S.T.O.N.E.評(píng)分、Guy’s分級(jí)、CROES圖表計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石清除效果的比較

李慰鑫 桂耀庭 王松 馮祖欣 郭惠霞

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療直徑>2 cm腎結(jié)石病人的首選手術(shù)方式[1-2]。隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)量的增加,預(yù)測(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石清除效果的評(píng)分系統(tǒng)也相繼而出。我們收集腎結(jié)石行PCNL病人133例，對(duì)Guy’s分級(jí)系統(tǒng)(Guy’s stone score,GSS)、S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)、CROES圖表計(jì)數(shù)系統(tǒng)(CROES Nephrolithometry Nomogram,CNN)這3種評(píng)分方法預(yù)測(cè)結(jié)石殘留狀態(tài)的準(zhǔn)確性進(jìn)行研究[3-4]。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年10月～2018年10月接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)病人133例。男86例，女47例，年齡18～77，平均年齡45.65歲。左腎結(jié)石73例，右腎結(jié)石60例。美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)，Ⅰ級(jí)85例，Ⅱ級(jí)48例。平均體重指數(shù)(body mass index,BMI)為23.90 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已通過(guò)檢查確診為腎結(jié)石，并且完善術(shù)前相關(guān)檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥；術(shù)后完善泌尿系平片(KUB)復(fù)查或泌尿系CT平掃；手術(shù)均為單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未滿18周歲；曾行開(kāi)放性、內(nèi)鏡手術(shù)同側(cè)腎結(jié)石；同時(shí)進(jìn)行其他手術(shù)；腎臟發(fā)育畸形、脊柱畸形、嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能障礙。病人術(shù)前均行泌尿系CT、B超、尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder,KUB)等檢查,術(shù)后行KUB或泌尿系B超評(píng)估是否結(jié)石殘留為納入標(biāo)準(zhǔn)。

二、方法

1.手術(shù)方法：采用氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，截石位，膀胱鏡下留置5F輸尿管導(dǎo)管接生理鹽水灌注，改俯臥位，根據(jù)CT及術(shù)中B超確定穿刺路徑及目標(biāo)腎盞，置入穿刺針，以套管順次穿刺至置入F24套管，接腎鏡，超聲碎石后導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管雙J管，留置腎造瘺管。

2.觀察指標(biāo)：臨床資料包一般情況(性別、年齡、BMI)，手術(shù)體位、麻醉ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)失血量、術(shù)后住院時(shí)間等。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后行KUB檢查，顯示術(shù)側(cè)未見(jiàn)高密度影或高密度影直徑<4 mm為結(jié)石清除，≥4 mm高密度影為結(jié)石殘留；根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量結(jié)石最長(zhǎng)徑與最寬徑，結(jié)石負(fù)荷按公式“0.25×π×最長(zhǎng)徑×最寬徑”計(jì)算，并記錄結(jié)石最大CT值。分別對(duì)S.T.O.N.E.評(píng)分、Guy’s分級(jí)、CROES圖表計(jì)數(shù)進(jìn)行分級(jí)或計(jì)數(shù)。S.T.O.N.E.評(píng)分分級(jí)為5～11分；Guy’s分級(jí)分Ⅰ～Ⅳ級(jí)；我們將CROES圖表計(jì)數(shù)分?jǐn)?shù)分為4個(gè)等級(jí)(Ⅰ：0～100，Ⅱ：101～150，Ⅲ：151～200，Ⅳ：201～350)。本研究由同一名醫(yī)師根據(jù)S.T.O.N.E.評(píng)分、Guy’s分級(jí)、CROES圖表計(jì)數(shù)利用病人術(shù)前泌尿系CT+三維重建影像資料及相關(guān)臨床數(shù)據(jù)分別計(jì)算并錄入，手術(shù)均由同一名泌尿外科醫(yī)師完成，術(shù)中體位均為截石位改俯臥位，采用EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.臨床治療結(jié)果：133例病人PCNL術(shù)后結(jié)石殘留53例(39.85%)，無(wú)結(jié)石殘留80例(60.15%)。兩組的BMI、結(jié)石負(fù)荷、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般臨床資料比較

