上報(bào)的流感病例以及同期的一家?？漆t(yī)院的流感病例進(jìn)行比較，以便于更準(zhǔn)確地分析FMEA的應(yīng)用效果。

1.2.1 干預(yù)實(shí)施方案 失效模型與效應(yīng)分析的實(shí)施步驟包括選擇醫(yī)療過(guò)程中的高風(fēng)險(xiǎn)流程；組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；繪制流程圖、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)RPN值、尋找失效點(diǎn)；尋找應(yīng)對(duì)措施、形成應(yīng)對(duì)方案；干預(yù)和評(píng)價(jià)[6, 11]。

(1)選擇醫(yī)療過(guò)程中的高風(fēng)險(xiǎn)流程：護(hù)理部和院感辦作為醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門，于2017年積極探討將FMEA應(yīng)用于院感風(fēng)險(xiǎn)防控的可行性和應(yīng)用效果，并選擇流感流行季的院感風(fēng)險(xiǎn)防控作為高風(fēng)險(xiǎn)流程，組織FMEA多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，按步驟實(shí)施。

(2)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組建：由感染疾病科、呼吸與危重癥科、急診、重癥監(jiān)護(hù)室、微生物實(shí)驗(yàn)室、院感與疾控辦公室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)工處以及院辦等醫(yī)療、護(hù)理、行政專家15人組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

(3)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的識(shí)別：通過(guò)頭腦風(fēng)暴、小組討論等形式，將質(zhì)量管理5要素：人、機(jī)、料、法、環(huán)確定為此次流感應(yīng)急的重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)[12]。

(4)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)評(píng)估、確定可能失效點(diǎn)：應(yīng)用RPN評(píng)分表[13]進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見表1。經(jīng)專家組討論分析對(duì)此次應(yīng)該的重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示質(zhì)量管理5個(gè)要素中，“環(huán)”的RPN值最高，為27分，其次為“人”，18分，均處于高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別；而“法”的RPN值分別為12分，處于中風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。

表1 RPN評(píng)分表

RPn=P×S×D。P、S、D三個(gè)因子的分值均為1～3分。P表示風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，可能性越高賦值越高；S風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的潛在嚴(yán)重性，嚴(yán)重程度越高賦值越高；D表示發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)相關(guān)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)備程度，準(zhǔn)備程度越好，賦值越低。RPN值越高風(fēng)險(xiǎn)越高，當(dāng)RPN≥18為高風(fēng)險(xiǎn)，9≤中風(fēng)險(xiǎn)<18，RPN<9為低風(fēng)險(xiǎn)[5]。本次研究中，RPN評(píng)分為中風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)定為可能失效點(diǎn)。

表2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

(5)尋求應(yīng)對(duì)措施，形成應(yīng)對(duì)方案：組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)分析失效原因，針對(duì)可能失效點(diǎn)和失效原因，形成以下應(yīng)對(duì)方案。①醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急方案：發(fā)熱門急診一旦出現(xiàn)人員不夠，由醫(yī)務(wù)處抽調(diào)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、護(hù)理部抽調(diào)護(hù)理應(yīng)急庫(kù)人員支援。②流感患者隔離救治方案：輕癥患者發(fā)熱門急診就診后，居家隔離治療；重癥患者在感染疾病科病房住院治療，感染疾病科收治滿員后在原科室單間或同病種隔離；危重癥患者由重癥監(jiān)護(hù)室隔離治療。③形成流感危重癥患者的會(huì)診和轉(zhuǎn)診制度，報(bào)醫(yī)院并授權(quán)醫(yī)院總值班對(duì)流感應(yīng)急進(jìn)行協(xié)調(diào)。④流感隔離診區(qū)消毒隔離措施[14-16]：包括流感樣癥狀患者的監(jiān)測(cè)和管理、隔離措施、防護(hù)措施等。⑤非隔離病房消毒隔離措施[15-17]：加強(qiáng)開窗通風(fēng)和物表清潔消毒，必要時(shí)使用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒。⑥流感救治床位不足：增設(shè)8張床的流感臨時(shí)病房應(yīng)對(duì)流感高負(fù)擔(dān)情況的應(yīng)急措施。

