頸前路Hybrid術式治療跳躍節(jié)段頸椎病的臨床觀察

李小川 黃春明 羅紹堅 范武 董智暉 藍根 盧明南 林強禎 陸軍海 韋健 黎欲強 黃冀

頸椎前路椎間盤切除減壓、植骨融合內固定術(ACDF)與頸椎前路椎體次全切減壓、植骨融合內固定術(ACCF)為治療頸椎病的常用術式[1]。近年來，頸前路融合與非融合術式(hybrid surgery，HS)治療多節(jié)段頸椎病受到關注[2-4]。相對于長節(jié)段融合所帶來頸椎活動度丟失與多節(jié)段人工椎間盤遠期療效不確切等因素[5]，HS術式理論上在獲得等效減壓的同時，又保留了一定程度活動度[6]。已有報道表明，HS術式可在多節(jié)段頸椎病的前路手術中顯示優(yōu)勢。臨床上，常有頸椎病的退變責任節(jié)段不連續(xù)現(xiàn)象，既跳躍節(jié)段頸椎病,其特點為2個非連續(xù)節(jié)段發(fā)生程度不一致的退變現(xiàn)象，而2個退變節(jié)段之間可見1個或多個正常椎間盤。我們對6例跳躍責任節(jié)段頸椎病病人，采用退變重的主要責任節(jié)段融合與退變輕的次要責任節(jié)段非融合的雜交手術進行治療，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2018年12月間收治的跳躍責任節(jié)段頸椎病病人6例。納入標準：(1)45～70歲的脊髓型和(或)神經根型頸椎病，經正規(guī)保守治療6周無效，或癥狀短期內進行性加重；(2)頸椎2個非連續(xù)節(jié)段發(fā)生退變，中間可見1個或多個正常椎間盤；(3)磁共振檢查顯示頸椎間盤退變、膨出、突出或脫出，以軟性壓迫為主，脊髓腹側受壓；(4)椎體后緣無巨大骨贅，或骨贅輕微；(5)無明顯的椎間隙狹窄，節(jié)段后凸畸形，先天性椎管狹窄等；(6)術后隨訪時間不少于18個月。排除標準：合并嚴重的內科疾??；先天性頸椎管狹窄，或以后方壓迫為主，頸椎黃韌帶增生、骨化等；炎癥、感染、結核、腫瘤，嚴重的骨質疏松等疾病。男性5例，女性1例，平均年齡(56.83±7.08) 歲。責任節(jié)段數(shù)2節(jié)5例，3節(jié)1例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，且所有病人均知情同意并簽署知情同意書。見表1。

表1 病人的一般資料

二、方法

1.節(jié)段選擇：對于人工錐間盤置換(CARD)節(jié)段，盡量選擇椎間隙無狹窄、活動度較好、以軟性壓迫為主的退變輕的次要責任節(jié)段，而ACDF則盡量選擇椎間隙狹窄，后縱韌帶骨化，活動不穩(wěn)的退變重的主要責任節(jié)段。若經過嚴格評估退變程度相同，則盡可能選擇生理活動度較大的節(jié)段行CARD手術，順序為C5～C6>C4～C5>C6～C7>C3～C4。

2.手術方法：全身麻醉，仰臥位，透視定位責任節(jié)段。作胸鎖乳突肌斜行切口，自內臟鞘和血管鞘間隙進入椎前，暴露椎體、椎間盤，X線透視再次確認病變節(jié)段。優(yōu)先處理退變較重節(jié)段，切開纖維環(huán)后去除髓核組織、撐開椎間隙、刮除上下軟骨板終板，咬除后縱韌帶，暴露脊髓并植入假體。需行椎體次全切的椎體，去除椎體中央大部分骨質和椎體后緣骨質，切除后縱韌帶，將適宜大小鈦籠(自體松質骨填入)植入椎間隙并固定。后處理病變較輕節(jié)段的非融合手術：切除椎間盤與上下軟骨終板后，植入人工椎間盤。經X線確認后止血、沖洗留置引流，逐層關閉手術野。術后24～48小時拔除引流管，佩戴頸圍6周。典型病例見圖1。

A～D：術前頸椎正、側、過伸、過屈位X線片示頸椎退變，曲度變直，項韌帶鈣化；E～H：術前頸椎MRI和CT重建示C3/4、C5/6椎間盤突出、頸髓高信號；I～L：術后19個月頸椎正、側、過伸、過屈位X線片示頸椎曲度有所改善，C5/6融合節(jié)段無異?；顒?，C3/4非融合節(jié)段活動度保留。M～P:術后2周頸椎MRI和CT重建示C3/4、C5/6椎間盤壓迫大部分解除，相應椎管容積增大，頸髓高信號降低