2.S.T.O.N.E.評(píng)分、Guy’s分級(jí)和CROES圖表計(jì)數(shù)評(píng)分見(jiàn)表2。結(jié)果表明，Guy’s分級(jí)中，結(jié)石清除組與結(jié)石殘留組的均值分別為(2.21±0.52)和(2.79±0.53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)石清除組與結(jié)石殘留組的S.T.O.N.E.評(píng)分分別為(7.48±1.22)和(8.87±1.30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CROES圖表計(jì)數(shù)評(píng)分分別為(182.03±35.67)和(132.30±26.52)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Guy’s、S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)隨評(píng)分的增加，結(jié)石清除率逐漸降低；CROES分級(jí)評(píng)分隨這等級(jí)的增加，結(jié)石清除率越高。

表2 S.T.O.N.E.評(píng)分、Guy’s分級(jí)和CROES分級(jí)

3.三種評(píng)分的ROC曲線：ROC曲線分析三者預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后結(jié)石殘留準(zhǔn)確性，S.T.O.N.E.評(píng)分、Guy’s分級(jí)無(wú)明顯差異，AUC分別為0.771和0.751，CROES圖表計(jì)數(shù)AUC為0.888，對(duì)比S.T.O.N.E.評(píng)分、Guy’s分級(jí)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性更高。見(jiàn)圖1。

圖1 S.T.O.N.E.評(píng)分、Guy’s分級(jí)和CROES分級(jí)的評(píng)分曲線

4.三種評(píng)分方法與手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、出血量的相關(guān)性分析：通過(guò)線性回歸模型分別檢驗(yàn)S.T.O.N.E.評(píng)分、Guy’s腎結(jié)石分級(jí)、CROES圖表計(jì)數(shù)評(píng)分與手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、出血量的相關(guān)性(表3)，結(jié)果表明，CROES圖表計(jì)數(shù)與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)失血量、術(shù)后住院時(shí)間均有相關(guān)性(r=-0.200，P<0.05；r=-0.237，P<0.05；r=-0.232,P<0.05)；S.T.O.N.E.評(píng)分、Guy’s分級(jí)與術(shù)中失血量相關(guān)(r=0.257,P<0.05;r=0.185,P<0.05)。Guy’s分級(jí)與術(shù)后住院時(shí)間相關(guān)(r=0.239，P<0.05)。

表3 三種評(píng)分方法與手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、出血量的相關(guān)性分析

討論

影響經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)結(jié)石清除效果的因素包括結(jié)石成分、數(shù)量、部位、是否鹿角形結(jié)石、BMI、通道長(zhǎng)度等，其中結(jié)石負(fù)荷是預(yù)測(cè)PCNL手術(shù)效果的重要因素，它與術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間關(guān)系密切[5-7]。但單一影響因素并不足以作為PCNL術(shù)腎結(jié)石清除率的預(yù)測(cè)工具。因此，學(xué)者們綜合這些因素建立了多種預(yù)測(cè)模型[3-5]。目前，S.T.O.N.E.評(píng)分、Guy’s分級(jí)、CROES圖表計(jì)數(shù)這3種評(píng)估方法常用作PCNL術(shù)后結(jié)石清除效果的預(yù)測(cè)工具。

這3種方法共有11個(gè)變量，其中只有兩個(gè)共有變量，其他9個(gè)變量(結(jié)石負(fù)荷、通道長(zhǎng)度、腎積水程度、鹿角形形態(tài)、結(jié)石密度、每年手術(shù)量、結(jié)石數(shù)量、既往病史、腎臟是否畸形、脊柱是否畸形)均分別體現(xiàn)在各預(yù)測(cè)系統(tǒng)中。理想的預(yù)測(cè)評(píng)估方法應(yīng)該具有簡(jiǎn)便性、高重復(fù)性，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)。本文分析這三種評(píng)分系統(tǒng)，比較他們預(yù)測(cè)結(jié)石清除效果的準(zhǔn)確性，并分析影響結(jié)石清除率的相關(guān)因素。

S.T.O.N.E.評(píng)分于2013年由Okhunov等[4]提出，根據(jù)結(jié)石CT的平掃，測(cè)量最大截面積(S)、皮腎通道距離(T)、梗阻程度(O)、受累腎盞數(shù)(N)和結(jié)石密度(E)，對(duì)每一項(xiàng)測(cè)量值進(jìn)行計(jì)算并量化評(píng)分，根據(jù)總評(píng)分評(píng)估結(jié)石復(fù)雜程度。該研究結(jié)果表明，結(jié)石清除組和殘留組S.T.O.N.E.評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步分析顯示S.T.O.N.E.評(píng)分與術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)有明顯相關(guān)性。有研究表明，S.T.O.N.E.評(píng)分與結(jié)石清除狀態(tài)有關(guān)，并指出S.T.O.N.E.評(píng)分越高，術(shù)后結(jié)石清除的可能性越小，手術(shù)出血量越多，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)[8]。陳星等[9]回顧性分析106例腎結(jié)石病人，發(fā)現(xiàn)S.T.O.N.E.可預(yù)測(cè)腎結(jié)石清除效果，并且該評(píng)分適用于中國(guó)病人。Farhan等[10]研究表明，S.T.O.N.E.評(píng)分與結(jié)石清除率和手術(shù)時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)S.T.O.N.E.評(píng)分與術(shù)中出血量相關(guān)，與手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間無(wú)相關(guān)性。