(6)實(shí)施方案：自2017年第49周開始，依據(jù)臨床上報(bào)流感情況在全院范圍內(nèi)逐步實(shí)施以上應(yīng)對(duì)方案。

1.2.2 研究?jī)?nèi)容 (1)全國(guó)2015/2016年度、2016/2017年度、2017/2018年度流感流行季的流感病例報(bào)告情況：來(lái)自國(guó)家流感中心官網(wǎng)《流感周報(bào)》流感季疫情數(shù)據(jù)，包括流感樣病例暴發(fā)疫情總數(shù)、報(bào)告病例的例次等。

(2)我院2015/2016年度、2016/2017年度、2017/2018年度流感流行季的流感患者的相關(guān)信息：包括患者的一般信息、傳染病信息、訂正修改信息和備注四部分組成。來(lái)自患者首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填報(bào)的《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》。

(3)某傳染病?？漆t(yī)院2017/2018年度流感流行季流感患者報(bào)告人數(shù)及重癥患者人數(shù)。

(4)2017/2018年度流感流行季院感風(fēng)險(xiǎn)防控不良事件的發(fā)生情況，包括院內(nèi)流感暴發(fā)、相關(guān)的醫(yī)療差錯(cuò)等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、例數(shù)、百分比對(duì)研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流感季流感患者報(bào)告情況比較

根據(jù)國(guó)家流感中心官網(wǎng)《流感周報(bào)》流感季疫情數(shù)據(jù)[18]，2015/2016年度報(bào)告暴發(fā)疫情146例，病例2 963例；2016/2017年度報(bào)告暴發(fā)疫情210例，病例6 771例；2017/2018年度全國(guó)報(bào)告的流感樣病例暴發(fā)疫情總數(shù)1 359例，共報(bào)告病例46 231例次。從中可以看出，三個(gè)年度流感季全國(guó)報(bào)告流感季流感樣病例暴發(fā)疫情和病例數(shù)量均呈現(xiàn)明顯增高的趨勢(shì)。

我院上報(bào)的流感患者例數(shù)同樣呈現(xiàn)出上述趨勢(shì)，2015/2016年度上報(bào)8例，2016/2017年度上報(bào)79例，2017/2018年度上報(bào)751例。與同期就診人數(shù)相比，前兩年度均在0.02%以內(nèi)，而2017/2018年度則上升為0.19%。三個(gè)年度全國(guó)流感病例報(bào)告情況以及我院流感就診患者情況的變化趨勢(shì)，見圖1。

圖1 全國(guó)與我院3個(gè)年度流感疫情及病例報(bào)告情況

2.2 2017/2018年度流感季我院收治的流感患者情況

2.2.1 不同科室流感患者收治情況比較 我院2017/2018年度報(bào)告的751例流感患者分別來(lái)自感染疾病科472例(62.9%)、呼吸與危重癥科152例(20.2%)、其他內(nèi)科103例(13.7%)和外科24例(3.2%)，詳見表3。

表3 2017/2018年度我院不同科室流感患者收治情況

2.2.2 與某傳染病?？漆t(yī)院情況比較 本流感季我院收治的751例患者中，危重癥者31例(4.12%)；某傳染病?？漆t(yī)院累計(jì)收治流感患者5 953例，其中危重癥患者10例(0.17%)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)顯示，兩者在危重癥比例方面的差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=172.033，P<0.001)。

2.3 2017/2018年度流行季我院流感應(yīng)對(duì)情況總體評(píng)價(jià)

