腹腔鏡下聯(lián)合臍內(nèi)側(cè)皺襞修補(bǔ)治療小兒腹股溝巨大疝療效分析

黃毅 劉啟岑 汪文軍 吳哲逸 李磊

腹股溝斜疝是小兒常見的先天發(fā)育異常，總體發(fā)生率為0.8%～4.4%，其中男性占大多數(shù)，早產(chǎn)兒可達(dá)30%[1]。非隱匿性疝超過6個(gè)月通常難自愈，12%～17%可發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致腸梗阻、睪丸或卵巢栓塞甚至壞死[2]。目前，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎是治療6歲以內(nèi)小兒腹股溝疝的首選方法，但是內(nèi)環(huán)口超過1.5 cm、腹膜松弛度大以及較大年齡患兒存在一定的復(fù)發(fā)率[3]。本研究探討?zhàn)弈腋呶唤Y(jié)扎聯(lián)合臍內(nèi)側(cè)皺襞修補(bǔ)在小兒腹股溝巨大疝中的應(yīng)用價(jià)值。

對象與方法

一、對象

2017年6月～2020年6月我院收治的男性小兒腹股溝疝176例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前彩超和術(shù)中腹腔鏡探查明確證實(shí)單側(cè)腹股溝斜疝;(2)疝環(huán)前后徑>1.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):腹股溝斜疝急性嵌頓期行急診手術(shù)；滑疝；伴隨其他疾??；臍內(nèi)側(cè)皺襞過于短小無法手術(shù)者。根據(jù)治療方法不同分為兩組，單純結(jié)扎組97例，行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎。聯(lián)合修補(bǔ)組79例，行腔鏡下疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍內(nèi)側(cè)皺襞修補(bǔ)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前充分告知手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合家屬意愿選擇手術(shù)方式。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)，術(shù)前排空膀胱。單純組常規(guī)氣管插管全身麻醉，患兒取頭低腳高位，健側(cè)傾斜15°，臍上緣褶皺處做5 mm小切口，氣腹針建立氣腹，壓力維持在6～8 mmHg，經(jīng)切口置入5 mm Trocar，腔鏡探查腹腔及雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，觀察疝囊內(nèi)容物、疝環(huán)處粘連及對側(cè)隱匿疝情況，右側(cè)Lanz點(diǎn)戳孔置入3 mm Trocar及微型操作鉗，在內(nèi)環(huán)口體表投影點(diǎn)處10號針頭破皮，插入帶10號線硬膜外穿刺針(10號線對折隨針進(jìn)入腹腔，兩端留于體外)，硬膜外針到達(dá)腹膜外間隙后在此間隙潛行分離，將輸精管自腹膜表面剝離，超過剝離點(diǎn)后刺破腹膜進(jìn)入腹腔，抓鉗指引下絲線呈套圈樣留于腹腔內(nèi)作牽引線，退出硬膜外針，同一破皮點(diǎn)再次置入帶10號結(jié)扎線硬膜外針，同法潛行分離另半圈腹膜，超過匯合點(diǎn)后刺破腹膜，硬膜外針連同結(jié)扎線一端進(jìn)入牽引線圈，操作鉗固定住結(jié)扎線，退出硬膜外針，并用牽引線圈將結(jié)扎線提出體表。在腔鏡直視下收緊結(jié)扎線，排空疝囊內(nèi)氣體，打結(jié)并將線結(jié)埋于皮下。對照組在單純組基礎(chǔ)上同一破皮點(diǎn)同法將第二根結(jié)扎線繞行于內(nèi)環(huán)口臍內(nèi)側(cè)皺襞近邊緣處，自內(nèi)上向外下潛行分離，避開輸精管及精索血管，超過內(nèi)環(huán)口下方中點(diǎn)、距離第一根結(jié)扎線1.0 cm以上貫穿腹膜，將線圈留置于腹腔內(nèi)，退出硬膜外針，再次帶線繞行于內(nèi)環(huán)口外側(cè)壁腹橫筋膜達(dá)內(nèi)側(cè)腹橫筋膜，在中點(diǎn)處匯合，通過線圈將結(jié)扎線線頭帶出體外，收緊結(jié)扎線使內(nèi)外側(cè)腹橫筋膜向中心閉合，臍內(nèi)側(cè)皺襞覆蓋于內(nèi)環(huán)口，體外打結(jié)，完成內(nèi)環(huán)的修補(bǔ)加固，兩根結(jié)扎線腹膜外潛行走形間距始終在1.0 cm左右。術(shù)后麻醉蘇醒后2小時(shí)進(jìn)食。

