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    兒科住院患者抗菌藥物使用評價

    2013-12-01 05:06:28
    關(guān)鍵詞:頭孢類抗菌藥頭孢

    歐 微

    (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部,湖北 荊州434000)

    細(xì)菌耐藥現(xiàn)象是全世界遇到的難題,抗菌藥物的使用是產(chǎn)生耐藥性的關(guān)鍵所在。因此,合理使用抗菌藥物是遏制細(xì)菌耐藥行動的重點。兒科是使用抗菌藥較多的科室之一,由于兒童體內(nèi)代謝的特殊性,使用藥物的風(fēng)險也比成人要大,因此,對兒科用藥監(jiān)測也要加強。筆者對我院兒科住院患者的抗菌藥使用情況進(jìn)行了回顧性分析,為臨床合理使用抗菌藥提供參考。

    1 資料來源與方法

    隨機抽取荊州市第一人民醫(yī)院2012年5-8月兒科出院患者病歷380份進(jìn)行回顧性分析。按照事先設(shè)計好的調(diào)查表,統(tǒng)一填寫患者的基本情況(性別、年齡、體質(zhì)量、診斷、出入院時間、病原菌檢測情況),抗菌藥物使用情況(藥物名稱、劑量、給藥頻率、用藥時間、聯(lián)合用藥情況、給藥方式、使用頻率、用藥金額)等??咕幬锸褂玫暮侠硇栽u價,根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]及藥品說明書等進(jìn)行。

    2 結(jié) 果

    2.1 基本情況

    380份病歷中,男216例,女164例。年齡最小3個月,最大14歲,平均年齡(4.06±3.28)歲,住院天數(shù)為3~12d。其中急性上呼吸道感染204例,急性支氣管炎42例,支氣管肺炎36例,腹瀉26例,皰疹性咽峽炎18例,手足口病14例,泌尿系感染9例,幼兒急疹8例,急性化膿性扁桃體炎5例,其他18例。

    2.2 抗菌藥物的使用情況

    380名患兒中,336例使用了抗菌藥,抗菌藥物使用率為88.42%。其中急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎、急性化膿性扁桃體炎、泌尿系感染患兒使用抗菌藥物為100%,還有部分皰疹性咽峽炎、手足口病、腹瀉、幼兒急疹患者也使用了抗菌藥物。住院期間抗菌藥的使用方式全部為靜脈滴注,抗菌藥的種類有β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、其他類共4類12個品種??咕幍钠贩N及使用頻率見表1。

    2.3 抗菌藥物劑量與頻次

    本次調(diào)查中存在著很多抗菌藥物單次用藥劑量不合理,用藥頻次過低的現(xiàn)象。如1個3歲患兒,體質(zhì)量13kg,實用頭孢唑肟0.75g,bid,而推薦劑量為1次50 mg/kg,3~4次/d,單次用藥劑量明顯過高,而用藥頻次過低。還有很多頭孢類及青霉素類藥物用藥頻次都為2~4次/d,而這些藥物的用藥推薦頻次僅為1次/d。

    2.4 聯(lián)合用藥

    有36例聯(lián)合使用抗菌藥,占使用抗菌藥病例的10.71%,且全部為二聯(lián)用藥。頭孢類加青霉素類32例(頭孢唑肟+阿莫西林-克拉維酸鉀12例,頭孢西?。⒛髁郑死S酸鉀9例,頭孢美唑+阿莫西林-克拉維酸鉀7例,頭孢哌酮-舒巴坦鈉+阿莫西林-克拉維酸鉀3例,頭孢美唑+阿莫西林-氟氯西林鈉1例),頭孢類加大環(huán)內(nèi)酯類4例(頭孢唑肟+阿奇霉素3例,頭孢西丁+阿奇霉素1例)。

    2.5 抗菌藥的費用支出情況

    使用抗菌藥的患兒其抗菌藥費用平均為272.79元,藥費平均支出為554.04元,抗菌藥費占藥費支出49.24%,有156例的抗菌藥費/藥費比例大于50%。

    2.6 病原菌送檢率

    380份病歷中,有172例送病原菌檢測,送檢率為45.26%,送檢標(biāo)本有痰液、血液、尿液。32例檢出病原菌并作藥敏試驗,檢出率為18.60%。

    表1 住院患者抗菌藥的使用品種及頻率

    3 討 論

    3.1 用藥指征

    本次調(diào)查中,無適應(yīng)證使用抗菌藥的問題比較突出。急性上呼吸道感染患者使用抗菌藥為100%,兒科上呼吸道感染大多為病毒性感染,無需使用抗菌藥,可本院急性上呼吸道感染患兒全部聯(lián)用了抗病毒藥和抗菌藥。還有部分病毒性感染疾病如皰疹性咽峽炎、幼兒急疹的患者也使用了抗菌藥。說明經(jīng)驗性用藥和預(yù)防用藥仍占據(jù)主導(dǎo)地位。病原菌送檢率為45.26%,雖高于其它醫(yī)院[2-3],但依據(jù)病原菌檢測結(jié)果使用抗菌藥的比例仍然不高,其原因主要為患兒住院時間多為3~7d,而病原菌檢測也一般需要3~7d才能出結(jié)果,這也是造成醫(yī)生容易經(jīng)驗性用藥的原因。

