術(shù)前炎癥狀態(tài)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人支架置入術(shù)后再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值

王勝利 郝云玉

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是引起下肢缺血癥狀的最常見外周動(dòng)脈疾病之一。支架置入術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建是治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要手段。有研究指出，在股淺動(dòng)脈支架置入術(shù)后的12個(gè)月內(nèi)，再狹窄率高達(dá)40%，增加病人負(fù)擔(dān)[1]。因此，確定參與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人支架置入術(shù)后再狹窄發(fā)生病理生理機(jī)制的關(guān)鍵介質(zhì)對(duì)病人具重要意義。陳堅(jiān)等[2]研究證實(shí)了炎癥生物標(biāo)志物和架置入術(shù)后再狹窄關(guān)系密切，提示某些病人支架置入術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄。鑒于此，我們猜測(cè)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人支架置入術(shù)后再狹窄可能與術(shù)前炎癥狀態(tài)有關(guān)。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2018年8月～2019年2月收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人86例，其中男36例，女50例，年齡30～65歲，平均年齡(45.57±5.83)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均行支架置入術(shù)，支架均來(lái)自同一廠家；(2)診斷為股-腘動(dòng)脈B型淺短段病變，下肢計(jì)算機(jī)斷層動(dòng)脈造影檢查顯示狹窄程度≥50%；(3)全身或局部未使用抗生素藥物；(4)踝肱指數(shù)≤0.9，支架置入材質(zhì)及置入數(shù)量相同；(5)Fontaine 分類Ⅰ～Ⅲ期；(6)病人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性全身性炎癥性疾病者；代謝缺陷，如心磷脂抗體綜合征、高半胱氨酸血癥等；既往具血栓發(fā)生史；具不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒等。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審批。

二、方法

1.炎性狀態(tài)指標(biāo)檢測(cè)：采集病人入院后晨起空腹血5 ml，使用血細(xì)胞分析儀測(cè)量白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。計(jì)算中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比(NLR)和血小板-淋巴細(xì)胞比(PLR)。

2.觀察指標(biāo)：(1)收集病人一般資料包括年齡、性別、BMI等；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，血糖指標(biāo)；(3) 支架置入術(shù)后再狹窄定義為介入術(shù)治療后病人再次出現(xiàn)股-腘動(dòng)脈動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床癥狀，彩色超聲多普勒檢測(cè)顯示峰值流速比值<2.5，CTA檢查提示支架內(nèi)腔狹窄縮小> 50%或需再次介入治療[4]。

3.隨訪：所有受試者均門診隨訪1年，隨訪截止時(shí)間2020年2月17日，隨訪病人支架置入術(shù)術(shù)后再狹窄情況；將發(fā)生狹窄的病人定義為狹窄組，未發(fā)生狹窄的病人定義為未狹窄組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.隨訪結(jié)果：門診隨訪1年，隨訪截止時(shí)間2020年2月17日，86例病人共80例病人完成隨訪，最終納入80例。80例病人中32例病人發(fā)生狹窄為狹窄組，未發(fā)生狹窄的病人為未狹窄組。

2.狹窄組與未狹窄組病人臨床資料比較：狹窄組和未狹窄組病人年齡、性別構(gòu)成、BMI等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，狹窄組低密度脂蛋白高于未狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

3.兩組炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較：狹窄組病人白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高于未狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥狀態(tài)指標(biāo)比較(×109/L)

4.術(shù)前炎癥狀態(tài)與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人支架置入術(shù)后再狹窄的相關(guān)性分析：Logistic多因素顯示，NLR(OR=18.412)、PLR(OR=1.205)、低密度脂蛋白(OR=16.968)是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人支架置入術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素；ROC曲線分析顯示，NLR、PLR在預(yù)測(cè)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人支架置入術(shù)后再狹窄的AUC分別為0.818、0.846，靈敏度和特異度分別為71.87%、87.50%,66.67%、84.37%，優(yōu)于低密度脂蛋白，見表3、4。

表3 多因素Logistic分析結(jié)果

表4 NLR、PLR預(yù)測(cè)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人支架置入術(shù)后再狹窄的效能

討論

下肢動(dòng)脈閉塞癥病理改變不可逆，多數(shù)病人在支架介入術(shù)治療的1年內(nèi)發(fā)生再狹窄，需再次進(jìn)行腔內(nèi)治療或手術(shù)治療[5]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指出，在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中涉及到多種炎癥因子和炎癥細(xì)胞的慢性炎癥反應(yīng)，無(wú)癥狀粥樣硬化炎癥指標(biāo)增高人群5年內(nèi)發(fā)展成下肢動(dòng)脈硬化閉塞的概率明顯增高[6]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化術(shù)后冠脈再狹窄與病人炎癥狀態(tài)呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，高 NLR、PLR 是 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人置入術(shù)后再狹窄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NLR和PLR可代表中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞不同部分的價(jià)值，淋巴細(xì)胞反映了減少皮質(zhì)醇誘導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)。中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮組織之間的相互作用導(dǎo)致內(nèi)皮損傷增加。在缺血性組織損傷的情況下存在嚴(yán)重的炎癥，其中中性粒細(xì)胞起關(guān)鍵作用，動(dòng)脈壁的慢性炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用[7]。在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈硬化過(guò)程中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)可引起斑塊破裂和中性粒細(xì)胞血小板黏附的增加。此外，中性粒細(xì)胞可能會(huì)通過(guò)釋放蛋白水解酶、花生四烯酸衍生物、血小板活化因子和超氧自由基等機(jī)制來(lái)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或中性粒細(xì)胞胞外陷阱形成，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成[8]。血小板通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)斑塊的起始和進(jìn)展，關(guān)鍵過(guò)程是血小板衍生的促炎因子，包括單核細(xì)胞激活、募集和黏附，內(nèi)皮黏附分子的上調(diào)；促進(jìn)嗜中性粒細(xì)胞胞外誘集劑和攝取氧化型低密度脂蛋白等；還可參與中性粒細(xì)胞胞外陷阱形成過(guò)程促進(jìn)動(dòng)脈硬化進(jìn)展過(guò)程[9]。

ROC曲線分析顯示，NLR、PLR在預(yù)測(cè)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人支架置入術(shù)后再狹窄的AUC分別為0.818、0.846，靈敏度和特異度分別為71.87%、87.50%,66.67%、84.37%，優(yōu)于低密度脂蛋白。早期抗凝、降血脂等治療可降低下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生。本研究分析了術(shù)前炎癥狀態(tài)水平在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人支架置入術(shù)后再狹窄中的相關(guān)性，但在研究過(guò)程中未對(duì)NLR、PLR等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析；本研究?jī)H納入了股-腘動(dòng)脈B型淺短段病變，病例較少。