隱翅蟲進(jìn)眼引起眼內(nèi)炎一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周敏，徐紅娟，張曉俊

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000； 2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 眼科，江蘇 南京 210000)

隱翅蟲皮炎在臨床上較常見，隱翅蟲體內(nèi)毒素為強(qiáng)酸性(pH 1～2)毒汁，蟲體在受到刺激或被拍打碾壓時(shí)，其體內(nèi)毒素排出，沾染皮膚而引起皮膚損害，發(fā)生抓撓時(shí)有更強(qiáng)的滲透力，從而引起隱翅蟲接觸性皮炎[1]。而毒素進(jìn)入眼內(nèi)則會(huì)引起眼瞼皮炎、結(jié)膜角膜損傷及合并蟲體病原菌引起眼內(nèi)炎，臨床上較為少見，且報(bào)道甚少。該病起病較急，臨床誤診率較高[2]，需要準(zhǔn)確的早期診斷和及時(shí)治療，才能更好地控制病情發(fā)展?，F(xiàn)回顧分析1例隱翅蟲進(jìn)眼后引起眼內(nèi)炎患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，53歲，因右眼進(jìn)入飛蟲后劇烈疼痛伴視力下降2 d，于2021年8月5日入院治療，入院診斷“右眼眼內(nèi)炎”。入院后追溯病史：患者3 d前去公園散步時(shí)自覺右眼進(jìn)入飛蟲，當(dāng)即覺眼癢，揉眼后無明顯不適，未予重視，回家后覺眼癢加重，頻繁揉眼，偶覺眼刺痛，伴眼紅，無眼腫脹、視物模糊等其他癥狀，仍未予重視，1 d后晨起時(shí)覺右眼紅腫伴睜眼困難，眼痛明顯，并伴有膿性分泌物，自行用藥后自覺無明顯好轉(zhuǎn)。患者既往體健，入院體格檢查：全身情況可，心肺腹未見明顯異常。眼部?？茩z查：視力右眼0.02、左眼1.0；右眼眼周皮膚紅腫糜爛，眼瞼腫脹，瞼緣充血肥厚伴糜爛(圖1)，瞼結(jié)膜偽膜增殖并覆蓋瞼結(jié)膜，球結(jié)膜明顯水腫并發(fā)白，上方結(jié)膜囊內(nèi)見隱翅蟲1只(圖2)；角膜上皮部分剝脫，基質(zhì)層水腫，前房深伴大量滲出，下方積膿2 mm；瞳孔形狀圓，對(duì)光反射靈敏，直徑3 mm；虹膜紋理欠清，玻璃體及眼底窺不清(圖3)。左眼未見明顯異常。眼壓：右眼：指測正常；左眼：14.0 mmHg。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.20×109L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×109L-1，淋巴細(xì)胞占0.16，單核細(xì)胞占0.13，超敏C反應(yīng)蛋白14.26 mg·L-1，肝腎功能及血生化其他指標(biāo)正常。輔助檢查：B超(2021- 8- 6)雙眼玻璃體未見明顯異常。眼眶CT(2021- 8- 6)示：右眼眼瞼腫脹伴少量積氣。入院后診斷：右眼眼內(nèi)炎，隱翅蟲性角膜炎、結(jié)膜炎，隱翅蟲性瞼皮炎，感染性角膜炎，結(jié)膜異物。

圖1 患者入院時(shí)眼瞼皮損表現(xiàn)

