趙凱教授治療風(fēng)濕熱痹臨證經(jīng)驗(yàn)

李玉來，李 娜，白 平，趙 凱，2*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004；3.寧夏中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750021)

風(fēng)濕熱痹證屬于中醫(yī)-痹證范疇，其先以關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，局部紅腫灼熱，痛不可觸，遇冷則舒，可見皮下結(jié)節(jié)或紅斑，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、煩躁、口渴、小便黃、大便干燥等全身不適癥狀。風(fēng)濕熱痹證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)、痛風(fēng)皆屬于痹證范疇，其中，RA患病人數(shù)約占世界總?cè)丝诘?1.0%，我國患病率約為 0.3%左右[1]。

1 病因病機(jī)

風(fēng)濕熱痹證的病因多是久居潮濕炎熱之地，外感風(fēng)濕熱邪，侵襲肌腠，壅塞經(jīng)絡(luò)，痹阻氣血經(jīng)脈，留滯筋骨關(guān)節(jié)，發(fā)為風(fēng)濕熱痹。其病機(jī)為風(fēng)、濕、熱、痰、瘀等邪氣留滯肢體、筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，氣血不通。素體陽盛或陰虛內(nèi)熱者，復(fù)感于風(fēng)濕之邪，郁而化熱，或因脾濕內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感濕熱外邪，濕熱邪氣與氣血交雜于筋骨關(guān)節(jié)，致使關(guān)節(jié)紅腫疼痛、灼熱，而成風(fēng)濕熱痹。

風(fēng)濕熱痹的病理演化一般有三：一則為風(fēng)濕熱痹日久不愈，氣血運(yùn)行不暢，瘀血痰濁痹阻于經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、變形；二則為風(fēng)濕熱痹日久耗傷氣血，累及肝腎，虛實(shí)夾雜；三則為風(fēng)濕熱痹日久不愈，又復(fù)感于外邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而入臟腑，出現(xiàn)臟腑痹證。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對風(fēng)濕熱痹證的研究

3 特色療法

3.1 微汗祛濕法

大多數(shù)醫(yī)家在治療風(fēng)濕熱痹證時往往忽略汗法，或則棄之，然《金匱要略·濕病》第二章第18條有云：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。”風(fēng)濕熱痹證多因感受風(fēng)濕熱邪，襲于肌表，正氣不能鼓邪外出所致。風(fēng)為陽邪，其性輕揚(yáng)，表散迅速；濕為陰邪，其性重著黏滯，難以驟除，且日久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，難以去除。遂治風(fēng)濕熱痹者，當(dāng)疏通經(jīng)脈氣血，加以微似汗出，使陽氣緩緩蒸騰而不致驟泄，經(jīng)脈氣血營衛(wèi)暢通。遂在治療風(fēng)濕熱痹證之時切不可小覷微發(fā)汗，表邪已解，外無邪可遏，內(nèi)邪才有機(jī)可逃，切不能閉門留寇。因此，趙凱教授在治療風(fēng)濕熱痹證之時巧用微發(fā)汗之法，常用麻黃、炒芥子、桂枝、防風(fēng)等品，使得風(fēng)濕熱邪俱去也，臨床療效甚佳。