    3.2 抗菌藥物的使用

    本次調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)兒童不宜使用的抗菌藥品種,抗菌藥的使用率為88.42%,遠(yuǎn)高于《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中所要求的抗菌藥物使用率應(yīng)小于50%的水平。有研究表明致病菌耐藥率與抗菌藥物的使用頻度呈正相關(guān)[4],因此,合理使用抗菌藥是降低耐藥病原菌產(chǎn)生的關(guān)鍵。抗菌藥的使用品種多為第二代和第三代頭孢菌素類,以及β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑,這些都是廣譜抗菌藥,使用頻率在前三位的是頭孢唑肟、頭孢西丁、頭孢孟多。第二代和第三代頭孢菌素類抗菌譜廣,抗酶性能增強,對革蘭氏陰性菌作用增強,為廣大醫(yī)生所青睞。有資料顯示,兒科感染病原菌中革蘭陰性菌的比例逐年下降,革蘭陽性菌比例逐年上升,其原因可能與選用針對G-菌的頭孢二代、三代抗菌藥使用有關(guān)[5],與國外研究資料相符[6]。因此,建議醫(yī)生在選用抗菌藥時應(yīng)注意本院和本地區(qū)的病原菌分布及流行趨勢,合理選擇抗菌藥的品種。在12種抗菌藥中,除了阿莫西林-克拉維酸鉀為我院分級管理目錄中的非限制使用抗菌藥物以外,其它均為限制使用和特殊使用級別。特別是頭孢孟多酯,我院抗菌藥物分級管理目錄將其列為特殊使用級別,可它的使用頻率還排在第3位,抗菌藥的使用級別明顯過高。

    3.3 聯(lián)合用藥

    聯(lián)合用藥比例為10.71%,全部為二聯(lián)用藥,比其它文獻(xiàn)報道抗菌藥聯(lián)用比例要低[2,7]。聯(lián)合用藥方式為頭孢類+青霉素類和頭孢類+大環(huán)內(nèi)酯類,從理論上來說,這兩種聯(lián)合用藥方式都不合理。頭孢類和青霉素類都屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥,其作用機制相同,二者聯(lián)用雖然能擴大抗菌譜,但毒性作用也會增強。頭孢類屬繁殖期殺菌劑,大環(huán)內(nèi)酯類屬生長期抑菌劑,二者聯(lián)用會產(chǎn)生拮抗作用,降低殺菌劑的殺菌效果。雖然如此,但臨床中這兩種聯(lián)用方式仍然十分普遍,現(xiàn)在還沒有資料證明這兩種聯(lián)用方式比單獨使用的效果要好,需要進(jìn)一步的臨床研究來證明。二重感染與聯(lián)合用藥的劑量呈正相關(guān)[8],在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意嚴(yán)格遵循抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用的5項指征,合理聯(lián)合用藥。

    3.4 給藥方案

    住院期間抗菌藥的給藥途徑全部為靜脈給藥。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定,輕癥感染可接受口服給藥者,應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物;重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥,病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。因此,給藥途徑存在不合理之處。此外,本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),抗菌藥的給藥次數(shù)也存在很多不合理之處。β-內(nèi)酰胺類和克林霉素消除半衰期比較短,需要一日多次給藥,可多數(shù)病例都存在單次用藥劑量過高,而給藥頻次過低的現(xiàn)象。如克林霉素,推薦劑量為兒童每日15~25 mg/kg,分3~4次使用,可所有給予克林霉素的病例中,給藥次數(shù)都為1次/d,這會使抗菌藥的抗菌效果大大降低,應(yīng)該引起醫(yī)生們的重視。

    3.5 抗菌藥的費用

    抗菌藥費占藥費支出49.21%,還有很多患兒的抗菌藥費用占了總藥費的50%以上,說明抗菌藥費用是藥品費用支出的一大部分。因此,合理使用抗菌藥,不僅可以減輕患兒家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),也可以避免資源浪費。

    從以上結(jié)果可以看出,兒科抗菌藥的使用還需要加強管理,整體用藥水平還需要進(jìn)一步提高。自抗菌藥物專項整治活動開展以來,我院制定了一系列抗菌藥物管理制度,比如抗菌藥物分級管理目錄的制定、處方點評制度的實施等等,已經(jīng)取得了初步的成效。但抗菌藥物的合理使用是一項復(fù)雜的工作,需要多方面協(xié)調(diào)配合。醫(yī)院應(yīng)建立快速、準(zhǔn)確的病原菌及藥敏檢測的條件和管理制度,以適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)的需要。制定合理的抗菌藥使用獎懲制度并嚴(yán)格實施。定期地進(jìn)行用藥調(diào)查分析,及時和醫(yī)生溝通,糾正不合理用藥現(xiàn)象??刂颇承┬驴咕幬镒鳛槎€用藥,減少細(xì)菌多藥耐藥性的產(chǎn)生[9]。只有這樣,才能更好的促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。

    [1]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部 .抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

    [2]于曉凌,吳麗芳 .兒科住院病例抗菌藥物使用情況分析[J].兒科藥學(xué)雜志,2009,15(2):42-43.

    [3]袁進(jìn),謝碧陶,石磊 .兒科抗菌藥使用現(xiàn)狀與合理性評價[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2011,27(9):707-710.

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    [9]陳文光,蔣景華,章澤豹,等 .加強抗菌藥物合理應(yīng)用的管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(4):447-448.

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