五重癌一例

郭雨薇 魏濤 馬步云

男性，77歲。發(fā)現甲狀腺右側葉結節(jié)5年余。2001年行右側腎癌切除術，2006年行鼻咽癌放療，2013年行右側肺癌切除術。2014年檢查發(fā)現甲狀腺結節(jié)，大小約22 mm×16 mm，隨訪中結節(jié)不斷增大。2016年4月行細針穿刺細胞學檢查，病理傾向腺瘤樣增生結節(jié)；2019年2月行粗針穿刺活檢，病理傾向濾泡性腫瘤。為了進一步明確診斷，遂入院行腫瘤切除治療。

體格檢查:甲狀腺右側葉觸及直徑約4 cm的結節(jié)，質地中等，無明顯觸壓痛，結節(jié)隨吞咽上下活動;甲狀腺左側葉未觸及明顯結節(jié)，氣管位于正中。實驗室檢查：癌胚抗原3.98 ng/ml，神經元特異性烯醇化酶38.63 ng/ml。超聲檢查：甲狀腺右側葉中下份見45 mm×38 mm的囊實混合回聲結節(jié)，內探及點線狀血流信號(圖1,2)，左側葉查見數個低回聲及囊實混合回聲結節(jié)，較大位于下份，大小約5 mm×3 mm×2 mm，內未探及明顯血流信號。

圖1 二維超聲甲狀腺右側葉結節(jié)形態(tài)不規(guī)整，縱橫比>1，邊界較清，內可見微鈣化

圖2 彩色多普勒血流顯像：甲狀腺右側葉結節(jié)內部及周邊探及點線狀血流信號

行甲狀腺全切+右側中央區(qū)淋巴結活檢+術中喉返神經探查監(jiān)測術。術后病理：甲狀腺右側葉結節(jié)甲狀腺球蛋白部分(+)、TTF-1(+)、PAX-8(+)、Calcitonin(-)、E-cad(+)、Bcl-2部分(+)、Cyclin D1(部分+)、p53(+，30%)、MIB-1(+，25%)，支持低分化癌，左側葉微小乳頭狀癌(最大徑0.2 cm)。

討論甲狀腺低分化癌(poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC)是分化型甲狀腺癌和甲狀腺未分化癌之外的一種特殊類型，其惡性程度和預后位于二者之間。PDTC約占甲狀腺惡性腫瘤的1%～15%[1]，好發(fā)于老年女性，其病因尚不清楚，約11.7%的病人有放射線暴露史。臨床表現為甲狀腺腫瘤生長迅速，瘤體較大時可出現吞咽、呼吸困難，聲音嘶啞等癥狀，易發(fā)生遠處轉移及血管侵犯。甲狀腺全切術加頸部淋巴結清掃為主要治療方式。超聲常表現為：邊界清楚，有微鈣化，體積較大，血流豐富或不規(guī)則的低回聲結節(jié)[2]。相關鑒別診斷：(1)乳頭狀癌，邊界不清、縱橫比常>1，有微鈣化的低回聲結節(jié)，體積較小，血流不豐富；(2)未分化癌，大多數表現為邊界不清、有微鈣化的低回聲結節(jié)，體積大(平均大于4.6 cm)，且常伴發(fā)壞死區(qū)[3]。

許澤艷等[4]認為，合并甲狀腺癌的多原發(fā)性癌絕大多數是先發(fā)現其他惡性腫瘤，而后數月乃至數年復查偶然發(fā)現甲狀腺癌。本例病人為原發(fā)性五重癌，在臨床上極其罕見，且曾行鼻咽癌放療。由于穿刺活檢對濾泡性腫瘤的診斷價值有限，故對多重癌病人且甲狀腺腫瘤體積較大或生長迅速，術前穿刺不能確診時，及時行外科處理非常必要。