Guy’s腎結(jié)石分級(jí)系統(tǒng)2011年由Thomas等[3]提出，通過(guò)對(duì)結(jié)石數(shù)量、解剖分布特點(diǎn)等綜合評(píng)估，分Ⅰ～Ⅳ級(jí)，級(jí)別越高，結(jié)石復(fù)雜程度越大。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的主要區(qū)別在于是否上極結(jié)石，是否多發(fā)結(jié)石。有文獻(xiàn)表明，Guy’s分級(jí)與結(jié)石清除率(stone free rate，SFR)有顯著相關(guān)性。 Yarimoglu 等[11]回顧性研究表明，該分級(jí)系統(tǒng)不僅與結(jié)石清除率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也與結(jié)石負(fù)荷、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間相關(guān)。Labadie等[6]研究表明，GSS不僅與結(jié)石殘留狀態(tài)相關(guān)，也與住院時(shí)間和出血量相關(guān)。本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

CROES圖表計(jì)數(shù)系統(tǒng)是2013年由Smith等[5]通過(guò)多中心研究數(shù)據(jù)提出，通過(guò)回顧性分析2 806例腎結(jié)石病人臨床數(shù)據(jù)，將影響結(jié)石清除的因素采用量化的方式進(jìn)行評(píng)估。本研究表明評(píng)級(jí)越高的病人，結(jié)石清除效果越好(如表2)。Tailly等[12]比較Guy’s分級(jí)和CROES圖表計(jì)數(shù)在同一組腎結(jié)石病人中預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后SFR的準(zhǔn)確性，結(jié)果表明兩種分析系統(tǒng)均與結(jié)石清除狀態(tài)相關(guān)，但ROC曲線提示CROES圖表計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)SFR優(yōu)于Guy’s分級(jí)。Smith等[5]研究表明，CROES圖表計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)SFR優(yōu)于GSS，但這兩種分析系統(tǒng)均不能預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)間。Yarimoglu等[13]通過(guò)分析262例腎結(jié)石行PCNL術(shù)病人臨床資料，比較CROES圖表計(jì)數(shù)和S.T.O.N.E.評(píng)分發(fā)現(xiàn)，CROES圖表計(jì)數(shù)與術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥無(wú)相關(guān)性。 而本研究發(fā)現(xiàn)CROES圖表計(jì)數(shù)與術(shù)后住院時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間存在相關(guān)性，這一結(jié)果在Yarimoglu 等[11]和 Bozkurt 等[14]研究中也被證實(shí)，這些研究結(jié)果的差異可能與樣本量有關(guān)。

目前，針對(duì)各評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)石殘留的準(zhǔn)確性的研究比較有限，Smith等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CROES圖表計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)結(jié)石清除率的準(zhǔn)確性高于GSS，而Noureldin等[15]的研究表明，兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)石清除狀態(tài)的準(zhǔn)確性無(wú)明顯差異。本研究也顯示，S.T.O.N.E.評(píng)分與Guy’s腎結(jié)石分級(jí)對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)石清除率的準(zhǔn)確性無(wú)明顯差異，但CROES圖表計(jì)數(shù)評(píng)分預(yù)測(cè)結(jié)石清除率的準(zhǔn)確性優(yōu)于S.T.O.N.E.評(píng)分和Guy’s腎結(jié)石分級(jí)。但CROES圖表計(jì)數(shù)評(píng)分系統(tǒng)設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度較高，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[6,12]。本研究也存在單中心、樣本量相對(duì)較少的局限性，導(dǎo)致選擇性偏倚產(chǎn)生的可能性。

總之，本研究表明，Guy’s分級(jí)、S.T.O.N.E.評(píng)分、CROES圖表計(jì)數(shù)三種系統(tǒng)均可有效預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)石殘留。雖然CROES圖表計(jì)數(shù)系統(tǒng)的復(fù)雜性更高，但其預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)石清除率的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于Guy’s分級(jí)、S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)，更有利于術(shù)前與病人的溝通。