3.觀察指標：記錄術前和術后末次隨訪時頸部、雙上肢疼痛視覺模擬(visual analogscale,VAS)評分，頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)評分，日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評分。測量術前、術后末次隨訪時使用cobb法測量椎整體活動度(range of motion，ROM)、頸椎整體曲度cobb角以及頸椎非融合節(jié)段活動度；記錄并發(fā)癥和末次隨訪時Odom分級標準評價療效，優(yōu)：臨床癥狀消失，日?；顒诱Ｇ覍︻i椎無影響；良：臨床癥狀明顯改善，日?；顒踊菊＃豢桑号R床癥狀有所好轉，但運動能力受限明顯；差：臨床癥狀不變或加重。術后臨床療效的優(yōu)良率為優(yōu)及良的病人百分率總和[7]。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，術前及術后評分資料對比，采用Willcoxon檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所有數(shù)據(jù)的測量均重復3次，取平均值。

結果

1.HS手術并發(fā)癥：本組6例病人手術過程均順利，未出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥與頸椎非計劃再手術。術后早期未出現(xiàn)切口血腫、感染、腦脊液漏情況。1例病人術后聲音嘶啞，給予霧化、營養(yǎng)神經等對癥處理，3天后癥狀好轉。所有病人術后第3天X線檢查證實內固定位置良好，未見假體或螺釘松動現(xiàn)象。1例病人末次隨訪時鈦籠假體輕度下沉。所有病人均未發(fā)現(xiàn)內置物松動、融合節(jié)段假關節(jié)形成、非融合節(jié)段融合現(xiàn)象。

2.HS手術臨床隨訪：與術前比較，本組末次隨訪時頸部VAS評分、雙上肢VAS評分、頸椎NDI評分均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。頸椎JOA評分相較術前明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。末次隨訪時Odom臨床滿意度分級：優(yōu)2例，良3例，一般1例，差0例，優(yōu)良率達83.3%。

表2 病人術前及術后VAS、JOA、NDI評分比較

3.HS手術的影像學隨訪結果：本組病人術后C2～C7頸椎生理曲度較術前得到改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后C2～C7頸椎活動度和頸椎非融合節(jié)段活動度和術前相比無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 病人術前及術后頸椎活動度和頸椎曲度比較(度)

討論

ACDF是公認的治療頸椎病的“金標準”[8]。然而，超過90%的ACDF病人存在頸椎活動度下降與鄰近節(jié)段退變現(xiàn)象而引發(fā)關注[9]。近年來，頸椎人工椎間盤置換(CARD)通過應用人工椎間盤代替病變椎間盤，獲得了良好的臨床療效。短期隨訪表明其能保留運動節(jié)段活動度、減少鄰近節(jié)段退變發(fā)生等，但CARD是否適宜多個節(jié)段頸椎病目前尚無定論[10]。由于多節(jié)段頸椎病病人的各個節(jié)段退變的程度與類型不盡相同，所需的手術策略不同，因而針對不同退變節(jié)段頸椎病的一期融合與非融合的雜交手術由此而生。

HS術式是指ACDF聯(lián)合 CADR一期手術治療2個及以上節(jié)段頸椎病[11]。理論上，該術式即可避免融合術后頸椎活動度下降、相鄰節(jié)段退變的發(fā)生，又能彌補CADR 使用范圍窄的不足，是二者的互相補充。目前，生物力學研究已經證明，HS可維持手術節(jié)段的整體活動度，生物力學性能要優(yōu)于多節(jié)段融合[12-13]。同時，國內外有多篇文獻報告了HS術式的經驗，不僅臨床療效良好，融合節(jié)段均獲得骨性融合，非融合節(jié)段也獲得一定程度的運動功能保留[14]。這與本研究中6例病人末次隨訪時C2～C7頸椎整體活動度以及頸椎非融合節(jié)段活動度與術前無統(tǒng)計學差異一致，提示運動節(jié)段活動度獲得了較好保留。