我院2017/2018年度流行季就診患者流感發(fā)病情況遠(yuǎn)高于2015/2016年度和2016/2017年度流感季，并且感染疾病科、呼吸與危重癥科流感患者數(shù)量顯著增加，在如此嚴(yán)峻的情境下，應(yīng)用失效模型與效應(yīng)分析分別從三個(gè)可能的失效點(diǎn)：“人”、“法”和“環(huán)”制定有效的應(yīng)急措施，指導(dǎo)我院安全完成了2017/2018年度流行季的應(yīng)對(duì)，未出現(xiàn)聚集性發(fā)熱、院內(nèi)流感暴發(fā)等不良院感事件，也未出現(xiàn)因流感應(yīng)急資源不足導(dǎo)致的醫(yī)療事故和差錯(cuò)。

3 討論

3.1 2017/2018年度流感流行季流感防控壓力增加

本研究顯示，我院2017/2018年度流感流行季的流感病例報(bào)告人數(shù)較前兩個(gè)年度明顯增加，與全國(guó)的變化趨勢(shì)基本一致。金麗娜等[19]對(duì)2016—2020年度北京市海淀區(qū)流感流行特征的分析也顯示，2017—2018年度的流感病例較2016—2017年度明顯增加，且峰值提前。推測(cè)原因認(rèn)為可能與2017年推薦的三價(jià)疫苗未包括失B(Yamagata) 系組分有關(guān)[16, 19]。從收治病例所屬科室主要集中于感染疾病科，其次為呼吸與危重癥科，已有部分病例來(lái)自于其他內(nèi)科或外科等非重點(diǎn)科室。本研究還顯示，我院流感病例中危重癥比例明顯高于某傳染病?？漆t(yī)院同期收治的流感病例的危重癥比例。作為一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院在危重癥患者救治中承載著更重要的責(zé)任，同時(shí)也對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防控提出了更高的要求。

3.2 將FMEA應(yīng)用于流感流行季院感風(fēng)險(xiǎn)防控取得滿意效果

3.2.1 應(yīng)用FMEA確定可能的失效點(diǎn) 失效模型與效應(yīng)分析(FMEA)是一種基于多部門團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式通過(guò)識(shí)別核心主題的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)行量化評(píng)估，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)防控流程，從而降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，提高服務(wù)質(zhì)量的常用管理辦法[7, 10, 20-23]。本研究將該方法應(yīng)用于流感流行季的院感風(fēng)險(xiǎn)防控管理過(guò)程中，通過(guò)組織專家團(tuán)隊(duì)依據(jù)質(zhì)量管理5個(gè)要素采用RPN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行量化評(píng)估，結(jié)果顯示質(zhì)量管理5個(gè)要素中“環(huán)”與“人”均處于高風(fēng)險(xiǎn)，其中“環(huán)”RPN評(píng)分最高，其失效原因主要為流感負(fù)擔(dān)增大流感救治床位不足；發(fā)熱門急診和重癥監(jiān)護(hù)室的患者綠色通道不夠；其次是“人”，其失效原因主要為流感疫情高發(fā)時(shí)，發(fā)熱門急診醫(yī)護(hù)人員不夠；“法”則處于中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)其失效原因進(jìn)行分析可能為流感負(fù)擔(dān)增大時(shí)流感患者的隔離救治方案不明確；危重癥流感患者會(huì)診及轉(zhuǎn)診制度、流程不完善；隔離病診區(qū)及非隔離病房的消毒隔離措施不明確。

3.2.2 及時(shí)落實(shí)應(yīng)急方案 在進(jìn)入2017/2018年度流感流行季后，流感高峰提前，流感強(qiáng)度增大，我院就診人群中流感發(fā)病情況較前兩年顯著升高，逐步實(shí)施應(yīng)急方案。①隨著病例數(shù)的增加，感染疾病科負(fù)擔(dān)逐漸加重，根據(jù)統(tǒng)籌安排，醫(yī)務(wù)處抽派內(nèi)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、護(hù)理部抽派護(hù)理應(yīng)急庫(kù)人員及時(shí)支援發(fā)熱門急診。②在感染科病床不能夠滿足全院流感患者的隔離救治需求時(shí)，醫(yī)院及時(shí)啟動(dòng)流感隔離應(yīng)急方案，即輕癥患者居家隔離治療，重癥患者執(zhí)行原科室單間或同病種隔離治療方案，危重癥患者在重癥監(jiān)護(hù)室隔離治療。③由于危重癥流感患者的增加，醫(yī)院緊急開設(shè)8張床位的流感臨時(shí)病房，用于收治發(fā)熱門急診以及重癥監(jiān)護(hù)室脫離有創(chuàng)通氣的危重癥流感患者。通過(guò)上述措施的及時(shí)有效實(shí)施，在面對(duì)大量流感患者增加的情況下，未出現(xiàn)院內(nèi)流感暴發(fā)等不良院感事件，也未出現(xiàn)因流感應(yīng)急資源不足導(dǎo)致的醫(yī)療事故和差錯(cuò)等。