2.觀察指標(biāo)：記錄兩組患兒的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)CRP、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥包括線結(jié)反應(yīng)、切口感染、陰囊積液、陰囊水腫、睪丸萎縮等，術(shù)后通過電話、微信、門診隨訪6～40個(gè)月，中位隨訪時(shí)間22個(gè)月，并通過術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月彩超檢查評估睪丸血流及患側(cè)疝復(fù)發(fā)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較見表2。結(jié)果表明， 聯(lián)合組相對于單純組，手術(shù)時(shí)間延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間均在一個(gè)麻醉單元內(nèi)，術(shù)后住院時(shí)間無明顯差異，圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)指標(biāo)白細(xì)胞及CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組并發(fā)癥比較見表3。兩組早期并發(fā)癥切口感染、線結(jié)反應(yīng)、陰囊積液和陰囊水腫比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。切口感染經(jīng)換藥后二期愈合，線結(jié)反應(yīng)在取出線結(jié)后愈合良好，陰囊積液和陰囊水腫在術(shù)后3個(gè)月自行吸收緩解。隨診6個(gè)月以上對比，聯(lián)合組和單純組對精索血流影響無明顯差異(P>0.05)，均無睪丸萎縮，聯(lián)合組半年隨訪時(shí)間內(nèi)未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，單純組半年隨訪時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)5例復(fù)發(fā)，行傳統(tǒng)開放手術(shù)再次高位結(jié)扎修補(bǔ)后患兒未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組早期并發(fā)癥比較(例)

表4 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較

討論

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎是小兒疝治療的首選手段[4]。但是針對年齡較大，疝環(huán)缺損較大(>1.5 cm)，腹膜相對松弛患兒，復(fù)發(fā)率相對較高，國外報(bào)道復(fù)發(fā)率為1.5%～4.1%[5]。

預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于有效修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口周圍薄弱區(qū)域。目前，人工補(bǔ)片及生物補(bǔ)片在生長發(fā)育期中兒童均不推薦使用。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，未婚育者不宜采用人工合成材料進(jìn)行修補(bǔ)[6]。臍內(nèi)側(cè)襞是胚胎期臍動(dòng)脈閉鎖后形成的條索樣結(jié)構(gòu)，連接于臍部與內(nèi)環(huán)和股環(huán)之間，由壁層腹膜覆蓋形成皺襞附著于下腹壁，具有一定的伸展性和韌性[7]。研究發(fā)現(xiàn)，男性臍內(nèi)側(cè)皺襞大于女性，大小3～35 mm，距內(nèi)環(huán)口3～15 mm，且左右各有一個(gè)，是加強(qiáng)內(nèi)環(huán)口的理想自體組織[8]。本研究結(jié)果表明，雖然聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間較單純組延長，但仍在一個(gè)麻醉單元內(nèi)，對患兒總體手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)影響極小，聯(lián)合組并未額外增加手術(shù)難度，兩組患兒的炎性指標(biāo)變化無明顯差異，患兒出院時(shí)間以自由進(jìn)食、活動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后住院時(shí)間無明顯差異，手術(shù)對患兒術(shù)后活動(dòng)情況無明顯影響。聯(lián)合組通過同一穿刺點(diǎn)兩次帶線進(jìn)針，在不增加額外Trocar孔輔助鉗的情況下將內(nèi)環(huán)口行高位結(jié)扎，臍內(nèi)側(cè)皺襞拉至覆蓋于內(nèi)環(huán)口表面，補(bǔ)充內(nèi)環(huán)口處薄弱組織強(qiáng)度，減少體表創(chuàng)傷，同時(shí)可以避免單純高位結(jié)扎中殘留的腹膜閉合不嚴(yán)密，在不額外增加手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