圖2 患者結(jié)膜囊內(nèi)取出隱翅蟲一只

圖3 患者入院時(shí)右眼前節(jié)照片

入院后立即用生理鹽水清洗瞼緣滲液及分泌物，翻轉(zhuǎn)結(jié)膜囊予沖洗結(jié)膜囊，預(yù)防瞼球粘連及減輕毒素對(duì)眼的進(jìn)一步損害，沖洗時(shí)見上方結(jié)膜囊內(nèi)隱翅蟲1只，予取出，見瞼結(jié)膜覆蓋一層偽膜，予撕除偽膜，暴露出充血瞼結(jié)膜；取結(jié)膜囊眼拭子作細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果示：黏質(zhì)沙雷菌及金黃色葡萄球菌陽性。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素抗炎抗感染治療；考慮隱翅蟲分泌的毒素屬酸性物質(zhì)，予3%碳酸氫鈉紗布濕敷眼部；見角膜上皮部分缺損，維生素A眼用凝膠及貝復(fù)舒修復(fù)上皮；散瞳預(yù)防虹膜粘連，局部用糖皮質(zhì)激素及敏感抗生素抗炎抗感染治療。5 d后眼部癥狀及眼內(nèi)炎癥較前好轉(zhuǎn)，停全身用激素，改為球旁注射；停用3%碳酸氫鈉紗布眼部濕敷，避免過量堿性物質(zhì)對(duì)眼部損害；繼續(xù)促進(jìn)角膜組織修復(fù)治療。11 d后眼內(nèi)炎癥基本消退，右眼視力0.06，右眼眼周皮膚基本修復(fù)；眼瞼無腫脹，瞼緣輕度充血伴糜爛，瞼結(jié)膜較前充血水腫基本消退，無滲出；球結(jié)膜輕度充血水腫；角膜上皮環(huán)狀修復(fù)，角膜上皮缺損，基質(zhì)層水腫，后彈力層皺褶，內(nèi)皮層可見色素沉著；前房深，房水輕度混濁；瞳孔藥物性散大，對(duì)光反射遲鈍，直徑5 mm；虹膜紋理清，晶體前表面色素沉著(圖4)。復(fù)查B超未見眼后段異常?；颊呔芙^行羊膜覆蓋治療角膜缺損，要求回家休養(yǎng)。2個(gè)月后復(fù)查角膜中央上皮缺損修復(fù)，角膜血管部分長入(圖5)。

圖4 患者出院時(shí)右眼前節(jié)照片

圖5 患者出院2個(gè)月后右眼前節(jié)照片

2 討 論

隱翅蟲是一種屬綱鞘翅目隱翅蟲科甲蟲，僅毒隱翅蟲有致病作用[3]。成蟲體型較小，蟲體長0.3～0.6 cm，頭黑色，胸桔黃色。常于潮濕的草地農(nóng)田、腐木及石下爬行，蟲體有晝伏夜出、喜歡夜間趨光性飛翔的特性，繁殖旺季常在夏季。常見于鄉(xiāng)村田野，城市較為少見[4]。大多數(shù)皮損常于清晨被發(fā)現(xiàn)，其不僅表現(xiàn)出一般蟲咬皮炎所具有的水腫性紅斑、水皰等皮損，還具有紅斑或水皰常呈線條狀排列，似“鞭狀”損傷，甚至所謂的接吻損傷的特點(diǎn)[5]。本病的發(fā)生常因隱翅蟲接觸眼部皮膚后患者不經(jīng)意拍打致使蟲體毒液大量直接接觸眼瞼皮膚引起眼瞼皮炎的發(fā)生，也可因沾染隱翅蟲毒液的手指揉搓眼睛而引起眼瞼皮損及角結(jié)膜炎[6- 7]。其損害程度、范圍與強(qiáng)酸性毒素及病原菌進(jìn)入眼部的量和時(shí)間長短、接觸面積及治療措施有關(guān)[8]。本例患者蟲體直接進(jìn)入眼內(nèi)且停留時(shí)間較長，由于患者處理不夠及時(shí)恰當(dāng)，加之頻繁揉眼導(dǎo)致蟲體內(nèi)毒素釋放與蟲體攜帶病原菌重疊感染，致使局部眼瞼皮膚損傷、角膜結(jié)膜受損、感染出現(xiàn)眼內(nèi)炎表現(xiàn)，以往報(bào)道中還未找到相似病例。

本病屬眼科急癥，相關(guān)隱翅蟲造成眼部損傷的報(bào)道較少，在未提供明確隱翅蟲接觸史時(shí)，眼科醫(yī)生缺少相應(yīng)臨床經(jīng)驗(yàn)以及皮膚病學(xué)相關(guān)知識(shí)，臨床上較易誤診而延誤病情[2]。根據(jù)病史中昆蟲接觸史、發(fā)病緩急、眼部表現(xiàn)、結(jié)膜角膜損傷以及有無特征性皮損，可以與眼瞼帶狀皰疹性皮炎、眼瞼濕疹、眶蜂窩織炎、電光性眼炎、病毒性角結(jié)膜炎以及其他類型的角膜結(jié)膜炎相鑒別[9- 10]。本病有特定的季節(jié)性、典型皮損特點(diǎn)，且角膜結(jié)膜損害者一般同時(shí)存在眼瞼皮膚的損害，故易鑒別。