3.2 扶氣生血法

趙凱教授在臨床治療風(fēng)濕熱痹證善用扶氣生血之品，問曰：“風(fēng)濕熱痹主以風(fēng)、濕、熱三邪所致，何以用活血化瘀之藥？”家?guī)熢唬骸帮L(fēng)濕熱痹確以風(fēng)濕熱三邪蘊(yùn)結(jié)所致，然久病必傷于絡(luò)，經(jīng)脈閉阻不通，瘀血則生，不通則痛?！比~天士于《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的絡(luò)病理論，并倡導(dǎo)“絡(luò)以通為用”的治法[13]?！熬貌　斌w現(xiàn)了疾病發(fā)展的時長，因而整個過程均在損氣耗血，且“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”“不通則痛”均為氣傷的結(jié)果。王清任認(rèn)為：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”[14]，因此瘀血之由來，多因氣不足，氣是世間萬物化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣不足則血不生，氣不足則血不行，氣不足則血瘀，氣不足則痛。臨床上治療風(fēng)濕熱痹證除具有傳統(tǒng)的瘀血思維外，還應(yīng)著重考慮“氣”的問題。故在臨床治療過程中需著眼于整體，靈活變通，辨病而辨證，辨證而變法，變法而變藥，藥隨法變，法隨證變，辨而為變，靈活而用，方可把握疾病的各個階段。風(fēng)濕熱痹單從祛風(fēng)除濕而治，效果欠佳，療程較長，加之各種因素干擾，可能遷延難愈，既耽誤病情，又加深醫(yī)患矛盾。故而臨床既要精準(zhǔn)辨證，又要精準(zhǔn)變法，才可在最短的時間內(nèi)達(dá)到預(yù)期療效，除中醫(yī)傳統(tǒng)辨病辨證外，還需借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與手段，快速準(zhǔn)確掌握病情的變化和程度，使患者既感知明顯的療效，又感受到醫(yī)者的專業(yè)。故而在治療風(fēng)濕熱痹證時需用大劑量的黃芪、白術(shù)、川芎及芳香行散之品，如藿香、蒼術(shù)、白芷、細(xì)辛。氣充則血生血行，瘀血自祛也。

3.3 清熱解毒合用溫陽法

治病必求于本，風(fēng)濕熱痹屬肢體經(jīng)絡(luò)病證，經(jīng)絡(luò)既是運(yùn)行氣血的通路，又是疾病傳播的通路。經(jīng)絡(luò)與臟腑、骨骼、筋脈、肌表等有機(jī)相連，溝通表里上下，內(nèi)聯(lián)五臟六腑，通行氣血，使機(jī)體正常運(yùn)行[15]。機(jī)體受邪，正氣不能及時鼓邪外出，病邪浸襲日久，反復(fù)發(fā)作，則風(fēng)濕熱邪淳盛，下陷肌膚、筋骨，化為毒邪，破壞骨質(zhì)。風(fēng)濕熱痹病理因素分外邪與內(nèi)毒，外邪即感受風(fēng)濕熱邪，邪襲肌表，致使肌表僵硬疼痛；內(nèi)毒則是熱邪蘊(yùn)蒸濕氣，外邪襲于肌表，內(nèi)濕不能外出，濕熱互結(jié)，經(jīng)久不散，化為內(nèi)毒。為何毒邪多滯留于肢體關(guān)節(jié)之處？家?guī)熢唬骸霸蛴兴?，一則肢體關(guān)節(jié)肌肉覆蓋最為薄弱，衛(wèi)外能力有限；二則肢體關(guān)節(jié)猶如機(jī)器軸齒，日常運(yùn)用最為頻繁，若不能及時濡養(yǎng)，自身損壞嚴(yán)重，易招邪侵；三則肢體關(guān)節(jié)是經(jīng)脈運(yùn)行必經(jīng)之所，經(jīng)絡(luò)既是運(yùn)行氣血的通路，也是疾病傳播的通路，病理狀態(tài)下，邪氣容易到達(dá)；四則肢體關(guān)節(jié)構(gòu)造奇特，猶如坑洼之地，易于留邪。”綜上，肢體關(guān)節(jié)多為虛象，正所謂“至虛之處，便是容邪之所”。不論是外毒還是內(nèi)毒均為損耗陽氣的過程，且風(fēng)濕熱痹夾雜寒邪，而非單純濕熱之象，陽氣虛，則邪氣所至，經(jīng)脈閉阻，血行則緩，營衛(wèi)易于郁滯，風(fēng)濕熱毒易從血脈中滲透于此，致使肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重著、屈伸不利，甚則關(guān)節(jié)腫大變形影響關(guān)節(jié)活動。因此，家?guī)熣J(rèn)為治療風(fēng)濕熱痹證，當(dāng)考慮寒凝陽虛的病理狀態(tài)，治療時應(yīng)予以重視，臨床治療中使用清熱解毒之品，如蒲公英、黃芩、金蕎麥、穿生石膏等的同時，還應(yīng)運(yùn)用溫陽之品，如黑順片、肉桂、干姜、杜仲、牛膝等。