聯(lián)合組雙重線結(jié)于體外結(jié)扎并埋于皮下，相對線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率可能高于單線結(jié)[9]，本研究中數(shù)據(jù)并未支持，考慮患兒線結(jié)反應(yīng)可能與細(xì)菌感染或機(jī)體排斥反應(yīng)有關(guān)。本研究中結(jié)扎線均采用Prolene縫線，避免多股縫線可能藏匿細(xì)菌[10]。聯(lián)合臍內(nèi)側(cè)皺襞修補(bǔ)在整體上并未顯著延長手術(shù)時(shí)間，不增加患兒易感風(fēng)險(xiǎn)，但是修補(bǔ)組需要硬膜外針兩次進(jìn)入腹腔，帶來腹腔定植菌移位增加，局部感染因素不能排除，可能對線結(jié)反應(yīng)發(fā)生率會有所影響。陰囊水腫多由于遠(yuǎn)端疝囊較大，精索血管受壓導(dǎo)致血液回流障礙引起組織液滲出產(chǎn)生[11]。結(jié)扎組和修補(bǔ)組均不處理遠(yuǎn)端疝囊，在精索血管受壓上兩組患兒硬膜外針在腹膜前間隙走行均在可視下進(jìn)行，剝離精索血管與輸精管，鈍性分離避免損傷，在復(fù)查中彩超證實(shí)兩組精索血管血流無明顯差異，均未出現(xiàn)睪丸萎縮，陰囊積液和陰囊水腫無明顯差異。

本研究采用臍內(nèi)側(cè)皺襞覆蓋內(nèi)環(huán)口，加固內(nèi)環(huán)口周圍薄弱區(qū)域，加固內(nèi)環(huán)口處腹壁，確保對疝囊頸的有效封閉，有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)中注意事項(xiàng)：(1)選擇合適病例。(2)選擇內(nèi)環(huán)口體表穿刺點(diǎn)時(shí)，根據(jù)左右位置不同，選取鏡下1～2點(diǎn)(左側(cè))或10～11點(diǎn)(右側(cè))，在內(nèi)側(cè)半圈潛行時(shí)穿刺針與精索血管、輸精管夾角<180°，容易跨越分離，減少副損傷，必要時(shí)可采用少量生理鹽水液分法分離，內(nèi)側(cè)潛行游離盡量完成到2/3圈[12]。(3)結(jié)扎選擇單股不可吸收縫線。(4)臍內(nèi)側(cè)皺襞覆蓋內(nèi)環(huán)口時(shí)，繞行縫線盡量靠近臍內(nèi)側(cè)皺襞邊緣，避免臍內(nèi)側(cè)皺襞覆蓋時(shí)張力過大，必要時(shí)可用電凝鉤適當(dāng)游離皺襞瓣膜減少張力。(5)皮下打結(jié)前將遠(yuǎn)端疝囊內(nèi)氣體擠回腹腔。

腔鏡下疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍內(nèi)側(cè)皺襞修補(bǔ)在傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、結(jié)扎可靠的基礎(chǔ)上將臍內(nèi)側(cè)皺襞和部分內(nèi)外側(cè)腹橫筋膜加固修補(bǔ)于內(nèi)環(huán)，加強(qiáng)局部腹壁，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率，從近期和中遠(yuǎn)期看不增加并發(fā)癥及副損傷。