臨床上隱翅蟲皮炎在皮膚科較為常見，合并眼部損傷并不多見，少數(shù)合并結(jié)膜損害，更少數(shù)合并角膜損害，而合并眼內(nèi)炎更是幾乎未有報(bào)道[11]。分析總結(jié)診斷要點(diǎn)：(1) 有明確隱翅蟲性損傷史(但較少患者能夠準(zhǔn)確提供接觸史)，好發(fā)于夏季，一般單眼發(fā)??；(2) 突 發(fā)劇烈、難以忍受的眼部刺痛，可伴有結(jié)膜充血、畏光流淚、眼瞼痙攣，重癥患者可出現(xiàn)視力下降、角膜點(diǎn)狀損傷或片狀上皮剝脫等相關(guān)癥狀及體征[10- 12]；(3) 眼周多可呈現(xiàn)隱翅蟲特征性皮損，是重要診斷依據(jù)，表現(xiàn)為上下眼瞼部皮膚呈條索狀或連成斑片狀紅斑，其上可見密集的水皰或膿皰，表面水腫伴糜爛[5]。

本例患者病情較重，有明確飛蟲進(jìn)眼病史、典型的眼瞼病損特征，并在?？茩z查時(shí)結(jié)膜囊內(nèi)找到蟲體，可迅速明確病情，判斷病情進(jìn)展并采取相應(yīng)治療。由于隱翅蟲在眼內(nèi)停留時(shí)間較長，且蟲體本身攜帶病原菌，加之患者頻繁揉搓眼睛，使隱翅蟲體內(nèi)強(qiáng)酸性有毒物質(zhì)釋放及所帶病原菌重疊感染侵害眼球及眼瞼皮膚，造成嚴(yán)重角結(jié)膜損害。毒性反應(yīng)和細(xì)菌感染引起前房炎癥反應(yīng)并伴有眼瞼糜爛樣損傷，治療更復(fù)雜，且鮮有報(bào)道。眼瞼皮膚損傷常是自限性的，當(dāng)痂皮脫落后會(huì)有數(shù)周色素沉著，一般不會(huì)留下瘢痕[4]。弱堿性濕敷輔料或局部類固醇都可以有效中和毒素，加用抗生素可防止繼發(fā)性感染[13]。對(duì)隱翅蟲造成的角結(jié)膜炎報(bào)道較少，治療方法不一，臨床上目前尚無明確的規(guī)范治療方案[2,7,10]。治療上首先用大量生理鹽水沖洗眼瞼及結(jié)膜囊減輕毒素殘留及對(duì)眼表的接觸損害[9]，角結(jié)膜損傷按酸性化學(xué)燒傷處理，用維生素A、貝復(fù)舒、小牛血等促進(jìn)角膜上皮修復(fù)愈合，合并感染時(shí)要及時(shí)應(yīng)用敏感抗生素，盡早聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥，減輕毒素可能引起的繼發(fā)性損傷，同時(shí)全身使用糖皮質(zhì)激素及抗生素以抑制炎癥、抗感染。若出現(xiàn)角膜上皮缺損延遲愈合，必要時(shí)行羊膜覆蓋術(shù)治療[12]。Prasher等[14]報(bào)道過因隱翅蟲損害角膜引起的上皮缺損，可以應(yīng)用局部潤滑劑滴眼液結(jié)合繃帶隱形眼鏡治療且效果良好。Huang等[15]對(duì)延遲愈合的上皮缺損應(yīng)用自體血清和軟性隱形眼鏡促進(jìn)再上皮化同樣取得良好效果。

對(duì)隱翅蟲引起一系列眼部損害的防治，應(yīng)注意眼部周圍衛(wèi)生，有飛蟲進(jìn)眼時(shí)，不要用力揉搓眼睛，可用生理鹽水沖洗眼睛，不適感嚴(yán)重時(shí)及時(shí)就醫(yī)；有飛蟲接觸皮膚時(shí)，輕輕吹走或撥開，接觸部位注意清潔，可以減少此類疾病發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)隱翅蟲特性、典型皮損以及隱翅蟲對(duì)角結(jié)膜損傷伴感染臨床特點(diǎn)的了解，可以更好地做到首診鑒別和正確處理，減少臨床誤診，避免延誤病情。