4 常用藥物

趙凱教授在治療風(fēng)濕熱痹證時善用藤類藥物，喜多用忍冬藤、雷公藤、絡(luò)石藤、雞血藤?！侗静菥V目》記載：“忍冬藤甘，寒，治一切風(fēng)濕氣及諸腫毒。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，風(fēng)濕熱痹證中的炎性因子高于正常水平[9-11]，而忍冬藤具有消炎[16]、抗氧化[17]、提高免疫力[18]等作用，趙凱教授在臨床治療風(fēng)濕熱痹證時大劑量運(yùn)用忍冬藤，最大劑量達(dá)60 g，效果甚好?！兑幏謩酚涊d，絡(luò)石之功，專于舒筋活絡(luò)，凡病人筋脈拘攣，不易伸屈者，服之無不獲效，不可忽之也。雷公藤，苦寒，為治風(fēng)濕頑痹要藥，現(xiàn)代藥理研究雷公藤中的雷公藤甲素(Triptolide，TP)具有良好的抗炎及免疫抑制作用。壯醫(yī)也認(rèn)為藤類藥材質(zhì)地剛?cè)嵯酀?jì)，善走經(jīng)絡(luò)，既有推動氣血運(yùn)行之能，又有祛瘀通滯之效，可明顯緩解肢體關(guān)節(jié)麻木腫脹疼痛等之弊[19]?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃-桂枝藥對中，麻黃解表，散風(fēng)寒，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗感冒、保護(hù)神經(jīng)元的作用；麻黃-附子藥對中，麻黃解表溫陽，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[20]。藿香、蒼術(shù)、白芷、細(xì)辛具有扶正固本、解表化濕之功[21]。因內(nèi)外毒邪日久損耗陽氣及藤類藥物大多苦寒，故需配附子，既佐它藥之性寒，又可溫助陽氣，使得驅(qū)邪之正氣化生源源不斷?，F(xiàn)代藥理研究表明，附子中的生物堿、多糖、尿嘧啶等成分[22-26]，可使機(jī)體內(nèi)源性代謝物變化，增強(qiáng)機(jī)體能量代謝[27]。

5 醫(yī)案舉隅

李某某，男，53歲，因左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛3月余，于2019年8月9日初診。診見：左膝關(guān)節(jié)紅腫，皮溫升高，壓痛明顯，痛不可觸，關(guān)節(jié)活動受限，遇冷則舒，氣短乏力，惡寒，伴發(fā)熱口渴，煩躁不安，每于飲酒，食用高嘌呤食物而癥狀加重，疼痛部位固定，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。輔助檢查：類風(fēng)濕因子示：133.80 IU/mL，C-反應(yīng)蛋白：19 mg/L，抗“O”：568.00 IU/mL，紅細(xì)胞沉降率：28 mm/h，25-(OH)2維生素D：VIT-D 13.82 ng/mL，既往行抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體及雙手X線片確診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性活動期；中醫(yī)診斷為痹證——風(fēng)濕熱痹證；治療：西藥予以甲潑尼龍片8 mg：QD po、來氟米特片20 mg：QD po；肌內(nèi)注射維生素D2：5 mg Tid；碳酸鈣D3片(Ⅱ)：Bid po。中醫(yī)主要以清熱祛濕，溫陽化氣，通絡(luò)止痛為法，以自擬方七藤脈寧方為基礎(chǔ)方加減。藥用麻黃6 g、炒芥子10 g、桂枝10 g、制川烏10 g、蒼術(shù)15 g、附子20 g、細(xì)辛9 g、連翹15 g、生石膏30 g先煎、黃芪40 g、牛膝15 g、伸筋草20 g、絡(luò)石藤30 g、忍冬藤30 g、雷公藤20 g、雞血藤15 g、防己10 g、垂盆草15 g、薏苡仁30 g、麥冬10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑避風(fēng)氣與水濕。