在2017/2018年度流感流行季，我院報(bào)告的部分流感病例出現(xiàn)在普通內(nèi)科或外科等非重點(diǎn)科室，這給醫(yī)院的感染防控造成了重大的挑戰(zhàn)。流感的潛伏為1～7天，當(dāng)流感流行強(qiáng)度增加，在潛伏期內(nèi)以非呼吸道癥狀就診于普通科室的患者也會(huì)相應(yīng)增加。但是在流感爆發(fā)或流感大流行時(shí)期，普通科室流感患者的早期識(shí)別和感染防控需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視。我院運(yùn)用FMEA模式指導(dǎo)流感流行季院感風(fēng)險(xiǎn)防控方案，在早期就已制定并實(shí)施流感患者隔離及防控方案，防患于未然，因此面對(duì)高強(qiáng)度流感流行時(shí)，未發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)。

本研究提示將FMEA應(yīng)用于綜合醫(yī)院流感流行季院感風(fēng)險(xiǎn)防控中是有效的、可行的，達(dá)到了院感風(fēng)險(xiǎn)防控的目的。失效模型與效應(yīng)分析具有前瞻性、可量化、多部門團(tuán)隊(duì)協(xié)作等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效地評(píng)估和預(yù)測(cè)可能的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并形成防范預(yù)案，降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

3.3 護(hù)理人員在院感風(fēng)險(xiǎn)防控中發(fā)揮著重要作用

護(hù)士作為院感措施的重要執(zhí)行者，此次風(fēng)險(xiǎn)防控中在患者教育、消毒隔離制度實(shí)施、流感樣病例監(jiān)控以及聚集性病例匯報(bào)等方面起了非常重要的作用。在失效模式評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施執(zhí)行過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)積極了解失效模型與效應(yīng)分析的精髓及規(guī)范的實(shí)施流程，增強(qiáng)院感防控意識(shí)，持續(xù)提升感染防控綜合能力，促進(jìn)院感防控質(zhì)量提高[21]。

4 結(jié)論

綜合性醫(yī)院引用雄厚的醫(yī)療技術(shù)、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備以及知名的醫(yī)療專家和特色科室，吸引著大量的患者就診，這也給院感防控帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)，尤其是流感等傳染病的防治難度很大，建立穩(wěn)固可靠的感控體系仍是我國(guó)醫(yī)學(xué)界應(yīng)探討和思考的問(wèn)題[24]。本研究將FMEA應(yīng)用我院流感風(fēng)險(xiǎn)防控中，分析2017/2018年度流感流行季我院院感應(yīng)急中的可能存在的失效點(diǎn)，并形成應(yīng)對(duì)措施，在流感流行強(qiáng)度遠(yuǎn)高于往年水平的情況下，未出現(xiàn)流感院內(nèi)爆發(fā)事件以及由于流感應(yīng)急資源不夠?qū)е碌尼t(yī)療事故和差錯(cuò)。提示FMEA的應(yīng)用取得了滿意的效果，為促進(jìn)院感學(xué)科建設(shè)提供了一定思路。此外，也可以有序引導(dǎo)輕癥流感患者到二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，避免流感樣病例過(guò)度集中在高危易感者集中的大型綜合醫(yī)院[16]。