HS術式臨床應用時間短，缺乏長期隨訪結果，自臨床應用HS術式治療多節(jié)段頸椎病以來一直存在著爭議。其一，現(xiàn)有的研究普遍存在著樣本量少、隨訪時間短的缺點。其二，考慮到人體結構和功能的復雜性，以及生物力學研究的局限性，僅通過生物力學研究結果來評估HS術式欠妥當。其三，目前的假體設計的前提是相鄰節(jié)段為正常椎間盤，而多節(jié)段頸椎病病人椎間盤大多已經存在或多或少的退變，因此當把這些假體應用于HS術式時，可能并不十分適合[15]。此外，HS術后融合鄰近節(jié)段即人工椎間盤假體所在節(jié)段的應力增加，導致術后 CADR 節(jié)段異位骨化、再次翻修，甚至假體移位等情況發(fā)生[16]。

CADR主要適用于以椎間盤突出和髓核脫出等軟性壓迫的脊髓型或神經根型頸椎病。多數(shù)學者認為，如果有兩個或者兩個以上節(jié)段病變，只要其中一個椎間隙退變較輕，符合單節(jié)段ACDR 的適應證，就可以實施HS術式[17]。然而，現(xiàn)有HS報道的病例均為頸椎連續(xù)節(jié)段病變。孫宇等[15]認為，在融合節(jié)段的相鄰節(jié)段進行非融合手術會使假體的旋轉軸、運動幅度與生理狀態(tài)下椎間盤的旋轉軸、運動幅度將會有很大差別。本研究對6例病人平均隨訪27個月，通過跳躍責任節(jié)段這一特定類型頸椎病病人，采用重要責任節(jié)段融合與次要責任節(jié)段非融合的雜交手術技術進行治療取得較好臨床療效。在一定程度上證明HS術式能夠更好地重建病人頸椎曲度，保持手術節(jié)段與頸椎整體的ROM，減少鄰近節(jié)段的活動代償。同時，無非計劃再手術和嚴重并發(fā)癥發(fā)生，提示該術式并發(fā)癥可控。

本組6例病人頸部VAS、雙上肢VAS、頸椎NDI評分在末次隨訪時較術前均顯著下降，而頸椎JOA評分明顯上升，提示HS可以獲得較好的臨床療效。此外，在末次隨訪時所有病人融合節(jié)段動力位片無失穩(wěn)征象，表明融合節(jié)段植骨均獲得骨性融合。值得一提的是，除了所有病人術后頸椎生理曲度較術前得到改善外，C2～C7頸椎活動度以及非融合節(jié)段頸椎活動度均獲得保留，表明HS在恢復頸椎曲度和保留運動節(jié)段功能方面具有優(yōu)勢。這一結論和Ding等[18]報道的HS治療連續(xù)性多節(jié)段頸椎C2～C7頸椎活動度減小的結論相反。這可能正是由于雙方的病例對象分別為跳躍和連續(xù)責任節(jié)段不同引起。因此，我們認為HS對跳躍責任節(jié)段頸椎病更具適應性、精準性。

HS術式對非融合節(jié)段的選擇至關重要，通常要求椎間盤及小關節(jié)退變較輕，并以軟性突出為主。非融合節(jié)段只用于1節(jié)，不宜過多，并且融合節(jié)段最好只選擇1個節(jié)段ACDF。這是由于長節(jié)段融合聯(lián)合 CADR 術后需要較長時間制動頸椎，不能及早恢復頸椎活動，有可能干擾 CADR 效果。此外，術前前屈后伸動力位片上該節(jié)段的活動度大于7度。

雖然HS術式與傳統(tǒng)手術操作大致相同，但仍需注意。由于手術涉及多個節(jié)段，通常采用右側沿胸鎖乳突肌內緣做斜行切口或橫切口。術中充分減壓是臨床療效好壞的關鍵，常規(guī)切除后縱韌帶徹底減壓，并反復探查，尤其是減壓量要能與術前影像學檢查一致，防止遺漏的椎間盤髓核組織脫入后縱韌帶下方或椎管內。此外，由于CADR對椎間盤、小關節(jié)的要求較高，若術中探查發(fā)現(xiàn)其退變較重，則需考慮更換為融合手術。最后，若術中終板處理不當，導致椎體下終板損傷或者位置不佳，不適合做人工椎間盤植入時，也應及時選擇融合手術。

HS治療跳躍責任節(jié)段頸椎病可取得較為滿意的早期療效。該術式安全可靠，并發(fā)癥少，能在徹底減壓、穩(wěn)定重建的基礎上，有效恢復頸椎的生理前屈度，保留頸椎整體和非融合節(jié)段的活動度，一定程度上彌補了多節(jié)段融合手術的不足，為脊柱外科醫(yī)生提供了更多、更好的選擇。