2019年8月16號二診：自覺關(guān)節(jié)紅腫有所緩解，但仍有左膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動明顯改善，原方忍冬藤加至60 g，絡(luò)石藤、雷公藤各加10 g，黃芪加20 g，附子加20 g，生石膏加30 g，再進(jìn)7劑。西藥繼服。

2019年8月23號三診：關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動偶有不利，口渴煩躁等癥狀消失，囑再進(jìn)7劑以善后。甲潑尼龍片4 mg：QD po、來氟米特片20 mg：QD po。

2019年8月30號四診：患者因天氣變化膝關(guān)節(jié)偶有疼痛，關(guān)節(jié)活動靈活，舌淡紅，苔薄黃，脈滑。復(fù)查風(fēng)濕三項(xiàng)，類風(fēng)濕因子示：60.00 IU/mL，C-反應(yīng)蛋白：6 mg/L，抗“O”：303.00 IU/mL，紅細(xì)胞沉降率：18 mm/h，肝腎功能未見異常。因患外出務(wù)工，不便就診，故予以風(fēng)濕骨痛膠囊口服，囑患者改口服甲潑尼龍片4 mg半月后，自行停藥，來氟米特片長期口服。

按：患者中年男性，長期從事礦下工作，久居濕熱密閉之地，時來日久，濕熱之毒侵襲肢體脈絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，損害機(jī)體；又因大意疏忽縱其惡化，久而濕熱之毒化為瘀毒，深層次侵襲關(guān)節(jié)內(nèi)部，致使關(guān)節(jié)骨量流失，關(guān)節(jié)變形，進(jìn)而疼痛難忍。趙凱教授認(rèn)為肢體經(jīng)絡(luò)猶如江河水系，交通樞紐，需時時暢通，才不致出現(xiàn)內(nèi)澇決堤及堵塞等情況，且藤類藥物其性伸展蔓延，通行各路，具有疏通疏散的作用，既可疏通要塞又能引藥直達(dá)病所；方中絡(luò)石藤、忍冬藤、雷公藤祛風(fēng)除濕，引藥前行；麻黃、炒芥子、桂枝微發(fā)其汗，濕從汗出；蒼術(shù)、薏苡仁燥濕化痰；附子、細(xì)辛溫陽化氣，通行十二經(jīng)脈，引藥前行；連翹、生石膏加重清熱之效；黃芪、牛膝、雞血藤輔助正氣，加強(qiáng)散瘀之效；眾藥合之，共奏拔毒外出之效。

6 結(jié)語

風(fēng)濕熱痹證遷延難愈，治療漫長，且不能恢復(fù)如初，只可緩解癥狀，力求不復(fù)發(fā)，保障正常生活，藥物治療固然重要，但患者平時規(guī)律生活，避風(fēng)濕之邪氣尤為重要。當(dāng)效仿古人，“上古之人，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱”(《素問·上古天真論》)。此外，風(fēng)濕熱痹證不可局限于風(fēng)、濕、熱三邪，還應(yīng)考慮氣虛、寒凝、陽虛等夾雜；風(fēng)、濕、熱為表面邪氣，氣虛、陽虛才是癥結(jié)所在，故臨床治療風(fēng)濕熱痹證當(dāng)考慮病邪的多樣性和復(fù)雜性。風(fēng)濕熱痹證雖以濕熱之邪為主，但應(yīng)考慮治療時陽虛及苦寒之品的應(yīng)用，遂需佐以溫補(bǔ)之品，既能佐它藥之性寒，又可助陽氣化生源源不斷，使得微發(fā)汗有足夠動力。眾藥之力，受令于法，法之明確，邪自去也。希望此經(jīng)驗(yàn)?zāi)転榕R床工作者提供幫助，為廣大患者帶去福音。